醫(yī)院感染十八項(xiàng)核心制度

醫(yī)院感染十八項(xiàng)核心制度目錄醫(yī)院感染管理核心制度一、醫(yī)院感染組織建設(shè)及其責(zé)任制(1)二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度(2)三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度(3)四、醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)和控制制度(4)五、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度(6)六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度(8)七、醫(yī)院消毒隔離制度(10)八、消毒藥械管理制度(11)九、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度(12)十、手衛(wèi)生管理制度(14)十一、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范(15)十二、生物安全管理制度(16)十三、醫(yī)療廢物管理制度(17)十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度(18)十五、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度(19)十六、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(20)十七、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(22)（1）感染性疾病科門診消毒隔離制度(22)（2）產(chǎn)房消毒隔離制度(22)（3）手術(shù)室消毒隔離制度(23)（4）新生兒病房消毒隔離制度(24)（5）重癥監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度(26)（6）血液凈化室消毒隔離制度(27)（7）CSSD消毒隔離制度(29)（8）口腔科消毒隔離制度(30)（9）內(nèi)鏡室消毒隔離制度(31)（10）導(dǎo)管室消毒隔離制度(32)（11）檢驗(yàn)科的醫(yī)院感染管理(33)十八、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(34)（1）下呼吸道感染預(yù)防和控制制度(34)（2）泌尿道感染預(yù)防和控制制度(35)（3）手術(shù)部位感染預(yù)防和控制制度(35)（4）胃腸道感染預(yù)防和控制制度(36)（5）皮膚軟組織感染預(yù)防控制制度(37)醫(yī)院感染組織建設(shè)及責(zé)任制度一、建立健全醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，即：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室管理小組。二、院長(zhǎng)作為醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，分管院長(zhǎng)作為醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。三、感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制訂本單位醫(yī)院感染預(yù)防和控制相關(guān)的規(guī)章制度并監(jiān)督落實(shí)，制訂感染管理工作規(guī)劃和年度計(jì)劃，確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，制訂發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。四、感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。履行對(duì)全院醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、報(bào)告和控制工作的監(jiān)督職責(zé)，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和指導(dǎo)。五、各臨床科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，科主任為科室醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人，制訂本科室相關(guān)制度，并監(jiān)督本科室（部門）醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行和落實(shí)。醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度一、培訓(xùn)目的：1.提高醫(yī)院感染管理專職人員的專業(yè)水平；2.提高醫(yī)院工作人員對(duì)醫(yī)院感染管理重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)院感染的防范意識(shí)，提高遵守、落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)和制度的自覺性，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。二、培訓(xùn)內(nèi)容：1.醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范；省衛(wèi)生行政管理部門頒發(fā)的有關(guān)規(guī)范和要求；2.醫(yī)院制定的相關(guān)制度、措施等；3.醫(yī)院感染及醫(yī)院感染管理的基本理論、基本知識(shí)、基本技能；4.國(guó)內(nèi)外醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展。三、培訓(xùn)要求：1.專職人員每年每人參加全國(guó)性、全省性的培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會(huì)等不少于15學(xué)時(shí)。2.各臨床科室推選一名醫(yī)師、一名護(hù)士擔(dān)任兼職監(jiān)控醫(yī)師及護(hù)士，具體監(jiān)督本科室各項(xiàng)醫(yī)院感染工作。由專職人員對(duì)他們進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及培訓(xùn)，每年集中培訓(xùn)不少于4次。3.在醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部的協(xié)助下，每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)講座，每年集中培訓(xùn)不少于2次。4.對(duì)新上崗人員及工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)不少于3學(xué)時(shí)。四、培訓(xùn)組織及方式：1.各科室由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)科內(nèi)的有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，由兼職監(jiān)控醫(yī)師及護(hù)士具體實(shí)施。（每月科室學(xué)習(xí)不少于一次，每年將按照科室學(xué)習(xí)記錄及簽名統(tǒng)計(jì)保證每位醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)不少于規(guī)定學(xué)時(shí)）2.通過(guò)院報(bào)、醫(yī)院感染管理通訊等進(jìn)行有關(guān)知識(shí)的宣教。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度一、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作。通過(guò)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施有效的預(yù)防與控制措施。二、通過(guò)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。應(yīng)采取如下監(jiān)測(cè)方法：1.采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法開展全面綜合性監(jiān)測(cè)。醫(yī)院必須對(duì)每例病人實(shí)施住院過(guò)程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的填寫、報(bào)告與評(píng)估。醫(yī)院感染管理科必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)作書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告和反饋。醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查每年組織兩次，調(diào)查樣本量不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10%，漏報(bào)率應(yīng)低于10%。2.在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：根據(jù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、易感人群、發(fā)病趨勢(shì)監(jiān)測(cè)等本底資料，結(jié)合本院感染控制的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群選擇監(jiān)測(cè)目標(biāo)。每年開展1-2項(xiàng)。定期對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行綜合分析、反饋利用，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施。三、醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制：當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人，并于24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，報(bào)送醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有效控制措施。醫(yī)院感染的發(fā)病率應(yīng)低于10%；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于%。醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，查找感染源和引起感染的因素，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。