心理咨詢記錄表格

來(lái)訪者記錄表

下面需要填寫(xiě)的內(nèi)容為您普通資料，望如實(shí)填寫(xiě)。您并且不必緊張內(nèi)容被泄漏，由于你的記錄表內(nèi)容是被嚴(yán)格保密的。

編號(hào)：姓名：

性別：年紀(jì)：民族：婚姻狀況：現(xiàn)住地：職業(yè)：學(xué)歷：籍貫：宗教信仰：通訊地址電話來(lái)訪因素（具體內(nèi)容）

現(xiàn)在問(wèn)題的歷史

醫(yī)療及及心理咨詢史

日期

時(shí)間咨詢師初診接待統(tǒng)計(jì)表（初次）姓名：性別：年紀(jì)：編號(hào)：日期：來(lái)訪者對(duì)其不適的主觀描述（S）咨詢師對(duì)求助者的服飾、外貌等的描述（O）咨詢師對(duì)咨詢過(guò)程的要點(diǎn)統(tǒng)計(jì)（A）

本次咨詢作業(yè)和下次咨詢的計(jì)劃（P）

咨詢師簽字：第（）次咨詢統(tǒng)計(jì)表來(lái)訪者姓名：日期：會(huì)談次數(shù)編號(hào)：與否施測(cè)心理測(cè)驗(yàn)及其成果

本次咨詢討論主題

本次咨詢師咨詢目的本次會(huì)談要點(diǎn)家庭作業(yè)

下次會(huì)談?dòng)?jì)劃主題咨詢師本次咨詢的感觸及內(nèi)心活動(dòng)

會(huì)談接連作業(yè)表

1．上個(gè)會(huì)談我們討論了哪些重要的問(wèn)題你從中學(xué)到了什么（1－3句話）

2．上個(gè)會(huì)談?dòng)惺裁词虑槭鼓銦滥阌惺裁词虏豢现v嗎？

3．你的這一周怎么樣與其它周相比，你這一周的心境如何（1－3句話）

4．這周有無(wú)什么重要的事發(fā)生并需要討論（1－3句話）

5．你想要將什么問(wèn)題列入日程（1－3句話）

6．你做了或沒(méi)做什么家庭作業(yè)？

（

第

次咨詢

您的編號(hào)是：

）

心理咨詢協(xié)議1.

合同雙方通過(guò)訂立本合同以規(guī)范心理咨詢的過(guò)程,確保心理咨詢的有效進(jìn)行。2.

合同雙方議定，咨詢費(fèi)用的收取是以咨詢時(shí)間計(jì)算的。3.

咨詢時(shí)間從___年___月___日起算，咨詢地點(diǎn)_________。每次咨詢____分鐘，每七天咨詢___次。4.

_____年_____月_____日收到來(lái)訪者咨詢預(yù)付款______元，能夠咨詢____次。如果半途來(lái)訪者提出退出咨詢，那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢每次按每小時(shí)_

元收費(fèi)，剩余費(fèi)用能夠退回。特殊狀況下的費(fèi)用,由合同雙方協(xié)商。5.

來(lái)訪者須在每次咨詢或咨詢后，預(yù)約下次咨詢時(shí)間。來(lái)訪者請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)在預(yù)約時(shí)間達(dá)成心理咨詢室接受咨詢或治療。6.

來(lái)訪者如果要變化或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間,必須提前24小時(shí)告知，否則該次咨詢時(shí)間將按原則收費(fèi)。7.

來(lái)訪者如果在未取消預(yù)約時(shí)間的狀況下遲到，咨詢師能夠不對(duì)應(yīng)延長(zhǎng)咨詢時(shí)間,該次咨詢?nèi)园丛瓌t收費(fèi)。費(fèi)用從預(yù)先商定的時(shí)間起算。咨詢師如果要變化或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間,必須提前24小時(shí)告知求詢者。8.

在心理咨詢過(guò)程中,咨詢師要為來(lái)訪者的隱私保密,來(lái)訪者在咨詢過(guò)程中所敘述經(jīng)歷,體驗(yàn),未經(jīng)其本人同意,咨詢師不得公布或傳輸這些信息，如確因?qū)W術(shù)交流或其它因素需要報(bào)告該案例,則需隱去來(lái)訪者的個(gè)人信息。9.

如果來(lái)訪者的行為可能對(duì)自己或別人構(gòu)成嚴(yán)重傷害,則咨詢師能夠不堅(jiān)持保密原則。10、在咨詢途中來(lái)訪者和咨詢師，其中任何一方認(rèn)為咨詢能夠停止，就能夠終止咨詢合同。剩余費(fèi)用按第4條規(guī)定退回。來(lái)訪者簽字：

咨詢師簽字：

______年__月__日咨詢終止統(tǒng)計(jì)表來(lái)訪者姓名：

性別

：

咨詢師：

編號(hào)：

受理時(shí)間：