腰椎間盤突出中醫(yī)治療方案

腰痛病中醫(yī)診療方案（）優(yōu)化闡明：通過臨床觀察，對腰痛病四種證型選用綜合治療均獲得滿意療效，我科全年收治病例數(shù)156例，腰痛病排名第2位，故將此治療方案作為優(yōu)化診療方案。一、診療（一）疾病診療1．中醫(yī)診療原則：診療原則參考《中醫(yī)病證診療療效原則》（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)原則ZY/T001.1-001.9-94）。中醫(yī)病名參考《中醫(yī)病證分類與代碼》（中華人民共和國國標GB/T15657-1995）。西醫(yī)病名ICD-10編碼為M51.202。（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。（2）常發(fā)生于青壯年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。（4）脊柱側彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。（5）下肢受累神經支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高實驗或加強實驗陽性，膝、跟腱反射削弱或消失，拇趾背伸力削弱。（6）X線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊沿有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。2.西醫(yī)診療原則：參考《臨床特色與優(yōu)勢指南》（羅云堅、孫塑倫主編，人民衛(wèi)生出版社，）。（1）腿痛重于腰痛，腿痛是典型的坐骨神經分布區(qū)域的疼痛。（2）按神經分布區(qū)域的皮膚感覺麻木。（3）直腿提高較正常減少50%，兼或有好腿抬高實驗陽性，作弓弦實驗即腘窩區(qū)域指壓神經引發(fā)的遠近兩端的放射痛。（4）出現(xiàn)四種神經體征中的兩種征象（肌肉萎縮、肌無力，感覺減退和反射削弱）。（5）與臨床檢查一致的影像學檢查發(fā)現(xiàn)，涉及椎管造影，CT或MRI.（二）疾病分期1.急性期：腰腿痛激烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2.緩和期：腰腿疼痛緩和，活動好轉，但仍有痹痛，不耐勞。3.康復期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時站立、行走。（三）證候診療寒濕痹阻證：冷痛重著，轉側不利，臥痛不減，陰雨加重，舌胖淡、苔白膩、脈弦緊或沉緊。濕熱痹阻證：痛處熱感，熱天加重，活動減輕，放射下肢，口渴不欲飲、苔黃膩、脈滑數(shù)。血瘀氣滯證：腰痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰轉側受限，痛處拒按。舌質紫，或有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦緊或澀。肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，重復發(fā)作，勞則加重，臥則減輕，喜揉喜按：涉及肝腎陰虛和肝腎陽虛證。陰虛證見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細而數(shù)。陽虛證見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質淡胖，脈沉細無力。二、治療(一)針灸治療：

1.選穴：(1).寒濕痹阻證

【處方】命門、腎俞、腰陽關、大腸俞、陰陵泉、委中、阿是穴

(2).濕熱痹阻證

【處方】陰陵泉、三陰交、委中、阿是穴

(3).血瘀氣滯證

【處方】命門、委中、膈俞、血海、夾脊穴、阿是穴

(4).肝腎虧虛證

【處方】腎俞、太溪、腰陽關、委中、阿是穴

腎陽虛：加關元、氣海

腎陰虛：加絕骨、照海2.操作：①體針：患者俯臥位或坐位，穴位常規(guī)消毒后，用直徑0.30mm，長50mm不銹鋼毫針；陽性點可采用單針刺或傍針刺，急性期用瀉法，緩和期和康復期補瀉結合，留針30min，每日一次，7次一療程，療程間休息2天。②電針刺激：用于寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、血瘀氣滯證。針刺得氣后接G6805-2型電針治療儀，接兩組電極，兩陽性點一組，遠端穴位一組，刺激強度為患者所能接受而不引發(fā)痛苦的最大強度，刺激參數(shù)為持續(xù)波，頻率50

