衛(wèi)生許可證申請書-52874

PAGEPAGE６1Ws-23Ws-23申請單位：申請項目：申請日期：廣州市花都區(qū)衛(wèi)生局制申請單位名稱填表前請詳細(xì)閱讀《填表說明》填表前請詳細(xì)閱讀《填表說明》申請單位地址法人代表/負(fù)責(zé)人郵政編碼□□□□□□身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□負(fù)責(zé)人電話/手機(jī)聯(lián)系人電話/手機(jī)總建筑面積(m2)使用面積（m2）竣工驗收認(rèn)可書號所屬行政區(qū)域單位性質(zhì)注冊資金工作人員數(shù)體檢人員數(shù)培訓(xùn)合格人數(shù)設(shè)計就餐人數(shù)（餐廳）保證書我單位保證遵守法律法規(guī)和規(guī)范等要求，在本申請書上所填報的有關(guān)內(nèi)容和提交的資料均準(zhǔn)確、真實、合法、有效，否則，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。特此保證。申請單位：法人代表人簽名：（蓋公章）年月日提供的申報材料（請在所提供資料前的□內(nèi)打√）□《建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收認(rèn)可書》□衛(wèi)生監(jiān)督意見書□生產(chǎn)經(jīng)營場地的合法使用證明，包括房產(chǎn)證、租房協(xié)議復(fù)印件等；□企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)登記通知書；□周邊環(huán)境、廠區(qū)和生產(chǎn)車間及其設(shè)備設(shè)施布局平面圖（電腦打印圖）□食品生產(chǎn)經(jīng)營場所以及天花、墻面、地面等內(nèi)部裝修說明材料□生產(chǎn)（操作）工資以及流程圖□生產(chǎn)條件（主要生產(chǎn)經(jīng)營設(shè)備設(shè)施清單、生產(chǎn)場地衛(wèi)生設(shè)施及相關(guān)控制污染措施資料）□從業(yè)人員健康檢查和培訓(xùn)相關(guān)材料□衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)、制度和經(jīng)培訓(xùn)的衛(wèi)生管理人員名單□食品衛(wèi)生量化評分材料□衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的檢驗機(jī)構(gòu)出具的衛(wèi)生檢驗和評價報告；□相應(yīng)衛(wèi)生規(guī)范要求的生產(chǎn)場所內(nèi)環(huán)境空氣潔凈度有效評價報告；□衛(wèi)生許可證原件□相關(guān)資料（營業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生部批件、消防審查意見、環(huán)保監(jiān)測報告、商標(biāo)注冊證明等）□法人代表或負(fù)責(zé)人的委托書□法人代表或負(fù)責(zé)人身份證明材料需要說明的事項及提供的其他資料：衛(wèi)生許可證申請需填寫：原衛(wèi)生許可證號(新領(lǐng)證不需填此項)：原衛(wèi)生許可證號：發(fā)證日期：有效日期：申請衛(wèi)生許可項目（類別）：申請衛(wèi)生許可項目的詳細(xì)內(nèi)容（場所或品種）：申請類別：□新領(lǐng)證□換證□變更變更事項：□單位名稱□地址□場所□項目□法人代表/負(fù)責(zé)人□增加產(chǎn)品□減少產(chǎn)品□其他原許可項目：擬變更事項：衛(wèi)生部門填寫：經(jīng)辦衛(wèi)生監(jiān)督員意見你批準(zhǔn)許可項目（類別及場所或品種）：監(jiān)督員簽名：年月日監(jiān)督科負(fù)責(zé)人（鎮(zhèn)預(yù)防保健所）意見負(fù)責(zé)人簽名：（蓋章）年月日區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所審核意見負(fù)責(zé)人簽名：（蓋章）年月日區(qū)衛(wèi)生行政部門審批意見批準(zhǔn)許可項目（類別及場所或品種）：負(fù)責(zé)人簽名：（蓋章）年月日衛(wèi)生許可證號：粵衛(wèi)證字[]第[]號發(fā)證日期：年月日，有效截止日期：年月日此證有效期：年許可證順序編號領(lǐng)證人簽名（請用正楷書寫）：年月日領(lǐng)證人身份證號碼：填表說明本申請書由申請單位填寫后報衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。使用毛筆、鋼筆或簽字筆以正楷填寫，文字要簡練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫?！柏?fù)責(zé)人”是指不具有法人資格的機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人。“單位性質(zhì)”欄填寫選取如下之一：國有、集體、私營、有限責(zé)任公司、股份有限公司、中外合資、中外合作、外商獨資等。“申請衛(wèi)生許可項目（類別）”欄填寫：按“衛(wèi)生許可證辦理指南”中衛(wèi)生許可項目所規(guī)定的“類別”填寫。如直接飲用水生產(chǎn)、銷售，飲料生產(chǎn)、銷售，定型包裝食品批發(fā)、零售，中餐制售，職工膳食，、公共浴室、旅業(yè)等；“申請衛(wèi)生許可項目的詳細(xì)內(nèi)容（場所或品種）”欄填寫舉例：直接飲用水生產(chǎn)、銷售注明瓶（罐）裝飲用水等、礦泉水；飲料生產(chǎn)、銷售注明碳酸飲料、果汁飲料、含乳飲料、茶飲料等，中餐制售注明是否含有涼菜、燒鹵熟肉食品、裱花蛋糕等；職工膳食注明是否含有涼菜、燒鹵熟肉食品等；定型包裝食品批發(fā)、零售注明糧食及其制品、食用油等，但如超過5個品種的，不用填寫具體品種，只注明“各類定型包裝食品”；公共浴室注明桑拿浴室、沐足室；旅業(yè)注明五星級旅業(yè)、招待所旅業(yè)等。凡該欄填寫位置不夠或圖表需另附頁的，須在當(dāng)欄注明有附頁及其頁數(shù)；當(dāng)欄有3份以上另附資料的，須有該欄的資料清單。所附圖、文、表格等附加