中醫(yī)藥治療乙型肝炎的優(yōu)勢及存在的問題

中醫(yī)藥治療乙型肝炎的優(yōu)勢及存在的問題

中醫(yī)藥治療肝功能定位與作用肝炎（hbv）是世界上的一種嚴(yán)重疾病。世界上大約有3.5億人受刺穿郡縣，經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)的感染率相對較高。例如，亞洲和非洲的hbsag流率為8%15%。我們國家也是乙肝猖獗的地區(qū)之一,1992~1994年血清流行病病學(xué)調(diào)查顯示HBsAg攜帶率為9.75%,共約1.2億人,乙型肝炎患者約3000萬人。乙型肝炎的最終結(jié)局是發(fā)展為肝硬化、肝衰竭和肝癌,5年內(nèi)慢性乙型肝炎發(fā)展為肝硬化的發(fā)生率為12%~25%,肝硬化發(fā)展為肝衰竭的幾率為20%~23%,發(fā)展為肝癌者為6%~15%,乙型肝炎已成為威脅人類健康的重要疾病之一。西醫(yī)治療乙肝的措施主要為抗病毒、免疫調(diào)節(jié)?？共《舅幬镏饕獮楦蓴_素和核苷類藥物,但面臨著耐藥毒株的變異、病情反復(fù)、復(fù)發(fā)率高、難以徹底根治、價格昂貴、長期用藥而致毒副作用累積等困境;免疫調(diào)節(jié)劑多為非特異性調(diào)節(jié)劑,主要為胸腺肽、胸腺素α1、左旋咪唑涂布劑、抗乙肝免疫核糖核酸等,但療效并不如意?？偟恼f來,西醫(yī)治療乙型肝炎較以往單純保肝、抗纖維化而言,取得了較大進(jìn)步,但仍不能從根本上解決肆虐全球的局面。在西醫(yī)治療乙型肝炎面臨困境的時候,人們將目光轉(zhuǎn)移到中醫(yī)藥領(lǐng)域,期望中醫(yī)藥能在此領(lǐng)域發(fā)揮其應(yīng)有的作用。數(shù)十年來通過中醫(yī)藥界諸多學(xué)者的積極探索和實踐,中醫(yī)藥治療乙型肝炎取得了長足的發(fā)展,并積累了豐富的臨床經(jīng)驗,中醫(yī)藥具有多層次、多靶點、多環(huán)節(jié)、毒副作用少、價格低廉、個性化治療等方面的優(yōu)點而得到醫(yī)患雙方的認(rèn)同,尤其在調(diào)節(jié)免疫、改善癥狀、調(diào)節(jié)肝功能、防治肝纖維化等方面顯示其巨大優(yōu)勢。但是,隨著中醫(yī)藥治療乙肝臨床和科研的發(fā)展,一些潛在的問題漸漸凸顯,而這些問題又是中醫(yī)藥學(xué)界治療本病必須面對和認(rèn)真思考的問題。1氣力虧虛為菌株,存在“伏邪”的可能醫(yī)藥的療效首先來自對疾病發(fā)病原因和發(fā)病機制的正確認(rèn)識。根據(jù)乙型肝炎的臨床表現(xiàn),諸多學(xué)者將其歸屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“黃疸”、“郁證”、“積聚”、“鼓脹”、“肝著”、“肝脹”等病證中,對于乙型肝炎的中醫(yī)發(fā)病機制,許多學(xué)者根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗提出不同的看法,歸納起來為:(1)正氣虧虛。中醫(yī)學(xué)歷來重視正氣虧虛在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用,《素問遺篇·刺法論》中說:“正氣存內(nèi),邪不可干”。《素問·評熱病論》說:“邪之所湊,其氣必虛”。《靈樞·素問》中也說:“故邪之所在,皆為不足”,都是強調(diào)正氣不足是外邪入侵、內(nèi)邪不去的內(nèi)在因素。關(guān)于正氣虧虛為乙型肝炎發(fā)病的根本原因的觀點,中醫(yī)學(xué)界對此沒有異議,從西醫(yī)的角度分析,感染乙型肝炎病毒后,病情的輕重、轉(zhuǎn)歸與機體免疫功能狀態(tài)有關(guān),事實上有相當(dāng)部分人群感染乙肝病毒后病毒會被消除。我國人群中乙肝病毒的感染率平均為60%多一點,感染后絕大多數(shù)通過正常的免疫反應(yīng)清除病毒而痊愈,只有10%~20%感染者轉(zhuǎn)成慢性或發(fā)展成肝硬化。而且,乙型肝炎患者機體存在免疫識別、免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)過程的缺陷和障礙,提示乙型肝炎患者的免疫功能失常,此就驗證了中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乙型肝炎患者正氣不足是發(fā)病根本原因的看法。