腹腔鏡臍環(huán)縫扎術(shù)治療小兒臍疝21例報(bào)告

腹腔鏡臍環(huán)縫扎術(shù)治療小兒臍疝21例報(bào)告

肚臍是兒童臨床工作中更為常見(jiàn)的先天性新生兒發(fā)育異常。傳統(tǒng)手術(shù)方式是在臍部做探查切口,組織創(chuàng)傷大,可不同程度地?fù)p毀臍部,術(shù)中出血多,術(shù)后康復(fù)慢,易發(fā)生切口感染、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。自2004年7月我院采用腹腔鏡臍環(huán)縫扎術(shù)治療小兒臍疝21例,療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1各組患者的流變情況本組21例患兒中男13例,女8例。12～72個(gè)月,平均42個(gè)月。臍疝15例,臍上疝6例。臍環(huán)直徑1.2～3.1cm,平均2.15cm。臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)臍部腫物,且時(shí)大時(shí)小;檢查臍孔有大小不等的組織缺損,臨床診斷并不困難。術(shù)前常規(guī)行肝脾B超等檢查。1.2前鏡觀察,檢查資產(chǎn)術(shù)前常規(guī)置尿管。均氣管插管全麻,患兒取平臥位。左側(cè)鎖骨中線肋緣下0.5～1.0cm交界處橫行切開(kāi)皮膚0.2cm,插入Veress氣腹針,確認(rèn)Veress針在腹腔后注入CO2,根據(jù)患兒年齡氣腹壓力維持在6～10mmHg,流量1.5～2.0L/min。穿刺3mm或5mmTrocar,置入腹腔鏡,探查腹腔內(nèi)情況,確定Trocar進(jìn)入腹腔后接通輸氣管,維持腹腔壓力。鏡下可清晰觀察到臍部缺損,邊緣呈火山口樣隆起,確定臍環(huán)大小及有無(wú)組織粘連。直視下于右側(cè)鎖骨中線肋緣下0.5～1.0cm交界處穿刺Trocar,置入持針器,根據(jù)臍環(huán)缺損大小,選取適當(dāng)?shù)?/2弧縫針帶1號(hào)或4號(hào)慕絲線或帶線針慕絲線,于臍旁左側(cè)適當(dāng)距離經(jīng)腹壁穿刺入腹,線尾留置腹腔外,間斷縫合臍環(huán)口,針距0.2～0.3cm。腹腔內(nèi)打3個(gè)結(jié),完全封閉臍環(huán)缺損,檢查缺損無(wú)遺漏。探查腹腔內(nèi)臟器有無(wú)損傷或活動(dòng)性出血,如無(wú)異常,關(guān)閉輸氣管,拔除Trocar,切口吸收線皮內(nèi)縫合一針,術(shù)畢。術(shù)后拔除胃管和導(dǎo)尿管。第2天患兒完全清醒后進(jìn)食。2術(shù)后并發(fā)癥及治療21例手術(shù)均獲成功,手術(shù)時(shí)間20～45min,平均32.5min,術(shù)中無(wú)出血。術(shù)后1天進(jìn)食,并下床活動(dòng)。術(shù)后無(wú)需應(yīng)用抗生素。無(wú)切口感染、出血,大網(wǎng)膜脫出等近期并發(fā)癥發(fā)生,患兒均治愈出院。術(shù)后隨訪18例患兒6～72個(gè)月,無(wú)復(fù)發(fā)及腸粘連、腸梗阻等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生,臍部無(wú)疤痕組織。3變形經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療線先天性臍疝是小兒外科較常見(jiàn)的臍部發(fā)育異常性疾病。主要系前腹壁肌肉筋膜組織在臍帶血管穿入部臍環(huán)處筋膜未完全閉合遺有缺陷,兩側(cè)腹直肌鞘正中交織纖維尚未形成,導(dǎo)致臍環(huán)閉鎖不全所致。