成人腸造口護理

成人腸造口護理本原則由中華護理學會提出并歸口。本原則按照GB/T1.1—給出的規(guī)則起草。本原則重要起草單位：北京大學人民醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、北京大學護理學院、首都醫(yī)科大學附屬北京友情醫(yī)院、北京大學腫瘤醫(yī)院、中山大學附屬第三醫(yī)院、中山大學腫瘤防治中心、北京大學第一醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院、同濟大學附屬楊浦醫(yī)院。本原則重要起草人：王泠、高志冬、馬蕊、徐洪蓮、樓征、王志穩(wěn)、田麗、張潔、胡愛玲、鄭美春、丁炎明、鄧俊、周玉潔、胡宏鴦、喻姣花、謝玲女、王靜。1范疇本原則規(guī)定了成人腸造口護理的基本規(guī)定、術前護理和術后護理。本原則合用于各級各類醫(yī)療機構的護理人員。2術語和定義下列術語和定義合用于本文獻。2.1腸造口stoma出于治療目的將一段腸管拉出腹壁外所做的人工回/結腸開口，糞便由此排出體外。2.2單腔/雙腔造口end/doublestoma回/結腸持續(xù)性完全中斷，只將腸管近端在腹壁外開口稱為單腔造口，腸管近端和遠端分別在腹壁外各自開口稱為雙腔造口。2.3祥式造口loopstoma回/結腸持續(xù)性沒有完全中斷，腸管近端和遠端在腹壁外同一開口。2.4結腸造口灌洗colostomyirrigation將一定容量的溫水經(jīng)結腸造口灌入腸腔，以刺激腸蠕動，去除結腸內(nèi)的糞便及積氣。3基本規(guī)定3.1應指導患者及照護者選擇適宜的造口護理用品并掌握其使用。3.2應對患者進行心理狀態(tài)評定及支持。3.3宜在術前一天為患者進行造口定位。3.4應在術后每天進行造口評定，及時發(fā)現(xiàn)造口及周邊皮膚并發(fā)癥并予以解決。3.5宜建立由手術醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、心理/精神科醫(yī)師等構成的多學科團體共同管理患者。4術前護理4.1心理支持4.1.1應評定患者的心理狀態(tài)，擬定存在的重要問題。4.1.2應激勵患者說出自己的感受，耐心傾聽。4.1.3應協(xié)助患者認識腸造口手術的目的，增強對手術成功的信心和康復的勇氣。4.2造口定位4.2.1腸造口宜位于腹直肌上，避開疤痕、皺褶、骨隆突或腰帶等部位。4.2.2回腸造口宜在右下腹臍與髂前上棘連線中上1/3處或臍、髂前上棘、恥骨聯(lián)合三點形成的三角形的三條中線相交點；乙狀結腸造口用前述辦法定位在左下腹。4.2.3橫結腸造口宜在上腹部以臍和肋緣分別做一水平線，兩線之間，且旁開腹中線5?7cm。4.2.4體質指數(shù)（BMI）>30kg/m2者，造口位置宜定在腹部隆起的最高處。4.2.5計劃行兩個以上造口手術者，定位不適宜在同一條水平線上，造口之間相距5?7cm。4.2.6造口定位以患者取半坐臥位、坐位、彎腰、站立等不同體位時能看到造口為宜。4.2.7宜用手術記號筆畫實心圓標記造口位置。5術后護理5.1造口評定應術后每日進行造口評定（見附錄A），及時發(fā)現(xiàn)造口及周邊有無異常狀況。5..2心理支持5.2.1應評定患者對造口的接受程度。5.2.2術后初次讓患者觀看造口時，宜在清潔造口及周邊皮膚后。5.2.3宜激勵患者參加造口自我護理，可安排同伴教育。5.2.4當患者出現(xiàn)回絕直視或觸摸造口、不樂意參加排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等狀況時，應報告主管醫(yī)師。5.3造口護理用品的選擇與使用5.3.1造口護理用品的選擇a）手術早期宜選用透明、無碳片、開口袋，康復期可選擇不透明造口袋。