(2)外邪入侵。中醫(yī)學(xué)界對于乙型肝炎為外邪侵襲也沒有異議,但由于中醫(yī)典籍中無乙型肝炎的病名記載,因此界定此外邪的性質(zhì)存在嚴(yán)重分歧。具有代表性的觀點有濕熱疫毒學(xué)說、“雜氣”致病說、“伏邪”致病說。事實上這三種對乙型肝炎外邪病因的認(rèn)定都存在一定的局限性。中醫(yī)認(rèn)為“黃家所得,從濕得之”、“溽暑濕熱相薄,民病黃癉”,誠然,乙型肝炎可表現(xiàn)為黃疸癥狀,但很多患者并無此癥;而且疫毒致病有“病氣轉(zhuǎn)相染易,乃至滅門”,這些特點顯然與乙肝表現(xiàn)有異;盡管乙肝有“伏而后發(fā)”的特點,但不能僅以此表現(xiàn)而定論乙肝為“伏邪”,再者“伏邪”只說明此邪氣有“伏”的特點,究竟“伏邪”為何“邪”,尚需進(jìn)一步研究。至于“雜氣”,吳又可在其《瘟疫論》中說為“天地間別有一種異氣”,并排除其為“六淫”之邪氣,強調(diào)“至于一切雜證,無因而生者,并皆雜氣所成”,且具有“因其毒甚,傳變迅速”的特點,但對于“雜氣”究竟為何并沒有給出確切的定義。2中醫(yī)對于病的診斷:“病證結(jié)合”的認(rèn)識有的放矢的治療來自于明確的診斷。眾所周知,中醫(yī)學(xué)病名大多是的疾病某個癥狀,如“心悸”、“眩暈”、“頭痛”等,且中醫(yī)學(xué)病名往往涵蓋西醫(yī)多種疾病,如中醫(yī)學(xué)“黃疸”,可以包括西醫(yī)中所有以“身黃、目黃、小便黃”為主訴的諸多疾病,如急性病毒性肝炎、中毒型肝炎、肝硬化、肝癌等疾患,由于中醫(yī)學(xué)診斷疾病是通過望、聞、問、切,即主要從疾病的外在體現(xiàn)和宏觀認(rèn)識疾病,而乙型肝炎的診斷主要通過實驗室而確診,因而僅從中醫(yī)學(xué)“四診”檢查很難給出乙型肝炎的準(zhǔn)確診斷。因此,中醫(yī)學(xué)對乙型肝炎的診斷必須借助西醫(yī)的相關(guān)檢查,走“病證結(jié)合”的道路。關(guān)于“病證結(jié)合”的概念有兩種看法,即中醫(yī)的“病”和中醫(yī)“證”的結(jié)合,另一種為西醫(yī)的“病”和中醫(yī)“證”的結(jié)合,然而中西醫(yī)的“病”的概念內(nèi)涵迥異。西醫(yī)的“病”是基于“還原論”的觀點認(rèn)識疾病,認(rèn)為疾病是機體在一定條件下,由致病因素與機體相互作用而產(chǎn)生的損傷與抗損傷斗爭的有規(guī)律過程,機體出現(xiàn)一系列的病理變化,如表現(xiàn)為解剖、物理、化學(xué)、代謝、內(nèi)分泌、免疫、基因、蛋白質(zhì)等的病理改變,臨床出現(xiàn)許多不同的癥狀與體征,以及機體與外界環(huán)境間的協(xié)調(diào)發(fā)生障礙等。因而,西醫(yī)診斷疾病更直觀、更精細(xì)、更容易被理解,因而更容易被接受。中醫(yī)認(rèn)為“病”是機體在一定致病因素下,所發(fā)生陰陽失衡病理變化的總過程,是對疾病全過程的特點和規(guī)律的概括,中醫(yī)學(xué)“病”的診斷有助于從貫穿疾病始終的根本矛盾上認(rèn)識疾病,重視疾病的基本矛盾,因而中醫(yī)認(rèn)識疾病往往是宏觀的、整體的、模糊的。再者,西醫(yī)在吸納科學(xué)技術(shù)力度方面明顯走在中醫(yī)學(xué)前列,從普通X線、B超、CT到MRI,從普通的血、尿常規(guī)到PCR,從簡單的視、觸、叩、聽到各種內(nèi)鏡的診察,無不顯露西醫(yī)無可爭辯的魅力;而相比之下的中醫(yī)學(xué)望、聞、問、切“四診”診病手段,與現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展結(jié)合的甚少,盡管部分學(xué)者試圖將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)“四診”的研究,但體現(xiàn)“有機”結(jié)合的少,且仍未見中醫(yī)現(xiàn)代“四診”方法應(yīng)用于臨床?？茖W(xué)技術(shù)不分國界,中、西醫(yī)更是如此,中醫(yī)要大膽吸納西醫(yī)的優(yōu)勢為中醫(yī)所用,西醫(yī)也應(yīng)學(xué)習(xí)中醫(yī)獨特的療效,相互取長補短、共同發(fā)展。