腹壓增高時(shí),導(dǎo)致大網(wǎng)膜、小腸等腹腔內(nèi)容物反復(fù)經(jīng)臍部膨出。大部分患兒2歲前有自愈可能,無(wú)需手術(shù)治療。臍疝直徑>2cm非手術(shù)治療難以治愈。少部分患兒可發(fā)生嵌頓等并發(fā)癥。主要臨床表現(xiàn)為臍部反復(fù)隆起,檢查臍孔有大小不等的組織缺損。診斷并不困難。一般年齡>2歲,臍環(huán)直徑>2cm,可考慮手術(shù)治療。臍上疝或上腹疝也屬臍疝范圍,因臍環(huán)上白線交叉纖維組織間存有空隙,腹壓增加時(shí),腹腔內(nèi)器官、脂肪垂、腹膜前脂肪突出而形成。臍上疝或上腹疝均無(wú)自愈可能,故是手術(shù)指征。女?huà)肟紤]到成年懷孕后有復(fù)發(fā)的可能,手術(shù)指征可適當(dāng)放寬。臍疝的持續(xù)存在及有臨床癥狀是手術(shù)的相對(duì)指征。手術(shù)治療還取決于個(gè)體情況及雙親態(tài)度等。如臍疝的外部表現(xiàn)致使家屬堅(jiān)持要求手術(shù)治療,也可適當(dāng)放寬手術(shù)指征?？紤]家屬手術(shù)治療的意愿,本組患兒手術(shù)年齡放寬至1歲,臍環(huán)缺損>1.2cm。如合并支氣管哮喘、肺炎、慢性便秘、先天性巨結(jié)腸等使腹壓增高的疾病,應(yīng)暫緩手術(shù),待使腹壓增高的因素消除后再安排手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)方式組織創(chuàng)傷大,有時(shí)將臍和疝囊一并切除,臍部損毀較嚴(yán)重,正常生理外觀受影響,患兒及家長(zhǎng)難以接受。腹腔污染、出血較多,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)患兒打擊較大,術(shù)后康復(fù)慢,并發(fā)癥較多,復(fù)發(fā)率高達(dá)22%。如臍部皮膚游離過(guò)多、繞臍切口過(guò)大、疝囊與皮膚粘連易發(fā)生血循環(huán)不良,導(dǎo)致臍部皮膚缺血壞死。臍部引流不暢可致積液、血腫,導(dǎo)致切口感染、裂開(kāi),形成切口疝等術(shù)后并發(fā)癥。自2004年7月我們開(kāi)始采用腹腔鏡臍環(huán)縫扎術(shù)治療小兒臍疝,無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間20～45min,平均30.25min。組織創(chuàng)傷極小,幾乎無(wú)出血?；純壕斡鲈?。由于小兒腹壁組織彈性好,擴(kuò)展性佳,手術(shù)時(shí)間短,氣腹引起的CO2一過(guò)性增高,經(jīng)調(diào)整呼吸機(jī)潮氣量和呼吸頻率,加之患兒自身對(duì)酸堿平衡的自身調(diào)節(jié)功能較強(qiáng),無(wú)需特殊處理。本組術(shù)中、術(shù)后無(wú)一例發(fā)生呼吸困難、CO2潴留和酸堿平衡失衡,術(shù)后患兒康復(fù)快,無(wú)需特殊護(hù)理,次日即可下床活動(dòng),恢復(fù)正常飲食。術(shù)后隨訪18例患兒6個(gè)月～6年,其生長(zhǎng)發(fā)育與正常兒童無(wú)差別,大部分患兒隨著生長(zhǎng)發(fā)育,臍部形態(tài)逐漸恢復(fù)正常,個(gè)別患兒臍部仍稍大。本組無(wú)一例復(fù)發(fā),或發(fā)生腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥,近遠(yuǎn)期效果均良好。腹腔鏡手術(shù)治療臍疝治愈率較高,復(fù)發(fā)率低,完整保留了臍部,符合患兒家長(zhǎng)的美容要求,手術(shù)簡(jiǎn)單,術(shù)中幾乎無(wú)出血,并發(fā)癥少。