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文檔簡介
PAGE《餐飲服務許可證》申請書(餐飲企業(yè))示范本單位名稱(字號):(公章)法定代表人(負責人或業(yè)主):單位地址:基本情況(填表前請詳細閱讀填表說明)單位名稱(字號)經(jīng)營地址經(jīng)濟性質法定代表人(負責人或業(yè)主)家庭住址居民身份證號經(jīng)營場所使用面積就餐座位數(shù)(食堂供餐人數(shù))職工人數(shù)應體檢人數(shù)竣工驗收認可書號原許可證號申請許可項目:類型:EQ\o\ac(□,√)特大型餐館;□大型餐館;□中型餐館;□小型餐館;□快餐館;□小吃店;□飲品店;□食堂;□集體用餐配送單位;□其他備注:申報材料EQ\o\ac(□,√)1.名稱預先核準證明(已從事其他經(jīng)營的可提供營業(yè)執(zhí)照復印件);EQ\o\ac(□,√)2.法定代表人(負責人或者業(yè)主)的身份證明(復印件);EQ\o\ac(□,√)3.符合相關規(guī)定的食品安全管理人員培訓證明資料;EQ\o\ac(□,√)4.餐飲服務從業(yè)人員健康體檢合格證明;EQ\o\ac(□,√)5.餐飲服務場所合法使用的有關證明(如房屋所有權證、租賃協(xié)議等);EQ\o\ac(□,√)6.餐飲服務經(jīng)營場所和設備布局、加工流程、衛(wèi)生設施等示意圖及說明;EQ\o\ac(□,√)7.保證食品安全的規(guī)章制度;□8.環(huán)境保護行政主管部門的審查意見或情況說明;□9.設置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料;□10.不屬于被限定人員的說明資料;□11.委托代理人的身份證復印件及委托書;□12.其他資料;餐飲服務許可證申請審查附件表1、餐飲服務場所建筑配置功能分間層次間數(shù)M2地面材料墻面材料頂面材料檢查結果食品處理場所烹調切配原料處理餐具洗消冷菜間點心制作食品庫房就餐場所輔助場所更衣室2、主要衛(wèi)生設施項目設施名稱、數(shù)量檢查結果防蠅、防塵設施爐灶防油煙設施冷藏(凍)容器公共餐具洗刷消毒保潔工作衣帽(套/人)廢棄物處理3、衛(wèi)生環(huán)境25米內污染源水源(以上由申請人填寫)審查人:4、餐飲服務場所布局及周圍環(huán)境圖示北∧1:比例5、衛(wèi)生管理制度6、食品安全管理組織名稱(從業(yè)10人及以上單位建立,10人以下設專兼職衛(wèi)生管理人員)管理職務姓名性別年齡文化程度職務職稱從業(yè)(年)聯(lián)系電話申請人:(章)年月日申請人承諾本申請書填寫的內容及所附資料真實、完整、申請人對材料的真實性負責。如有不實之處,我愿負相應的法律責任,并承擔由此造成的一切后果。法定代表人(負責人或業(yè)主)簽名:年月日監(jiān)督審查意見許可類別:備注:審查意見:經(jīng)辦人簽名:科室負責人簽名:年月日發(fā)證機關審批意見審批意見:簽名:年月日餐飲服務許可證發(fā)證等級許可類別:備注:許可證號:浙餐證字號有效期:年月日至年月日至發(fā)證人簽名:(發(fā)證機關章)發(fā)證日期:年月日領證人簽名:領證日期:年月日
填表說明本申請由申請人如實填寫后,和其他申請材料一并交行政服務中心。須用鋼筆(簽字筆)或毛筆填寫,不得使用鉛筆或圓珠筆;要求字跡清楚,無涂改現(xiàn)象;在可能出現(xiàn)的空格處以“無”字填寫,不得空項?!皢挝幻Q(字號)”應填寫經(jīng)工商部門出具(非工商企業(yè)的由相關部門出具)的企業(yè)(字號)證明的全稱。經(jīng)濟性質有:國有企業(yè),集體企業(yè),股份合作企業(yè),聯(lián)營企業(yè),有限責任公司,股份有限公司,個人獨資企業(yè),合伙企業(yè),其他企業(yè),港、澳、臺商投資企業(yè),外商投資企業(yè),個體工商戶,農(nóng)民專業(yè)合作社。加工經(jīng)營場所面積,是指與食品制作供應直接或間接相關的場所的面積,包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面
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