因此,所謂的“病證結(jié)合”,應(yīng)該是從西醫(yī)角度診察“病”、從中醫(yī)層面辨“證”,此模式可能更有利疾病的診斷和治療,也更有利于發(fā)揮中西醫(yī)的優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)對于乙型肝炎的診斷似乎也應(yīng)采取這種思維模式。同時,中醫(yī)診斷乙型肝炎面臨著“無證可辨”的問題。由于中醫(yī)學(xué)“四診”只能對有外在表現(xiàn)的疾病做出判斷,而乙型肝炎病毒進(jìn)入人體后有4~6周不等的潛伏期,且部分處于免疫耐受期和非活動期的乙肝患者并沒有任何癥狀,只有在體檢時才發(fā)現(xiàn)是乙肝病毒攜帶者,故中醫(yī)學(xué)對于此類患者的診斷陷入“無證可辨”的境地,盡管中醫(yī)學(xué)強調(diào)“天人相應(yīng)”,體質(zhì)、生活方式和喜好、生存環(huán)境等方面對于“證”的診斷有積極作用,但從循證醫(yī)學(xué)的層面,但獲知這些因素不足以給出明確的診斷,即便是患者有乏力、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、黃疸等典型表現(xiàn),也不能斷定就是乙型肝炎,因為肝炎分為病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎等,確診仍需西醫(yī)的實驗室等相關(guān)檢查方可確診。另外,乙型肝炎中醫(yī)辨證分型也存在問題。我們曾對1998年~2008年4月間公開發(fā)表關(guān)于乙型肝炎臨床觀察和治療心得體會文獻(xiàn)進(jìn)行分析,其中涉及乙型肝炎中醫(yī)證型80個,可見中醫(yī)學(xué)關(guān)于乙型肝炎證型的分類過于繁多、混亂和隨意,這給乙型肝炎中醫(yī)學(xué)規(guī)范化、科學(xué)化治療帶來嚴(yán)重障礙,盡管自1984年南寧全國肝炎會議、1990年上海第六次全國病毒性肝炎會議、1991年中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會以及1993年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會,都曾對乙型肝炎中醫(yī)辨證分型給出過指導(dǎo)性意見,但從以上分析來看,在臨床實際過程中并沒有得到很好的執(zhí)行。因此,如何使乙型肝炎中醫(yī)學(xué)辨證規(guī)范化,使其可行而被廣泛運用,將是以后工作中必須認(rèn)真對待的問題。3中藥湯劑自身難以克服眾所周知,一直以來中醫(yī)藥治療疾病給藥方式的主要途徑就是湯劑口服,輔以丸劑、散劑、膏貼等方法,隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展,片劑、水針劑、粉針劑等也應(yīng)用于臨床,極大豐富了中醫(yī)藥治療疾病的手段,但是,中醫(yī)藥治療乙型肝炎時給藥方式選擇必須仔細(xì)斟酌。中醫(yī)藥治療疾病最大的特點和優(yōu)勢就是辨證論治,重視因時、因地、因人的“三因治宜”,即使同一疾病在不同的階段采取的治療方法也不盡相同,因而治療的方藥不是一成不變的,將根據(jù)疾病發(fā)展的情況、發(fā)病的季節(jié)等變化而隨時作相應(yīng)的調(diào)整,從這個角度上看中藥湯劑最適合這種靈活多變的特征,這也正是體現(xiàn)中醫(yī)個性化治療的特點。但是,乙型肝炎屬慢性疾病,無論中西藥治療都頗為棘手,往往需要長期性和規(guī)范化治療。隨著治療的進(jìn)行,正邪雙方力量對比發(fā)生變化,病情也發(fā)生相應(yīng)改變,那么治療的方藥也要作相應(yīng)的加減或完全改變,這種治療方藥的調(diào)整,隨時都有可能發(fā)生,而中藥湯劑顯然符合這種變化,很好體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的隨證論治的特點,但中藥湯劑也有其自身難以克服的不足。首先,中藥湯劑煎煮和攜帶所帶來的不便。一方面,中藥方劑在煎煮前為中藥飲片、煎煮后為液體,二者攜帶都不方便,而且中藥煎煮后易變質(zhì),不能長時間保存,尤其對于經(jīng)常出差的患者;另一方面,中藥的煎煮需要相關(guān)器具,對于身邊無此器具的患者帶來很多不便,盡管現(xiàn)在很多中醫(yī)院開設(shè)有中藥代煎服務(wù),但又存在一次不能煎煮太多的問題(如保質(zhì)期的限制,攜帶不便);而且,中藥的口感相對較差,若長期服用,一部分患者難以接受。