Hz，治療30

min。每日治療1次，7次為一療程，療程間休息2天。③溫針灸：用于寒濕痹阻證、血瘀氣滯證、肝腎虧虛證。在針刺得氣后，選用2－3個穴位實施溫針灸，持續(xù)施灸２－３壯（每壯3克艾絨），留針30分鐘。每日治療1次，7次為一療程，療程間休息2天。④ＴＤＰ照射：陽性點局部照射，每次30分鐘。（二）手法治療1、治則：補腎益氣，活血通絡，解痙止痛，理筋整復。2、松解類手法：涉及點法、壓法、搖法、滾法、推法、掌揉法、拍法、彈撥法等放松肌肉類手法，合用于急性期或者整復手法之前的準備手法。松解類手法規(guī)定：均勻、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有剛、剛中有柔”。3、整復類手法，涉及俯臥撥伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、腰椎旋扳法等合用于緩和期及康復期。可根據患者具體狀況及耐受性，以及醫(yī)師的治療體會可單項或者多項組合各類整復手法。急性期可根據醫(yī)師的經驗以及患者的具體狀況謹慎選擇整復類手法。（1）俯臥撥伸法：術者一手按壓患者腰部，另一手托住患者兩腿或者單腿，使其下肢盡量后伸。兩手相對用力，有時可聽到一聲彈響。可做1—2次。（2）斜扳腰椎法：患者健側側臥，患側在上，患側的下肢屈曲，腱側下肢伸直。術者站立其面前，肘部彎曲，用一肘部前臂上端搭在患側肩前方向向外推動，另一肘部上臂下端搭在臀部向內扳動，調節(jié)患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐步旋轉，扭轉中心正好落在病變腰椎節(jié)段上。當將脊柱扭轉致彈性限制位時，術者可感受到抵抗，適時做一突發(fā)有控制的扳動，擴大扭轉幅度3°—5°，可聽到“咔嗒”聲響，普通表達復位成功。注意切不可使用暴力，扳動要“輕巧、短促、隨發(fā)隨收，”關節(jié)彈響雖常標志手法復位成功，但不可追求彈響。（3）牽引按壓法：患者俯臥，一助手于床頭抱住患者肩部，另一助手拉患者兩踝，對抗牽引數(shù)分鐘。術者用拇指或掌根按壓痛點部位。按壓時結合兩助手牽引力，增加按壓的力量。（4）腰椎旋轉扳法：患者坐位，腰部放松。以右側為患者為例：助手固定患者左側下肢及骨盆，術者坐于右后側，左手拇指抵住需扳動的棘突右側方，右手從患者右側腋下穿過，向上從項后按壓患者左側肩部，令患者主動緩慢彎腰至最大程度后，再向右側旋轉至一定程度時，術者左手拇指從右向左頂推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同時上抬。上述三個動作同時協(xié)調進行，使腰部旋轉到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑動感或聽到腰部發(fā)出“咔嗒”聲響。4.手法治療注意事項：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：（1）影像學示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，神經有明顯受損者，慎用手法治療；（2）體質較弱，或者孕婦等；（3）患有嚴重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；（4）體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。（三）牽引治療腰椎間盤突出癥的牽引療法是應用力學中作用力與反作用力之間的關系，通過特殊的牽引裝置來達成治療目的的一種辦法。