b）排泄物稀薄宜選開口袋，排泄物稠宜選開口袋或閉口袋。c）視力障礙者宜選透明造口袋，手靈活性差者宜選預開口造口袋。d）腹部平坦或膨隆宜選平面底盤，造口回縮宜選凸面底盤加腰帶。5.3.2造口底盤發(fā)白或卷邊時，宜盡快更換，宜在清晨空腹時進行，更換流程見附錄B。5.3.3造口袋內(nèi)1/3?1/2滿時，宜排放造口袋內(nèi)排泄物。5.4結腸造口灌洗5.4.1乙狀結腸造口和降結腸造口患者可每日或隔日進行結腸造口灌洗，若持續(xù)發(fā)生兩次灌洗間隔有排便現(xiàn)象，則宜調(diào)節(jié)灌洗液量或不再進行灌洗。5.4.2應提供安全隱蔽、獨立的衛(wèi)生間或房間，協(xié)助患者坐于馬桶上或便器旁。5.4.3應準備結腸造口灌洗用品和39°C?41°C的溫開水1000ml。5.4.4灌洗前應戴手套，用食指探查造口的腸腔走向。5.4.5灌洗速度宜為100ml/min,成人灌洗量500?1000ml/次。若灌洗過程中患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、腹痛、頭昏眼花或血壓驟降、脈搏上升等狀況，應立刻停止灌洗。5.4.6應在灌洗后15?30min評定排泄物的顏色、性狀、量等。5.4.7每次灌洗時，宜確保液體全部灌入到腸腔內(nèi)。5.5造口及周邊皮膚并發(fā)癥的觀察及護理5.5.1造口出血a）應評定出血部位、量。b）造口淺表滲血可壓迫止血，若壓迫無效可撒涂造口護膚粉或使用藻酸鹽敷料按壓。c）非造口腸腔出血可用浸有1%。腎上腺素溶液的紗布、云南白藥粉等外敷，然后紗布壓迫止血或硝酸銀燒灼止血。止血無效時報告醫(yī)生。5.5.2造口水腫a）應評定水腫發(fā)生的時間、腫脹程度、造口血運及排泄狀況等。b）黏膜皺褶部分消失的輕度水腫者，可放射狀剪裁造口底盤，剪裁孔徑比造口根部大3?6mm,并觀察水腫消退狀況。c）黏膜皺褶完全消失的重度水腫者，可用3%高滲鹽水或50%硫酸鎂浸濕紗布覆蓋在造口黏膜上，2?3次/日，20?30min/次。d）合并脫垂者，水腫難以消退且脫垂的腸管無法回納，應注意觀察和保護腸管，并報告醫(yī)生。5.5.3造口缺血/壞死a）應評定缺血/壞死的范疇、黏膜顏色等。b）宜選用二件式透明造口袋。c）宜遵醫(yī)囑去除造口周邊碘仿紗布，或將缺血區(qū)域縫線拆除1-2針，觀察血運恢復狀況。d）造口局部缺血/壞死范疇＜2/3者，可在缺血/壞死黏膜上涂撒造口護膚粉。e）造口缺血/壞死范疇≥2/3或完全壞死者，應報告醫(yī)生。5.5.4皮膚黏膜分離a）應評定分離的范疇、大小、深度、滲液量、基底組織狀況及有無潛行。b）淺層分離，宜用造口護膚粉噴灑局部；深層分離，宜去除黃色腐肉和壞死組織，可用藻酸鹽敷料充填傷口；合并感染時，宜使用抗菌敷料。c）上述環(huán)節(jié)后宜涂抹防漏膏/條、防漏貼環(huán)或應用水膠體敷料隔離。d）分離較深或合并造口回縮者，可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定。5.5.5造口回縮a）應評定回縮的程度、造口底盤和周邊皮膚的浸漬狀況。b）可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定。c）回縮合并狹窄者，應報告醫(yī)生。5.5.6造口狹窄a）應評定狹窄的體現(xiàn)及程度。b）若患者食指難以伸入造口，應指導患者減少不溶性纖維攝入、增加液體攝入量，可使用糞便軟化劑或臨時性使用擴肛；小指無法伸入造口時，應報告醫(yī)生。5.5.7造口脫垂a）應評定腸管脫出時間、長度、套疊、水腫、血供等狀況。b）宜選擇一件式造口袋，并調(diào)節(jié)造口底盤的開口大小。