二、醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告：（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；三、醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。四、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。五、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病體體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。六、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。七、醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：1.證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)；2.查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查；3.查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查；4.制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍?.分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；6.寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。八、主管院長(zhǎng)或醫(yī)院負(fù)責(zé)人接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。同時(shí)，采取得力措施，積極救治患者?？咕幬锱R床應(yīng)用管理制度一、院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)承擔(dān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。二、藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)布合理用藥信息，保證藥品購(gòu)進(jìn)質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)嚴(yán)重、細(xì)菌過(guò)快耐藥、日治療量昂貴的抗菌藥物進(jìn)入臨床。三、及時(shí)制定和更新《醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)分類表》，嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)。四、臨床醫(yī)師在抗菌藥物的使用中必須對(duì)照分級(jí)分類表，明確副主任醫(yī)師以上對(duì)所有藥品有處方權(quán)；主治醫(yī)師對(duì)限制使用和非限制使用藥品有處方權(quán)；醫(yī)師對(duì)非限制使用藥品有處方權(quán)。遇特殊情況可越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。五、每季度必須對(duì)臨床使用金額前20位抗生素進(jìn)行購(gòu)藥金額排序和用藥頻度排序，進(jìn)行合理用藥分析、評(píng)價(jià)、監(jiān)控，并進(jìn)行宏觀調(diào)控，防止過(guò)快產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。六、抗菌藥物使用量所占藥品總使用量比例應(yīng)＜50%，監(jiān)控評(píng)價(jià)率必須達(dá)到100%。七、培訓(xùn)臨床藥劑師，開展抗菌藥物咨詢。八、抗菌藥物臨床應(yīng)用納入對(duì)醫(yī)務(wù)人員的考核范圍，對(duì)違反規(guī)定，侵害患者權(quán)益并造成嚴(yán)重后果的臨床醫(yī)師要嚴(yán)肅查處，追究處方醫(yī)師責(zé)任。臨床應(yīng)用中要求做到：（一）堅(jiān)持合理應(yīng)用抗菌藥物的原則：1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗菌藥物。2.嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。3.制訂個(gè)體化的給藥方案，注射劑量、療程和合理給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。4.密切觀察病人有無(wú)正常菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用。5.注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗菌藥物的費(fèi)用支出。（二）各臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的有關(guān)知識(shí)，在堅(jiān)持上述原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合病情，合理用藥，必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)負(fù)責(zé)抗菌藥物使用與管理的專家會(huì)診。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細(xì)記錄。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度一、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè):(一)消毒滅菌器監(jiān)測(cè)：必須對(duì)消毒滅菌器進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，并做好記錄備查。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。1.壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測(cè)必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前需進(jìn)行B-D試驗(yàn)，合格方可進(jìn)行正常滅菌。①工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。②化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)器械、布類包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)。③生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每周進(jìn)行，新滅菌器使用前或維修后必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用；對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。2.過(guò)氧化氫等離子滅菌器的監(jiān)測(cè)：①物理監(jiān)測(cè)：每滅菌批次進(jìn)行；②化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包；③生物監(jiān)測(cè)：應(yīng)每天至少一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。（二）使用中各種化學(xué)消毒劑、滅菌劑監(jiān)測(cè)要求：生物學(xué)監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次，皮膚粘膜消毒劑細(xì)菌含量≤10cfu/ml，其它消毒劑細(xì)菌含量≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)由臨床科室完成，使用中的含氯消毒劑濃度每日監(jiān)測(cè)一次，用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前監(jiān)測(cè)。（三）消毒滅菌物品監(jiān)測(cè)：消毒物品每季度監(jiān)測(cè)一次，不得檢出致病微生物，滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。（四）紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和輻照強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、使用人簽名；照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：30W新燈管的輻照強(qiáng)度不低于90μW/cm2，使用中燈管不得低于70μW/cm2，每半年監(jiān)測(cè)1次，不合格及時(shí)更換。（五）內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、纖支鏡等）應(yīng)每季度進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)<20cuf/件，不得檢出致病菌。滅菌內(nèi)鏡（如腹腔鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、膽道鏡、關(guān)節(jié)鏡等）、活檢鉗及滅菌物品，必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物為合格。（六）血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：每月對(duì)入透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，必須再?gòu)?fù)查。標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物。每季度進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)，不合格及時(shí)復(fù)查。二、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。（一）每季度對(duì)全院重點(diǎn)部門如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、產(chǎn)房、新生兒病房、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。三、結(jié)果反饋與質(zhì)量改進(jìn)：（一）監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)將監(jiān)測(cè)資料及時(shí)收集，妥善保存?zhèn)洳?。（二）?dāng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目超標(biāo)，科室監(jiān)控護(hù)士要立即查找原因，及時(shí)整改復(fù)查，專職監(jiān)控人員追蹤整改情況，有持續(xù)改進(jìn)記錄。（三）醫(yī)院感染管理科將醫(yī)院消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢查。每季度通過(guò)院感通訊反饋到臨床，使各科室吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以持續(xù)改進(jìn)工作。