第十章感染性心內(nèi)膜炎課件

第十章感染性心內(nèi)膜炎Infectiveendocarditis概念微生物感染心內(nèi)膜面，伴贅生物形成贅生物：血小板+纖維素+大量微生物+少量炎癥細(xì)胞受累部位：瓣膜最常見；其它：室缺、腱索、心壁內(nèi)膜分類急性、亞急性心內(nèi)膜炎自體瓣膜、人工瓣膜、靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎第一節(jié)自體瓣膜性心內(nèi)膜炎病因鏈球菌:65%葡萄球菌：25%急性：主要由金黃色葡萄球菌引起亞急性：草綠色鏈球菌最常見其它病原菌：肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌、流感桿菌、表皮葡萄球菌、真菌、立克次體、衣原體等發(fā)病機(jī)制----亞急性血流動(dòng)力學(xué)因素：心臟瓣膜病、先天性心臟病、非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生；贅生物多位于低壓面非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎：結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物暫時(shí)性菌血癥細(xì)菌感染無菌性贅生物：數(shù)量+粘附性發(fā)病機(jī)制----急性機(jī)制不清主要累及正常心瓣膜病原菌來自于機(jī)體活動(dòng)性感染灶數(shù)量大、毒力強(qiáng)、侵襲性強(qiáng)、粘附力強(qiáng)主動(dòng)脈瓣常受累病理心內(nèi)感染：贅生物；局部擴(kuò)散：膿腫、組織破壞細(xì)菌栓塞：器官梗死、膿腫、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤血源性播散：轉(zhuǎn)移性膿腫免疫系統(tǒng)激活：脾大、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎臨床表現(xiàn)----癥狀發(fā)熱全身不適、乏力食欲不振、體重減輕急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，可突發(fā)心力衰竭臨床表現(xiàn)----體征心臟雜音：雜音強(qiáng)度或性質(zhì)變化，新出現(xiàn)雜音周圍體征：瘀點(diǎn)、甲下線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)、Janeway損害脾大貧血：感染抑制骨髓并發(fā)癥心臟：心衰、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎動(dòng)脈栓塞：腦、心、脾、腎、腸系膜、四肢細(xì)菌性動(dòng)脈瘤轉(zhuǎn)移性膿腫：肝、脾、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：腦栓塞、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎腎臟：腎動(dòng)脈栓塞、腎小球腎炎、腎膿腫輔助檢查尿常規(guī)：血尿、蛋白尿血常規(guī)：貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類增高核左移、血沉增高免疫學(xué)：高丙種球蛋白血癥、循環(huán)免疫復(fù)合物陽性、RF陽性、血清補(bǔ)體降低血培養(yǎng)：最重要。1h*3X線：各種并發(fā)癥改變輔助檢查ECG：急性心肌梗死、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯UCG：50-75%可查見贅生物；未發(fā)現(xiàn)贅生物不能排除IE；感染治愈，贅生物可存在；瓣膜損害等診斷陽性血培養(yǎng)有重要診斷價(jià)值發(fā)熱+心臟雜音+血培養(yǎng)陽性+/-贅生物鑒別診斷急性風(fēng)濕熱SLE左房粘液瘤結(jié)核病治療一、抗微生物藥物治療原則：早期、充分（大劑量+長療程）、靜脈、廣譜、敏感一、抗微生物藥物治療經(jīng)驗(yàn)治療急性：新青III2.0ivq4h+氨芐西林2.0ivq4h亞急性：青霉素為主或加慶大霉素一、抗微生物藥物治療已知致病微生物1對青霉素敏感：PG400萬u,iv,q6h;或頭孢三嗪2.0/日；或萬古霉素15mg/kg.d,分兩次；所有病例均至少4周。2對青霉素敏感性不確定者：PG400萬u,iv,q4h*4w以上+慶大霉素160-240mg/日*2w3對青霉素耐藥：PG1800-3000萬iv.gtt;或氨芐西林2.0q4h+慶大160-240mg/日*4-6w；或萬古1.0,ivgttq12h一、抗微生物藥物治療已知致病微生物4金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘呋西林2.0q4h*4-6w5真菌：兩性霉素B1mg/d*1每日遞增3-5mg直至25-30mg/d二、外科治療瓣膜置換病灶清除預(yù)防對有易患因素者，下列操作應(yīng)預(yù)防用藥：1口腔、上呼吸道手術(shù)或操作2泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作第二節(jié)人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎60天以內(nèi)早期；60天以后晚期早期主要為葡萄球菌，其次為革蘭氏陰性桿菌和真菌；晚期以鏈球菌最常見病理：贅生物、瓣周漏、瓣周及心肌膿腫預(yù)后不良，病死率：早期40-80%,晚期20-40%