癡呆中醫(yī)診療方案

癡呆中醫(yī)診療方案一、診療（一）疾病診療：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《血管性癡呆診療原則(草案)》()。1．血管性癡呆1.1臨床很可能(probable)血管性癡呆(1)癡呆符合DSM—Ⅳ—R的診療原則，重要體現(xiàn)為認(rèn)知功效明顯下降，特別是本身前后對(duì)比，記憶力下降，以及2個(gè)以上認(rèn)知功效障礙，如定向、注意、言語(yǔ)、視空間功效、執(zhí)行功效、運(yùn)動(dòng)控制等，其嚴(yán)重程度已干擾日常生活，并經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試證明。(2)腦血管疾病的診療：臨床檢查有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、中樞性面癱、感覺(jué)障礙、偏盲、言語(yǔ)障礙等，符合CT、MRI上對(duì)應(yīng)病灶，可有/無(wú)卒中史。影像學(xué)體現(xiàn)：多個(gè)腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功效部位的梗死(如丘腦、基底前腦)，或廣泛的腦室周邊白質(zhì)損害。(3)癡呆與腦血管病親密有關(guān)，癡呆發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi)，并持續(xù)6個(gè)月以上；或認(rèn)知功效障礙忽然加重、或波動(dòng)、或呈階梯樣逐步進(jìn)展。(4)支持血管性癡呆診療：①認(rèn)知功效損害不均勻性(斑塊狀損害)；②人格相對(duì)完整；③病程波動(dòng)，多次腦卒中史；④可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹等體征；⑤存在腦血管病的危險(xiǎn)因素。1.2可能為(possible)血管性癡呆(1)符合上述癡呆的診療；(2)有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；(3)癡呆和腦血管病可能有關(guān)，但在時(shí)間或影像學(xué)方面證據(jù)局限性。1.3確診血管性癡呆臨床診療為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或活檢證明不含超出年紀(jì)有關(guān)的神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFTs)和老年斑(sP)數(shù)，以及其它變性疾患組織學(xué)特性。1.4排除性診療(排除其它因素所致的癡呆)(1)意識(shí)障礙；(2)其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆(如阿爾茨海默病等)；(3)全身性疾病引發(fā)的癡呆：(4)精神疾病(抑郁癥等)。注：當(dāng)血管性癡呆合并其它因素所致的癡呆時(shí)，建議用并列診療，而不用“混合性癡呆”的診療。2.癡呆程度評(píng)定：采用臨床癡呆評(píng)定表(CDR)進(jìn)行程度評(píng)定，CDR量表=1分為輕度，CDR量表=2分為中度，CDR量表=3分為重度。3.血管源性認(rèn)知障礙(vase：ularcognitiveimpairment，VcI)：參考Rock—wood診療原則。3.1患者有獲得性認(rèn)知障礙，根據(jù)病史推斷比以前的認(rèn)知水平有所下降并得到認(rèn)知檢查的證明。3.2臨床特點(diǎn)提示為血管源性病因，并最少要滿足下列中的兩項(xiàng)：(1)急性起??；(2)階梯式惡化；(3)波動(dòng)性病程；(4)有自動(dòng)恢復(fù)期；(5)起病或加重與卒中或低灌注有關(guān)(例如：心律失常，術(shù)中低血壓)；(6)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；(7)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；(8)總體認(rèn)知檢查正常，但個(gè)別項(xiàng)目受損。