（四）各科消毒或滅菌的器械或物品醫(yī)院感染管理科根據(jù)需要進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。如：發(fā)生可疑醫(yī)院感染暴發(fā)或流行，隨時(shí)現(xiàn)場(chǎng)采樣監(jiān)測(cè)。（五）凡臨床科室采樣的相關(guān)項(xiàng)目操作必須規(guī)范，醫(yī)院感染管理科不定期進(jìn)行抽查，以逐步提高采樣質(zhì)量，以確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性。醫(yī)院消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開工作場(chǎng)所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂等非工作場(chǎng)所。二、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。三、無(wú)菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。床頭柜、床頭等，一床一抹布、用后徹底消毒。五、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。六、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。七、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。八、無(wú)菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)。用過(guò)的物品與末用過(guò)的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過(guò)期物品。九、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無(wú)害化處理。十、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸完整皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。十一、病人使用的霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換消毒。消毒藥械管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。二、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)處理。三、采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的對(duì)審核意見進(jìn)行采購(gòu),查驗(yàn)所需證件,保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。四、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專人負(fù)責(zé)。五、采購(gòu)部門必須從持有有效的《醫(yī)療經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)二類、三類器械。六、采購(gòu)消毒劑時(shí)，必須索取衛(wèi)生部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可批件或衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告，同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格證/報(bào)告。七、使用部門應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響因素等,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。八、禁止使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度一、醫(yī)院所使用的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入。不得從非法渠道購(gòu)進(jìn)無(wú)菌醫(yī)療器械。二、采購(gòu)一次性使用醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和含相對(duì)應(yīng)的《制造認(rèn)可表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和含相對(duì)應(yīng)的《制造認(rèn)可表》。三、每次采購(gòu)，采購(gòu)部門必須嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并檢查每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)示和失效期等中文標(biāo)識(shí)。不得采購(gòu)、使用無(wú)《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、無(wú)醫(yī)療器械產(chǎn)品合格證的無(wú)菌器械。四、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊(cè)，記錄每次定貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。不得使用小包裝已破損、標(biāo)示不清、過(guò)期、已淘汰的無(wú)菌器械。七、使用時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)療設(shè)備科。八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。待退、換貨物、不合格物品應(yīng)獨(dú)立存放，并明顯標(biāo)識(shí)。九、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，必須按醫(yī)療廢物的管理要求并進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。十、醫(yī)院感染管理科必須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。手衛(wèi)生管理制度一、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。二、全院必須配備手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水，提倡用洗手液洗手。三、重點(diǎn)部門如ICU、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室、口腔科、集中供應(yīng)室、新生兒病室必須安裝非手觸式水龍頭。四、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。五、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品或設(shè)施應(yīng)避免造成二次污染。六、每季度應(yīng)對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。七、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。八、醫(yī)務(wù)人員正確掌握洗手指征。九、醫(yī)務(wù)人員手無(wú)可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。十、醫(yī)務(wù)人員正確掌握手消毒指征。十一、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。附：不同環(huán)境下的手合格標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域≤5cfu/cm2；III類區(qū)域≤10cfu/cm2；Ⅳ類區(qū)域≤15cfu/cm2；且未檢出致病微生物。無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范一、無(wú)菌操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬闊。操作前半小時(shí)須停止掃地，更換床單等工作，減少走動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。二、無(wú)菌操作前，工作人員要洗手或速干手消毒劑消毒，穿戴整潔，帽子須遮全頭發(fā)，口罩須蓋住口鼻。最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應(yīng)每4-8小時(shí)更換，一旦潮濕微生物易于穿透，應(yīng)及時(shí)更換。三、無(wú)菌物品必須與非無(wú)菌物品分開放置，且有明顯標(biāo)志。無(wú)菌物品不可暴露于空氣中，應(yīng)存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器中。無(wú)菌包外需標(biāo)明物品名稱、滅菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無(wú)菌包的有效期一般為7天，過(guò)期或受潮、污染應(yīng)重新滅菌。四、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)首先明確無(wú)菌區(qū)和非無(wú)菌區(qū)。凡經(jīng)過(guò)滅菌而未被污染的區(qū)域稱無(wú)菌區(qū)，如已鋪的無(wú)菌盤內(nèi)面，已消毒的手術(shù)區(qū)和穿刺部位等。五、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)操作者身體應(yīng)與無(wú)菌區(qū)保持一定距離。取放無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)面向無(wú)菌區(qū)。取無(wú)菌物時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗。手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺(tái)面以上，不可跨越無(wú)菌區(qū)，手不可接觸無(wú)菌物。避免面對(duì)無(wú)菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液時(shí)應(yīng)予更換并重新滅菌。六、一套無(wú)菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。生物安全管理制度一、微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室條件，不得從事高致病性微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)。二、成立微生物實(shí)驗(yàn)室安全管理組織，確定實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為生物安全管理的第一責(zé)任人。三、實(shí)驗(yàn)室從事