c）宜在患者平臥且造口回納后更換造口袋。d）自行回納困難者，宜手法回納；伴水腫時，待水腫消退后回納?；丶{后均宜使用無孔腹帶包扎。e）脫垂伴缺血壞死或不能手法回納者，應囑患者平臥并報告醫(yī)生。5.5.8造口旁疝a）應評定平臥時造口旁疝與否還納、可觸及的筋膜環(huán)缺損大小。b）可使用造口腹帶或無孔腹帶包扎，定時松解后排放排泄物。c）結腸造口灌洗者應停止灌洗。d）造口顏色變暗或持續(xù)疼痛，無氣體、糞便從造口排出，患者食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐，或突入疝環(huán)的腸管發(fā)生嵌頓時，應報告醫(yī)生。5.5.9造口周邊皮膚損傷a）應評定造口周邊皮膚損傷的部位、顏色、程度、范疇、滲液狀況等，判斷損傷類型。b）若為潮濕有關性皮膚損傷，可使用無刺激皮膚保護膜、造口護膚粉或水膠體敷料，必要時涂抹防漏膏/條或防漏貼環(huán)等。c）若為過敏性接觸性皮炎，應停止使用含過敏源的造口護理用品，遵醫(yī)囑局部用藥。d）若為機械性皮膚損傷，可根據(jù)狀況使用傷口敷料；黏膠有關性皮膚損傷宜選擇無膠帶封邊的造口底盤，壓力性損傷應去除壓力源。5.5.10造口周邊肉芽腫a）應評定肉芽腫的大小、部位、數(shù)量、軟硬度、出血狀況等，初次解決肉芽腫時應留標本送病理檢查。b）較小肉芽腫，可消毒后使用鉗夾法去除肉芽腫，局部噴灑造口護膚粉并壓迫止血。c）較大肉芽腫，可用硝酸銀棒分次點灼，普通每3天一次，直至完全消退。d）有蒂肉芽腫，可用無菌縫線套扎根部阻斷血供而使肉芽腫逐步壞死脫落。e）解決困難的肉芽腫，應報告醫(yī)生。5.5.11造口周邊毛囊炎a）應評定造口周邊毛囊炎的體現(xiàn)，遵醫(yī)囑進行細菌培養(yǎng)以明確感染類型，根據(jù)細菌培養(yǎng)成果進行藥品治療。b）可使用抗菌皮膚清洗劑清洗造口周邊皮膚，毛發(fā)稠密者及時剃除。c）局部可用0.9%生理鹽水清洗后外涂抗生素軟膏或粉末。d）有膿腫者，可配合醫(yī)師切開排膿后使用抗菌敷料加水膠體敷料，再粘貼造口袋。5.6患者教育5.6.1回歸正常生活a）無特殊飲食禁忌，回腸造口和造口狹窄者避免進食木耳、菌菇、芹菜等難消化及纖維過長易成團食物，可適宜控制易產(chǎn)氣、異味、辛辣、生冷等食物。b）宜著稍寬松衣服，系腰帶時，應避開造口的位置。c）待手術切口愈合、體力恢復，可沐浴和游泳。結腸造口者可將造口袋揭除后沐浴，回腸造口者宜佩戴造口袋沐浴；游泳前造口袋周邊可粘貼防水膠布或彈力膠貼。d）旅游出行前應備足造口護理用品并隨身攜帶。e）體力恢復后可嘗試恢復性生活，性生活前排空造口袋或更換新的造口袋，并檢查造口袋的密閉性。5.6.2回歸正常社交a）當手術切口愈合、體力恢復后，可回歸工作和社交，但應避免從事搬運、建筑等重體力勞動。b）參加工作和社交活動前宜排空造口袋或更換新的造口袋，并隨身攜帶造口護理用品。附錄A（規(guī)范性附錄）造口評定的項目及內(nèi)容評定項目評定內(nèi)容位置右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、上腹部、切口正中、臍部類型準時間可分為永久造口和臨時造口，按開口模式可分為單腔造口、雙腔造口和祥式造口顏色正常造口為鮮紅色，有光澤且濕潤。顏色蒼白提示貧血；暗紅色或淡紫色提示缺血；黑褐色或黑色提示壞死高度造口抱負高度為1?2cm。若造口高度過于平坦或回縮，易引發(fā)潮濕有關性皮膚損傷；若突出或脫垂，會造成佩戴困難或造口黏膜出血等并發(fā)癥形狀可為圓形、橢圓形或不規(guī)則形大小可用量尺測量造口基底部的寬度。若造口為圓形應測量直徑，橢圓形宜測量最寬處和最窄處，不規(guī)則的可用圖形來表達黏膜皮膚縫合處評定有無縫線松脫、分離、出血、增生等異常狀況造口周邊皮