(12.7.3.11)-文獻檢索與項目申報概述

臨床信息系統(tǒng)概述1全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求(

GMER)中的相關(guān)要求：從不同數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)源中檢索、搜集、組織和分析有關(guān)衛(wèi)生和生物醫(yī)學(xué)信息。從臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中檢索特定病人的信息。

運用信息和通訊技術(shù)幫助診斷、治療和預(yù)防，以及對健康狀況的調(diào)查和監(jiān)控。懂得信息技術(shù)的運用及其局限性。保存醫(yī)療工作的記錄，以便進行分析和改進。

懂得從不同信息源獲得的信息在確定疾病的病因、治療和預(yù)防中進行科學(xué)思維的重要性和局限性。

應(yīng)用個人判斷來分析和評論問題．主動尋求信息而不是等待別人提供信息。

根據(jù)從不同來源獲得的相關(guān)信息，運用科學(xué)思維去識別、闡明和解決病人的問題?！粜畔⒒翎t(yī)院信息系統(tǒng)概述（定義、發(fā)展階段、組成、作用、基本功能）◆臨床信息系統(tǒng)信息化定義培養(yǎng)、發(fā)展以計算機為主的智能化工具為代表的新生產(chǎn)力，并使之造福于社會的歷史過程。智能工具一般必須具備信息獲取、信息傳遞、信息處理、信息再生和信息利用的功能

內(nèi)涵信息網(wǎng)絡(luò)體系信息產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)社會支持環(huán)境效用積累過程我國醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展階段我國醫(yī)院信息化建設(shè)伴隨計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)歷了20個年頭，三個階段：單機單用戶PC機多機、多部門獨立系統(tǒng)的應(yīng)用

PC機+FOXBASE+局域網(wǎng)+部門級信息系統(tǒng)局域網(wǎng)絡(luò)化全院級應(yīng)用

C/S、B/S結(jié)構(gòu)的一體化醫(yī)院信息系統(tǒng)◆信息化◆醫(yī)院信息系統(tǒng)概述（定義、發(fā)展階段、組成、作用、基本功能）◆臨床信息系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)——定義醫(yī)院信息系統(tǒng)(HospitalInformationSystem，HIS）：利用電子計算機和通訊設(shè)備，為醫(yī)院所屬各部門提供病人診療信息(PatientCareInformation)和行政管理信息(AdministrationInformation)的收集(Collect)、存儲(Store)、處理(Process)、提取(Retrieve)和數(shù)據(jù)交換(Communicate)的能力，并滿足所有授權(quán)用戶(Authorized)的功能需求?！狹orris.Collen，1988

醫(yī)院信息系統(tǒng)——定義醫(yī)院信息系統(tǒng)是指利用計算機軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)等現(xiàn)代化手段，對醫(yī)院及其所屬各部門對人流、物流、財流進行綜合管理，對在醫(yī)療活動各階段中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進行采集、存貯、處理、提取、傳輸、匯總、加工生成各種信息，從而為醫(yī)院的整體運行提供全面的、自動化的管理及各種服務(wù)的信息系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)是現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)中不可缺少的基礎(chǔ)設(shè)施與支撐環(huán)境

?！l(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》

，2002

信息的收集與存儲收集、存儲對象：※患者信息：個人基本信息、醫(yī)保信息、ID※檢查信息：望觸扣聽／望聞問切，化學(xué)檢查、圖象檢查、聲像檢查等※診療信息：診斷信息-臨床、化驗、圖象、病理診斷治療信息-醫(yī)囑、治療方案、手段、處方及護理※藥品、價格等信息存儲方式：中央/分散存儲媒介：磁帶、硬盤，集成卡/光卡（個人所持）收集存儲例1

電子病歷

（ElectronicMedicalRecord，EMR）

病歷是患者疾病診斷治療信息的載體，是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等。

電子病歷是紙質(zhì)病歷的電子化產(chǎn)物。紙質(zhì)病歷與電子病歷的比較

紙質(zhì)病歷電子病歷分散的，以醫(yī)生個人為

＊病歷信息資源采集和存中心的信息記錄

儲規(guī)范化

＊空間連續(xù)性：跨越地區(qū)和機構(gòu)信息共享

＊時間連續(xù)性：患者信息歷史積累和利用信息和數(shù)據(jù)的利用困難＊病歷信息查找和統(tǒng)計分析被動性使用的優(yōu)勢

＊病歷信息在臨床決策支持的

作用收集存儲例2PACS系統(tǒng)