3.3影像學(xué)檢查提示為血管源性，涉及：(1)一處或多處皮質(zhì)或皮質(zhì)下卒中或出血；(2)腔隙性梗死；(3)白質(zhì)缺血性變化。3.4VCI能夠單獨(dú)出現(xiàn)，也能夠與其它癡呆形式并存。3.5VCI能夠符合或不符合(基于阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD))的)癡呆診療原則?；旌闲园V呆的典型體現(xiàn)是一名患者現(xiàn)有AD體現(xiàn)又有臨床和／或影像學(xué)缺血病灶體現(xiàn)。3.6VCI能夠呈現(xiàn)下列影像模式的一種或幾個(gè)的組合：(1)多發(fā)性皮質(zhì)性卒中；(2)多發(fā)性皮質(zhì)下卒中；(3)單個(gè)核心部位卒中；(4)腦室周邊白質(zhì)變化；(5)未見(jiàn)病灶。3.7認(rèn)知損害的嚴(yán)重程度視疾病對(duì)患者功效的影響而定，必須個(gè)體化，反映與病前相比的變化程度；(1)極輕度：患者接受治療或通過(guò)設(shè)備輔助代償認(rèn)識(shí)損害；或者認(rèn)知損害使患者不能從事復(fù)雜的職業(yè)或精細(xì)的愛(ài)好；(2)輕度：原來(lái)能完畢的復(fù)雜的需要工具的自我照顧活動(dòng)(如：開(kāi)車、結(jié)賬、打電話、服藥)變得難以完畢；(3)中度：不能完畢中檔難度的自我照顧活動(dòng)，如洗澡、散步做家務(wù)、做飯、購(gòu)物或外出行走；(4)重度：不能完畢基本的自我照顧活動(dòng)，如上廁所、穿衣、進(jìn)餐、搬動(dòng)物體、梳頭。如果患者符合以上條件，但未達(dá)成癡呆，則診療為V—cI：ND，如果患者符合以上條件，并且符合癡呆的診療原則，則診療為VD；如果患者病程提示AD，但又有局灶性癥狀和體征，或影像學(xué)檢查提示腦缺血，則診療為MixedAD/VD；但如果有^J)型癡呆的患者僅僅有血管性危險(xiǎn)因素，則不能診療為MixedAD／VDa。（二）證候診療1.肝腎陰虛，痰瘀阻絡(luò)證：多忘善誤，神思不聚，持籌握算差，如昏似慧，多疑寡斷，言辭顛倒，言語(yǔ)重復(fù)，言辭貧乏，神情呆滯，表情淡漠，哀愁思慮，庶事皆廢，思維反映遲鈍，忽笑忽哭，舉動(dòng)不經(jīng)，頭暈昏沉或頭目眩暈，耳鳴，耳聾，顴紅盜汗，腰膝酸軟，肢體麻木，大便秘結(jié)，舌體偏瘦，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔膩或薄，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。2.脾腎陽(yáng)虛，痰瘀阻絡(luò)證：神情呆滯，善忘遲鈍，嗜臥懶動(dòng)，頭昏沉或頭重如裹，神疲，倦怠流涎，面色晄白，氣短乏力，肢體癱軟，手足不溫，納呆，夜尿頻或尿失禁，尿后余瀝不禁，大便黏滯不爽或便溏，舌體胖大，有齒痕，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)，苔膩或水滑，脈沉。3.痰瘀化熱，上擾清竅證：表情呆滯，心緒不寧，躁擾不寧，在病情波動(dòng)或外感、勞累等誘因下，原有智能障礙核心癥狀波動(dòng)加重。伴見(jiàn)口干口臭，口苦口渴，面紅尿赤，便干便難，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔黃厚，苔膩，脈弦或畫(huà)數(shù)。4.腎精虧虛，髓海局限性證：記憶喪失，失認(rèn)失算，神情呆滯，雙目無(wú)神，語(yǔ)聲低怯或終日無(wú)語(yǔ)，齒枯，發(fā)焦，倦怠嗜臥，不知饑飽，面容憔悴，咳聲無(wú)力，氣急喘促，動(dòng)則尤甚，骨痿無(wú)力，步履蹣跚，舉動(dòng)不靈，生活不能自理，甚或臥床，舌紅，少苔或無(wú)苔，多裂紋，脈沉細(xì)弱或脈虛無(wú)力。二、治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1.肝腎陰虛，痰瘀阻絡(luò)證治法：補(bǔ)益肝腎，化痰通絡(luò)。