重要作用：（1）起腰部的固定和制動作用：牽引時，在作用力和反作用力的平衡狀態(tài)下，受牽拉的腰部處在一種相對固定的正常列線狀態(tài)，腰部的運動范疇及幅度較臥床休息和佩戴腰圍時更進一步得以限制，方便于減輕或消除局部的充血、滲血、水腫等炎性反映。（2）松弛腰背部肌肉：腰椎間盤突出癥，由于脊神經的受壓或受刺激。多伴有腰背部肌肉痙攣，這樣不僅造成了腰部的疼痛癥狀，并且還會構成腰椎的列線不正。牽引療法，能夠逐步使腰背肌放松，解除肌肉痙攣。（3）恢復腰椎的正常列線：在牽引時，若將患者腰椎放置在生理曲線狀，隨著牽引時間的延長，列線不正的現(xiàn)象能夠逐步恢復至正常。（4）改善突出物與神經之間的關系：對于腰椎間盤突出癥輕型或早期的患者，牽引療法可使椎間隙逐步被牽開，而有助于突出物的還納。對于病程相對較長的患者，牽引可合粘連組織和攣縮的韌帶、關節(jié)囊牽開使椎管間隙相對增寬，兩側狹窄的椎間孔也可同時被牽開，從而緩和或消除了對神經根的壓迫與刺激，對減輕下肢麻木和疼痛有較好的效果。（5）癥狀改善后，佩戴腰圍進行固定下床活動，加強腰椎穩(wěn)定性。避免脊柱不穩(wěn)誘發(fā)腰肌勞損加重，腰部疼痛得以早期緩和。（四）中藥熏蒸、封包治療運用我科熏洗1號方（★科內制劑）（桑寄生，當歸，川芎，赤芍，蒼術，威靈仙，獨活，川牛膝，雞血藤等）熏蒸，先將全部藥品放入500ml水中浸泡三十分鐘，再放入智能型中藥熏蒸汽自控治療儀，將溫度控制在60度左右，再進行熏蒸?；蛘哌M行中藥封包達成祛風勝濕活血通絡止痛的作用。（五）中藥湯劑辨證施治：腰椎間盤突出癥的藥品治療普通僅作為以緩和癥狀為重要目的的一種輔助性治療手段。1.寒濕痹阻證：治法：溫經散寒、祛寒通絡方劑：獨活寄生湯加減方藥：獨活、桑寄生、防風、秦艽、細辛、牛膝、杜仲、黨參、熟地、女貞子、當歸、川芎、桂枝、茯苓、白芍、甘草。使用方法：水煎，日一劑，分兩次溫服。2.濕熱痹阻證：治法：清利濕熱、通絡止痛方劑：大秦艽湯加減方藥：川芎、獨活、當歸、白芍、地龍、秦艽、羌活、防風、白芷、黃芩、白術、茯苓、生地、熟地。使用方法：水煎，日一劑，分兩次溫服。3.血瘀氣滯證：治法：行氣活血、祛瘀止痛方劑：桃紅四物湯加減方藥：桃仁、紅花、五靈脂、當歸、香附、牛膝、川芎、炙甘草、沒藥。使用方法：水煎，日一劑，分兩次溫服。4.肝腎虧虛證：治法：補益肝腎，通絡止痛（1）陽虛證方劑：右歸丸加減方藥：熟地、山藥、山萸肉、枸杞子、杜仲、附子、當歸、肉桂、菟絲子、甘草。使用方法：水煎，日一劑，分兩次溫服。（2）陰虛證方劑：虎潛丸加減辦法：知母、黃柏、熟地、鎖陽、龜甲、白芍、牛膝、陳皮、當歸、狗脊。使用方法：水煎，日一劑，分兩次溫服。(六)中成藥辨證用藥：1.寒濕痹阻證：大活絡丸，1丸，口服，日1次。2.濕熱痹阻證：腰息痛膠囊，2粒，口服，每日3次。3.血瘀氣滯證：丹參注射液、川芎嗪注射液靜滴；大活絡丸，1丸，口服，日1次；營筋壯骨丸（★院內制劑：湘藥制字Z0305）：功效：強筋壯骨、補氣養(yǎng)血、通絡止痛、增進骨折愈合；成分：何首烏、白芍、杜仲、雞血藤、枸杞子、當歸、砂仁、蜂蜜等。使用方法：每次6-10g，每日2-3次，小兒酌減。4.肝腎虧虛證：陽虛證：金匱腎氣丸，6g，口服，每日3次。陰虛證：六味地黃丸，6丸，口服，每日3次。（七）物理療法（1）神燈照射療法：在起病的早期，為了改善患部的血液循環(huán)，消除可能產生的滲出、水腫等炎性反映，減輕因壓迫或刺激神經根引發(fā)的疼痛。在腰骶部照射。間距20cm，每日1次，每次20-40分鐘。15-20次為一種療程。（2）中頻脈沖治療：為了改善患部的血液循環(huán)，增進致痛物質吸取，松弛肌肉，減輕疼痛。