（PictureArchivingCommunicationSystem）

是隨著數(shù)字成像技術(shù)、計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進步而迅速發(fā)展起來的，旨在全面解決醫(yī)學(xué)圖像的獲取、顯示、存儲、傳送和管理的綜合系統(tǒng)；是醫(yī)院邁向數(shù)字化信息時代的重要標識之一。信息處理※統(tǒng)計處理（日報、周報、月報）※計算處理※表格化、曲線化等再顯示※決策支持（診療、管理）信息提取與交換※患者個人信息的提取※同類患者信息的提?。ㄐ詣e、年齡、疾病）※科室之間的信息/數(shù)據(jù)交換※院際間的信息/數(shù)據(jù)交換信息標準化的必要性醫(yī)學(xué)信息標準化是網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展的必然要求，應(yīng)用范圍越廣，標準化要求越高。通過信息標準化可以更好地實現(xiàn)信息、數(shù)據(jù)的交流和資源的共享。

標準化

數(shù)據(jù)、信息知識PCLANWAN目前常用標準疾病分類標準：ICD（InternationalClassificationofDisease）醫(yī)學(xué)術(shù)語分類、編碼標準：SNOMED-CT（SystematizedNomenclatureofMedicine-ClinicalTerms）醫(yī)學(xué)數(shù)字圖象和通信標準：DICOM（DigitalImagingandCommunicationsinMedicine）醫(yī)學(xué)信息交換規(guī)范：HL7（HealthLevelSevenStandard）醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展階段管理信息系統(tǒng)臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)DHMISIHMISDCISICISGMISTelemedicine區(qū)域醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)19HIS國外HIS的發(fā)展與現(xiàn)狀

起源于美國。20世紀50年代中期，開始將計算機應(yīng)用于醫(yī)院財務(wù)會計管理，并進一步實現(xiàn)了部分事務(wù)處理，逐步形成醫(yī)院信息系統(tǒng)。

1.探索階段（20世紀60年代初-70年代初）

病人護理系統(tǒng)。1965年國會修改社保制度，要求醫(yī)院向政府提供病人詳細信息。1972年調(diào)查全美還沒有一個完整的、成功的信息系統(tǒng)。

2.發(fā)展階段（20世紀70年代中-80年代中）

1975年SNOMED公布，77年ICD-9，ICD-9-CM發(fā)布，制定了診斷相關(guān)分組編碼（DRG）,1985年發(fā)布DICOM標準(醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)和檢查設(shè)備接口標準)。信息系統(tǒng)向小型機和微機兩個方向發(fā)展。如：美退伍軍人管理局DHCP。此時，基本覆蓋醫(yī)院各方面，但系統(tǒng)標準化程度不高。20HIS

3.成熟階段（20世紀80年代末-90年代中）

1987年HL7首次公布。(HL7,healthlevelseven,健康、標準、第七層—指國際標準組織ISO所定的開放式系統(tǒng)互聯(lián)參考模型OSI的最高一級。)1992年ICD-10發(fā)布。硬件設(shè)備技術(shù)提高（高速、高檔、海量、高清晰）。開發(fā)重點是與診療有關(guān)系統(tǒng)，醫(yī)囑、實驗室、醫(yī)學(xué)影像、病人監(jiān)護、合理用藥等系統(tǒng)。

4.提高階段（20世紀90年代末至今）

重點開發(fā)電子病歷、計算機輔助決策、統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)語言系統(tǒng)（UMLS）、專業(yè)范圍臨床信息共享等方面。正經(jīng)歷著小型化、智能化和集成化改造過程，并由信息系統(tǒng)管理功能經(jīng)信息網(wǎng)絡(luò)和交換系統(tǒng)向信息服務(wù)方向發(fā)展。至2004年，約20%的醫(yī)院已完成了電子病歷系統(tǒng)(EMR)改造，醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(PACS)、實驗室信息系統(tǒng)(LIS)、臨床路徑(CP)等新技術(shù)的大量應(yīng)用已成為現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高的重要保障。21HIS日本HIS興起于20世紀70年代初期。日本HIS的開發(fā)和運行主要基于大型計算機，如：IBM3090、富士通M1600/8，編程語言主要COBOL。1.管理體系階段（20世紀70年代初-80年代中）即事務(wù)管理人員和檢查技師使用計算機階段2.整體HIS階段（20世紀80年代末-90年代中）診療過程進入計算機管理3.電子病歷階段（20世紀90年代末至今）把電子病歷的研究、推廣和應(yīng)用作為一項國策，組織了強大的管理團隊，在經(jīng)費上重點保證，在標準化、安全機制、保密制度、法律上等方面做了大量工作?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用。22HIS