由于小兒腹腔小,腹壁較薄,可采用閉合法置管,以減少切口大網(wǎng)膜脫出、切口出血、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。以下3種方法可確認(rèn)Veress針在腹腔內(nèi):(1)Veress針進(jìn)入腹腔后有突破感;(2)可輕松左右擺動(dòng)Veress針,無(wú)阻澀感;(3)用1ml注射器吸生理鹽水接在Veress針上,提起腹壁組織,腹腔可產(chǎn)生負(fù)壓,注射器內(nèi)生理鹽水自行注入腹腔;否則注射器內(nèi)生理鹽水無(wú)改變。我們認(rèn)為,腹腔鏡臍環(huán)縫扎術(shù)治療小兒臍疝應(yīng)注意控制風(fēng)險(xiǎn)。由于小兒腹壁較薄,建立氣腹和穿刺Trocar時(shí)切忌暴力,以免損傷腹腔內(nèi)臟器和大血管。切口選擇在雙側(cè)肋緣下,術(shù)前應(yīng)常規(guī)行肝脾B超檢查,以免建立氣腹或穿刺Trocar時(shí)損傷肝、脾等腹腔內(nèi)臟器。先于左側(cè)肋緣下穿刺Trocar,因左肋緣下有脾臟,其位置較深且靠上,不易被損傷。小兒肝臟一般較大,靠近腹壁,應(yīng)在直視下穿刺右肋緣下Trocar,以免損傷肝臟。術(shù)中探查時(shí)可見(jiàn)臍環(huán)缺損,其邊緣呈火山口樣隆起,多無(wú)大網(wǎng)膜和腸管等組織粘連。臍上疝邊緣呈火山口樣隆起不明顯。臍環(huán)火山口樣隆起,多為較堅(jiān)韌的結(jié)締組織,由腹直肌前后鞘及腹橫筋膜融合而成?？p合疝環(huán)缺陷一般采用不吸收絲線間斷縫合,關(guān)閉臍環(huán)筋膜多采用橫行方式。根據(jù)臍環(huán)缺損大小選取相應(yīng)的1/2弧縫針帶1或4號(hào)雙絲線或帶針慕絲線,于臍左側(cè)平行臍環(huán)適當(dāng)距離進(jìn)針,注意避免損傷腹壁血管,距離以便于腹腔內(nèi)打結(jié)為度?？p針經(jīng)左側(cè)腹壁穿刺入腹,線尾留置腹腔外,用持針器持針縫合臍環(huán)組織。縫合臍環(huán)組織應(yīng)適當(dāng),組織太少易致撕裂復(fù)發(fā);組織太多可加大張力,減少腹腔容量。因此,縫合時(shí)將臍環(huán)兩側(cè)火山口樣組織縫至皮下即可?？p合針距應(yīng)適當(dāng),每個(gè)線結(jié)需打牢。一般從遠(yuǎn)心端開(kāi)始,間斷橫行縫合臍環(huán)筋膜層,針距0.2～0.3cm,因打結(jié)時(shí)有一定張力,此時(shí)可調(diào)整氣腹壓力,第一個(gè)線結(jié)需打外科結(jié),以免松脫,一共打3個(gè)結(jié),直至完整修補(bǔ)缺損的臍環(huán)。一般情況下小兒腹壁較薄,組織彈性較好,臍環(huán)組織堅(jiān)韌,縫合打結(jié)多無(wú)困難。如針距過(guò)大或打結(jié)不牢,術(shù)后易復(fù)發(fā)。術(shù)中可同時(shí)對(duì)腹腔進(jìn)行整體探查,以免遺漏其他腹腔內(nèi)疾病。本組發(fā)現(xiàn)臍尿漏2例,探查見(jiàn)膀胱部有較粗臍尿管未閉,與臍部相連,同時(shí)行臍尿管結(jié)扎、切除術(shù)。因補(bǔ)片較昂貴,操作復(fù)雜困難,技術(shù)要求較高,并發(fā)癥較多,常引發(fā)腹腔感染、腹腔粘連等并發(fā)癥。如補(bǔ)片固定不牢,移位,腸管疝入補(bǔ)片,可引發(fā)內(nèi)疝或復(fù)發(fā)。補(bǔ)片修補(bǔ)不適于治療小兒臍疝。臍部皮膚無(wú)需修整及加壓包扎,由于臍疝