推薦方藥：知柏地黃丸合轉(zhuǎn)呆定智湯加減。熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、何首烏、肉蓯蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黃柏、荷葉、地龍。中成藥：首烏益智膠囊、銀杏葉片等。2.脾腎陽(yáng)虛，痰瘀阻絡(luò)證治法：健脾益腎、化痰通絡(luò)。推薦方藥：還少丹合歸脾湯加減。熟地黃、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、懷牛膝、茯苓、山藥、石菖蒲、遠(yuǎn)志、五味子、大棗。中成藥：首烏益智膠囊、銀杏葉片等。3.痰瘀化熱，上擾清竅證治法：清熱化痰，通絡(luò)開(kāi)竅。推薦方藥：滌痰湯合黃連解毒湯加減。膽南星、黃連、制半夏、竹茹、黃芩、石菖蒲、枳實(shí)、川芎、梔子、三七粉(沖服)。中成藥：病情波動(dòng)、加重時(shí)可靜脈輸注醒腦靜注射液、苦碟子注射液等中成藥，也可口服牛黃清心丸、安宮牛黃丸、首烏益智膠囊等。4.腎精虧虛，髓海局限性證治法：補(bǔ)腎填精，益髓增智。推薦方藥：補(bǔ)腎益髓湯加減。熟地黃、山茱萸、紫河車、龜板膠(烊化)、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、遠(yuǎn)志、石菖蒲。中成藥：首烏益智膠囊、健腦補(bǔ)腎丸、銀杏葉片等。（二）針灸療法1.體針療法(1)治法：采用辨經(jīng)刺井法、顳三針治療。(2)主穴：百會(huì)、四神聰、神庭、本神、顳三針、膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關(guān)。(3)配穴：少?zèng)_、隱白、厲兌、至陰、豐隆、大敦、絕骨等。(4)取穴及操作①取穴顳三針：“顳三針”位于頭顳部。其中第一針通過(guò)率谷穴及角孫穴，前者為足太陽(yáng)、少陽(yáng)之會(huì)，后者為手足少陽(yáng)之會(huì)；第二針通過(guò)手、足少陽(yáng)、陽(yáng)明之會(huì)的懸厘穴及足太陽(yáng)、少陽(yáng)之會(huì)的曲鬢穴；第三針位于天沖穴附近，該穴為足太陽(yáng)、少陽(yáng)之交會(huì)穴。②針刺操作頭穴：平刺，針刺得氣后以180～200次/分的頻率捻轉(zhuǎn)2分鐘，分別在進(jìn)針后第10分鐘、第20分鐘行針2次，共留針30分鐘。③療程：每日1次，每七天針5次。2.腹針療法選穴：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、商曲（雙）、氣穴（雙）、滑肉門(mén)。伴氣短乏力，不思飲食者加梁門(mén)、食倉(cāng)；伴失眠者加下風(fēng)濕、氣旁；伴抑郁者加天樞；伴頭重如裹、口多流涎者，痰濁壅盛較著者加陰都、中脘上；伴尿失禁者加中極下；伴四肢不溫，形寒肢冷者加章門(mén)；伴腰膝酸軟、雙下肢乏力者加氣旁、關(guān)元下；病程較久者加氣穴。(三)康復(fù)療法一旦病人被確診為癡呆，在主動(dòng)治療的同時(shí)，應(yīng)盡早全方面進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，即認(rèn)知功效訓(xùn)練與肢體功效訓(xùn)練，認(rèn)知功效訓(xùn)練涉及記憶訓(xùn)練、注意力和集中力訓(xùn)練、視覺(jué)障礙訓(xùn)練、語(yǔ)言功效訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、睡眠訓(xùn)練等。(四)推拿療法有神經(jīng)損害局灶體征的患者，可選用不同推拿手法，同時(shí)讓患者進(jìn)行多個(gè)改善運(yùn)動(dòng)功效的鍛煉。（五）高能生物離子治療該治療模擬了針灸推拿治療原理，經(jīng)頭皮輸入高能生物離子電流所產(chǎn)生的沖動(dòng)，作用于大腦皮層，興奮神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系達(dá)成活血化淤、通經(jīng)活絡(luò)的作用?？