歐洲各國HIS發(fā)展稍晚，大多興起于20世紀70年代末期，但發(fā)展十分迅猛，區(qū)域突出。如：

1995年，丹麥政府支持的紅色系統(tǒng)，管理76所醫(yī)院和診所。

法國第八醫(yī)療保健中心實現(xiàn)了能管理三所大醫(yī)院和三所醫(yī)藥學(xué)院的一體化醫(yī)院信息系統(tǒng)。

目前，歐盟的SHINE工程（歐盟醫(yī)療保健信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)戰(zhàn)略工程）已啟動，英、法、意、德等國公司都參與了此項工程，目的是共享各醫(yī)院信息。

1、萌芽階段（20世紀70年代末-80年代初）1976年上海腫瘤醫(yī)院利用計算機進行放療劑量的計算，2年后建立病史管理系統(tǒng)。2、起步階段（20世紀80年代中期）1986年7月衛(wèi)生部向10個單位下達研制病案、統(tǒng)計、人事、器械、藥品、財務(wù)6個醫(yī)院管理軟件任務(wù)書。10月成立衛(wèi)生部計算機應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)計算機應(yīng)用工作。3、局部發(fā)展階段（20世紀80年代末-90年代初）1988年醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)計劃列入“八五”攻關(guān)課題。4、全面發(fā)展階段（20世紀90年代中后期）1995年眾邦公司推出DOS平臺的HIS。我國HIS的發(fā)展與現(xiàn)狀

5、目前醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)情況（21世紀至今）

（1）發(fā)展的大環(huán)境已經(jīng)形成（2）大型醫(yī)院投巨資開發(fā)（3）醫(yī)院信息化人才隊伍逐步形成（4）醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用基本取得成功（5）標準化工作得到重視

醫(yī)院信息系統(tǒng)的組成醫(yī)院信息系統(tǒng)PACSRIS/LISCAD/CAT臨床信息系統(tǒng)（CIS）EPROE管理信息系統(tǒng)（MIS）辦公自動化CRMHRDSSBillingHRPE-mailA/VNetworkE-LibWeb醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的國際趨勢實現(xiàn)全面集成化的數(shù)字化醫(yī)院不存在信息孤島臨床業(yè)務(wù)和管理工作流覆蓋全院各個環(huán)節(jié)完善外部接口，如保險、其它醫(yī)療機構(gòu)、政府部門、家庭醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件的發(fā)展建立開放、穩(wěn)定的集臨床和醫(yī)院管理為一體的數(shù)字化平臺，核心技術(shù)為HL7、DICOM、CCOW應(yīng)用軟件逐步小型化、個性化，更專業(yè)地處理業(yè)務(wù)；如心電圖智能診斷工作站將取代一般的ObservationReporting工作站醫(yī)療保健信息系統(tǒng)保險公司、銀行、政府、其他醫(yī)院病人社區(qū)、家庭供應(yīng)商實現(xiàn)醫(yī)院信息化帶來的好處

就醫(yī)流程最優(yōu)化醫(yī)療差錯最少化工作強度最輕化病歷實現(xiàn)電子化決策實現(xiàn)科學(xué)化辦公實現(xiàn)自動化醫(yī)院信息系統(tǒng)給患者帶來的變化環(huán)境更舒適、流程人性化消費更明白、更有知情權(quán)信息更全面、診療更準確服務(wù)多元化、方式更貼近醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)生帶來的變化醫(yī)療辦公的無紙化、無膠片化信息快速傳遞，診斷更及時完整的電子病歷幫助醫(yī)生了解病史，進行比較分析和輔助診斷多種臨床診斷工具的應(yīng)用，提高診斷水平用藥知識庫，幫助醫(yī)生合理用藥，自動識別配伍禁忌移動辦公拉近醫(yī)生與病人的距離有效減少醫(yī)療差錯、降低醫(yī)療事故醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)院帶來的變化打破時空限制，在任何時間任何地點實時了解醫(yī)院的醫(yī)療與經(jīng)營狀況精細化管理能有效控制成本、堵塞漏洞、合理配置資源職能部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能進行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療過程的監(jiān)控數(shù)據(jù)倉庫與數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供支撐在一個普通的醫(yī)院里，每給藥5次就有一個錯誤發(fā)生。對病人構(gòu)成潛在傷害的占7%，就是說，一個300張床的醫(yī)院，每天就有40次錯誤發(fā)生,其中有超過70%是可以避免的。錯誤的三大來源：來自醫(yī)生的占56%，來自護士的占34%，來自藥劑師的占10%。錯誤發(fā)生的主要是對藥品的信息掌握不充分，和對病人的信息掌握不充分。例醫(yī)療錯誤中給藥錯誤的嚴重性

