衛(wèi)生許可證復(fù)核(換)申請(qǐng)書

類別與編號(hào):類別與編號(hào):中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書（換證）申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期中華人民共和國衛(wèi)生部制申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位負(fù)責(zé)人法定代表人單位地址電話職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)(萬元)使用面積（平方米）竣工驗(yàn)收認(rèn)可書證號(hào)原衛(wèi)生許可證號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：申報(bào)材料及保密要求：編號(hào)材料名稱份數(shù)1、換證的《衛(wèi)生許可證》原件（）2、從業(yè)人員名單及健康證復(fù)印件（）3、《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件（）4、衛(wèi)生管理組織和制度，衛(wèi)生管理人員設(shè)置情況（）5、衛(wèi)生監(jiān)督意見書（）6、檢驗(yàn)報(bào)告及評(píng)價(jià)報(bào)告（）7、原衛(wèi)生許可事項(xiàng)和布局無改變的書面說明（）8、委托辦理衛(wèi)生許可證的需提供授權(quán)委托書（）9、經(jīng)營場(chǎng)所的租賃協(xié)議或產(chǎn)權(quán)證明（）以上資料均真實(shí)合法，如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位（蓋章）：法定代表人（簽章）：衛(wèi)生設(shè)施：公共部分： 空調(diào)（）臺(tái)、排風(fēng)扇（）臺(tái)，禁止吸煙標(biāo)志（）個(gè)。酒吧、咖啡廳： 杯具洗消間（）間，杯具洗消池（）個(gè)，杯具消毒柜（）個(gè)，保潔柜（）個(gè)。旅業(yè)： 布草間（）間，布草柜（）個(gè)，茶具洗消間（）間，洗消池（）個(gè)，茶具消毒柜（）個(gè)，保潔柜（）個(gè)。美容美發(fā)業(yè)： 毛巾專用洗衣機(jī)（）臺(tái)，毛巾專用消毒桶（）個(gè)，毛巾專用保潔歸（）個(gè)。頭癬者患者專用理發(fā)工具一套。游泳場(chǎng)： 男、女洗手間各一間，男女更衣室各一間，男女更衣柜（）個(gè)，男女淋浴室各一間，強(qiáng)制性浸腳消毒池一個(gè)，循環(huán)水處理設(shè)備一套。主管部門意見（公章）________年__月__日收到申請(qǐng)書日期______年___月___日衛(wèi)生監(jiān)督人員___________經(jīng)辦監(jiān)督員意見衛(wèi)生監(jiān)督人員________________年___月___日現(xiàn)場(chǎng)審核意見：：衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目（公章）_________年___月___日發(fā)證日期及編號(hào)_________年____月____日編號(hào)_____________________有效期限：____年___月___日至____年___月___日備注：填寫說明本申請(qǐng)書由建設(shè)項(xiàng)目單位填寫后報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。填寫時(shí)使用毛筆或鋼筆，文字要簡練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫?！吧暾?qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。呈報(bào)申請(qǐng)書時(shí)，必須提交下列材料：建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書，竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書。設(shè)備布局及工藝流程圖，原料配方。