（八）其它非藥品治療①拔罐：針灸后可在陽性點采用皮膚針叩刺或粗針點刺，使少量出血，再加拔火罐１－３只，留罐5－10分鐘。3日1次。②穴位注射：選用陽性點１－３個，用維生素Ｂ1加甲鈷胺注射液，注射至每穴1ｍｌ，每2日1次③穴位貼敷治療：運用我科腫傷膏1號（★科內制劑）外貼陽性痛點。功效：活血、溫經、消腫、止痛。成分：大黃、黃柏、黃芩、石膏、蒲黃、蒲公英、忍冬藤、乳香、沒藥、樟腦、冰片、桂枝、葛根、三七、陳皮、青皮、梔子、劉寄奴、白芷、當歸、紫草、白芨、細辛。使用方法：在患處外敷四個小時后取掉,若發(fā)癢即取掉。此法重要用于寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、血瘀氣滯證。④中藥涂擦治療：運用外洗方2：活血通絡外洗方（★科內自制）。功效：活血、溫經、消腫、止痛。成分：當歸、川芎、懷牛膝、地蜈蚣、丁香、紅花延胡、蘇木、木香、威靈仙、桂枝、黃柏、細辛、骨碎補、三菱、莪朮、益母草、香付、艾葉、白酒。使用方法：每日用藥棉沾藥酒在患處揉擦2次，每次輕輕揉擦10分鐘。（九）對癥治療甘露醇、七葉皂苷鈉脫水消腫。（十）護理1.急性期的護理：急性期的病人因疼痛較激烈，常需住院治療。（1）告知患者急性期應以臥床休息為主，減輕腰椎負擔，避免久坐、彎腰等動作。（2）配合醫(yī)生做好多個治療后，向病人解說多個治療的注意事項：①腰椎牽引后患者宜平臥20分鐘再翻身活動；②藥品宜飯后半小時服用，以減少胃腸道刺激；（3）注意保暖，避免受涼，受涼是腰椎間盤突出癥的重要誘因，避免受涼可予以腰部熱敷和TDP照射。（4）做好心理護理，介紹有關知識，解說情緒對疾病的影響，使患者保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰椎間盤突出癥的信心。2.緩和期及康復期的護理；（1）懂得患者掌握對的的下床辦法：病人宜先滾向床的一側，抬高床頭，將腿放于床的一側，用胳膊支撐自己起來，在站起前坐在床的一側，把腳放在地上，按相反的次序回到床上。（2）減輕腰部負重，避免過分勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動作要緩。（3）加強腰背肌功效鍛煉，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生活有規(guī)律，多臥床休息，注意保暖。（5）病人應樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。腰椎間盤突出癥病程長，恢復慢，病人應保持愉快的心情，用主動樂觀的人生態(tài)度看待疾病。三、療效評價（一）評價原則參考JOA腰痛病評分系統(tǒng)進行療效評價，治療改善率=【（治療后評分-治療前評分）÷（滿分29-治療前評分）】×100%。臨床控制：改善率≥75%；腰痛及有關癥狀消失，直腿抬高實驗陰性，恢復正常工作；顯效：腰痛及有關癥狀基本消失，直腿抬高實驗陰性，基本恢復正常工作；改善率≥50且＜75%；有效：腰痛及有關癥狀減輕，直腿抬高實驗可疑陽性，部分恢復工作，但停藥后有復發(fā)；改善率≥25且＜50%；無效：腰痛及有關癥狀體征無改善，直腿抬高實驗陽性，加重，改善率＜25%。（二）評價辦法評分項目評分成果下肢痛1無32偶然輕度疼痛23經常輕度或偶然嚴重疼痛14經?；蛘叱掷m(xù)嚴重的疼痛0腿部的疼痛或麻木感1無32偶然輕度疼痛23經常輕度或偶然嚴重疼痛14經常或者持續(xù)嚴重的疼痛0步態(tài)1正常32盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，仍能行走超出500米23由于出現(xiàn)疼痛