中成藥盡管能避免上述問題,但中成藥存在難以實現(xiàn)方藥隨證及時變化,因而不能體現(xiàn)個性化治療的弊端。為了解決中藥飲片煎煮帶來的不便和口感差的問題,部分中藥廠家開始借鑒日本、韓國的經(jīng)驗生產(chǎn)顆粒劑,顆粒劑是以中藥的細(xì)粉或提取物與適宜的輔料所制成,沖入開水后,即成為可溶性或混懸性溶液,便于攜帶和服用。但是數(shù)種顆粒劑混在一起沖服能否能替代中藥飲片的煎煮值得思索,因為按照中醫(yī)基本理論和配伍原則組方的數(shù)種中藥飲片在煎煮過程中可能發(fā)生了化學(xué)成分的變化,而這種化學(xué)成分的變化恰是中藥方劑療效的物質(zhì)基礎(chǔ),而數(shù)種顆粒劑混在一起沖服能否產(chǎn)生這種化學(xué)反應(yīng)不得而知。再者,部分中藥顆粒劑是從中藥飲片中提取的有效成分,不能完全等同中藥飲片。再次,中藥顆粒劑目前發(fā)展仍不成熟,各個廠家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)存在不統(tǒng)一的問題。4中醫(yī)藥治療肝損傷的療效評價標(biāo)準(zhǔn)目前治療乙型肝炎的主要策略為:抗病毒,調(diào)節(jié)免疫,改善肝功能,防治肝纖維化,提高生存質(zhì)量,延長生命等綜合措施。治療的總體目標(biāo)是最大限度地長期抑制或消除HBV,減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化,延緩和阻止疾病進(jìn)展,減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝細(xì)胞癌及其并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。隨著中醫(yī)藥人員廣泛的研究和臨床實踐,中醫(yī)藥治療乙型肝炎愈來愈顯示其應(yīng)有的作用,無論從治則治法,還是臨證辨證組方、專方專用或篩選抗HBV中藥有效成分方面,都積累了豐富的經(jīng)驗,也著實獲得了很好的臨床療效,尤其在改善患者癥狀、恢復(fù)肝功能、調(diào)節(jié)免疫等方面得到了醫(yī)學(xué)界廣泛的認(rèn)同和肯定,但是中醫(yī)藥治療乙型肝炎存在療效再評價的問題。盡管中醫(yī)藥治療乙型肝炎的療效毋庸置疑,但從臨床報道來看大宗臨床病例的不多,尤其缺少多中心、多層次、隨機、安慰劑平行對照、雙盲等大樣本比較觀察,不少報道的治療方法可重復(fù)性差,很難普及推廣;只注重近期療效觀察,遠(yuǎn)期療效觀察缺如;部分研究方法設(shè)計存在缺陷,對結(jié)果數(shù)據(jù)所采用的統(tǒng)計方法錯誤等等,嚴(yán)重影響了這些文獻(xiàn)報道治療乙肝有效性、可行性、可重復(fù)性和可信性。因此,在以后中醫(yī)藥治療乙肝的科研和臨床觀察中,重視改正上述的弊端,完善研究方案,與當(dāng)今公認(rèn)的療效評價目標(biāo)相接軌,進(jìn)行中醫(yī)藥治療乙肝的療效再評價,增強中醫(yī)藥治療乙肝的可信度,以利于在全球的層面上推廣中醫(yī)藥治療乙肝的經(jīng)驗和方法。隨著研究的深入,HBV持續(xù)的感染是引起乙型肝炎相關(guān)病理變化的罪魁禍?zhǔn)?此觀點被愈來愈多的學(xué)者所認(rèn)同,因此,諸多治療策略和目標(biāo)中,抗病毒以及如何最大限度地長期抑制或消除HBV是重中之重。為了篩選抗HBV有效的中藥,重慶醫(yī)學(xué)院、河南中醫(yī)學(xué)院和江西中醫(yī)學(xué)院都曾在體外分別對508種、206種和100種中藥進(jìn)行體外抗HBV研究,盡管三所院校所篩選的中藥不盡相同,但也說明了中藥抗HBV的作用值得肯定,至于為何他們篩選的中藥種類有差異,考慮可能由于實驗方法、實驗條件、所采用藥物的濃度等因素所致。5中醫(yī)藥治療肝胰腺治療的研究中醫(yī)學(xué)治療乙型肝炎,存在對其病因病機認(rèn)識模糊、辨證分型混亂、患者對湯劑給藥途徑依從性差和療效再評價等諸多問題,這些問題如不能很好解決,勢必影響中醫(yī)藥治療乙型肝炎的療效進(jìn)一步提高和中醫(yī)藥治療乙肝的進(jìn)一步推廣。為了防止中醫(yī)藥治療乙型肝炎的邊緣化,發(fā)揮中醫(yī)藥