芍委煱V呆引發(fā)的神經(jīng)衰弱、記憶減退、頭痛、煩躁等。辨證選穴，循經(jīng)治療，每次20-30分鐘，15-20天一種療程。（六）護(hù)理調(diào)護(hù)1.安全護(hù)理患者伴有記憶障礙，當(dāng)離開(kāi)病區(qū)時(shí)一定要有醫(yī)護(hù)人員或家眷陪伴。護(hù)士在患者的衣袋內(nèi)放置表明身份、姓名、年紀(jì)、家庭住址和聯(lián)系方式卡片。當(dāng)患者使用熱水袋時(shí)，溫度保持在50℃左右以防燙傷。由于患者的自我保護(hù)能力較差，在氣憤、抑郁或意識(shí)含糊狀態(tài)下，易發(fā)生意外跌傷、自傷、噎食等，故應(yīng)注意觀察，嚴(yán)加防備。2.心理護(hù)理良好的語(yǔ)言溝通不僅能夠增進(jìn)情感的交流和信息的交換，也容易令患者產(chǎn)生安全感，打開(kāi)心扉，宣泄郁憤，增加愉快感，對(duì)患者的感情和行為均可起到活躍推動(dòng)的作用。3.飲食調(diào)護(hù)：平時(shí)飲食要多食魚(yú)類、蛋類、豆腐、豆油及新鮮蔬菜等，少食肥肉、豬油等。藥茶：刺五加、菊花、山楂、枸杞子、首烏泡水代茶飲。藥酒：菖蒲、枸杞、黃精、黃芪、丹參、刺五加、藏紅花用白酒或黃酒浸泡，每日少量服用。藥粥：核桃肉、龍眼肉、生山楂、紅棗、首烏、山藥、黑芝麻、枸杞等與粳米煮粥服用，痰火者加用苡米、蓮子心。三療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)原則1．中醫(yī)癥狀療效評(píng)定原則(參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的療效評(píng)定原則)：療效指數(shù)=(療前積分一療后積分)÷療前積分×100％①臨床緩和：用藥前、服藥后，癥狀和體征明顯改善(療效指數(shù)≥95％)；②顯效：服藥后，癥狀和體征明顯改善(70％≤療效指數(shù)<95％)；③有效：服藥后，癥狀和體征有改善(30％≤療效指數(shù)<70％)；④無(wú)效：服藥后，癥狀和體征無(wú)明顯減輕或加重者(療效指數(shù)<30％)。2．臨床總體印象、日常生活能力評(píng)定原則：2.1臨床總體印象一變化量表；①未評(píng)，記0分。②明顯進(jìn)步，記1分。⑨進(jìn)步，記2分。④稍進(jìn)步，記3分。⑤無(wú)變化，記4分。⑥稍惡化，記5分。⑦惡化，記6分。⑧嚴(yán)重惡化，記7分。2.2Barthel指數(shù)(BrothelIndex，BI)：涉及10項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)與否需要協(xié)助及其協(xié)助的程度分為0，5，10，15分四個(gè)等級(jí)，總分為100分，得分越高，獨(dú)立性越好，依賴性越少。3．認(rèn)知功效評(píng)價(jià)(ADAS—cog)量表ADAS分為認(rèn)知(ADAS—Cog)和非認(rèn)知(ADAS-Ncog)兩部分。認(rèn)知部分由12個(gè)條目構(gòu)成，評(píng)定認(rèn)知缺點(diǎn)，評(píng)分范疇為0(無(wú)錯(cuò)誤或無(wú)損害)～70分(嚴(yán)重?fù)p害)。非認(rèn)知部分由7個(gè)條目構(gòu)成，均由測(cè)試者參考訪談信息進(jìn)行臨床評(píng)定。每個(gè)條目的評(píng)分范疇均從0(無(wú)損害或未出現(xiàn)癥狀)～5分(嚴(yán)重而持久的癥狀)。(二)評(píng)價(jià)辦法l.有效性(1)重要療效指標(biāo)中醫(yī)癥狀：采用癡呆核心癥狀、周邊癥狀及舌脈觀察量表?；颊弑救思坝H密看護(hù)者對(duì)患者治療效果的評(píng)價(jià)內(nèi)容。認(rèn)知功效：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)(CDT)，ADAS—cog評(píng)價(jià)。(2)次要療效指標(biāo)非認(rèn)知特性：采用神經(jīng)精神指數(shù)(NPI)問(wèn)卷。日常生活能力：采用B