＠醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE，ComputerizedPhysicianOrderEntry）不僅僅是使醫(yī)生通過計算機錄入醫(yī)囑，還包括用藥控制、聯(lián)機警告和提示功能，可主動檢驗醫(yī)生用藥的合理性，有效地減少醫(yī)生用藥醫(yī)囑的錯誤；＠藥品知識庫擁有比任何臨床醫(yī)生和藥劑師都豐富、細致的藥品知識，包括合理劑量、藥物不良反應(yīng)、毒副作用、合理使用抗生素、相互作用、過敏控制等等。醫(yī)院信息系統(tǒng)對給藥錯誤的預(yù)防

我國醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展快，主要集中在MIS系統(tǒng)開發(fā)和應(yīng)用上，但信息化程度比較低，CIS、PACS等處于探索階段；我國醫(yī)院信息化系統(tǒng)軟件開發(fā)形成了一定產(chǎn)業(yè)規(guī)模，但產(chǎn)業(yè)規(guī)模仍然比較小；與國外相比，在技術(shù)水平和應(yīng)用面還有相當差距。我國醫(yī)院信息化建設(shè)總體評價相關(guān)文獻報道：全國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域醫(yī)療軟件生產(chǎn)供應(yīng)商約有500家。其中：醫(yī)院信息系統(tǒng)生產(chǎn)供應(yīng)商300家，大型生產(chǎn)供應(yīng)商占15％；中型占60％，小型占25％。醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)供應(yīng)商情況醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范

制定說明第一章 總則第二章 數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)庫、數(shù)據(jù)字典標準化臨床診療部分第三章 門診醫(yī)生工作站功能規(guī)范第四章 住院醫(yī)生工作站功能規(guī)范第五章 護士工作站功能規(guī)范第六章 臨床檢驗（LIS）功能規(guī)范第七章 醫(yī)學(xué)影像（PACS）功能規(guī)范第八章 手術(shù)麻醉功能規(guī)范藥品管理部分第九章藥品管理分系統(tǒng)功能規(guī)范費用管理部分第十章門急診掛號功能規(guī)范第十一章門急診劃價收費功能規(guī)范第十二章住院病人入出轉(zhuǎn)功能規(guī)范第十三章住院收費功能規(guī)范第十四章物資管理功能規(guī)范第十五章設(shè)備管理功能規(guī)范第十六章財務(wù)會計核算功能規(guī)范綜合管理與統(tǒng)計分析部分第十七章病案管理功能規(guī)范第十八章醫(yī)療統(tǒng)計功能規(guī)范第十九章院長查詢與分析功能規(guī)范第二十章病人咨詢服務(wù)功能規(guī)范外部接口部分第二十一章醫(yī)療保險接口功能規(guī)范第二十二章社區(qū)醫(yī)療接口功能規(guī)范第二十三章遠程醫(yī)療接口功能規(guī)范第二十四章上級衛(wèi)生行政管理部門接口功能規(guī)范◆信息化◆醫(yī)院信息系統(tǒng)概述（定義、發(fā)展階段、組成、作用、基本功能）◆臨床信息系統(tǒng)臨床信息系統(tǒng)臨床信息系統(tǒng)（ClinicalInformationSystem，CIS）：支持醫(yī)院醫(yī)護人員的臨床活動，隨著病人在醫(yī)院中每一步診療活動的進行產(chǎn)生并處理與病人診療有關(guān)的各種診療數(shù)據(jù)與信息，豐富和積累臨床醫(yī)學(xué)知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，提高醫(yī)護人員的工作效率，為病人提供更多、更快、更好的服務(wù)。國外CIS的基本構(gòu)成

病人管理ADT&PatientAdministration醫(yī)囑輸入PhysicianOrderEntry電子病歷系統(tǒng)Computer-basedPatientRecord藥物物資系統(tǒng)Pharmacy/supplymanagement資源與預(yù)約

Resource&Scheduling放射信息系統(tǒng)RIS實驗室信息系統(tǒng)LIS賬單結(jié)算系統(tǒng)BillingSystem危重監(jiān)護系統(tǒng)Critical/IntensiveCareUnit圖像存檔與通訊管理系統(tǒng)PACS病人轉(zhuǎn)診PatientReferral醫(yī)生門診工作站醫(yī)生工作站面向問題的病人記錄：信息存儲采用國際上最先進的POMR結(jié)構(gòu)符合國際標準的信息編碼樹形結(jié)構(gòu)更適用于對醫(yī)學(xué)信息的描繪面向問題的病人記錄：信息存儲問題列表，電子病歷的基本要求，其編碼采用ICD9CM/NANDA,中醫(yī)診斷標準正在進行。符合臨床醫(yī)生思維，幫助醫(yī)生全面準確考慮問題的方法CPR交換：遵循HL7采用HL7Version