醫(yī)療質(zhì)量和安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施計劃方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全治理和持續(xù)改進(jìn)實施方案化醫(yī)療質(zhì)量與安全治理，結(jié)合我院實際，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實?！捕骋砸?guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)展特地調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、治理體系級治理體系?！惨弧翅t(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量治理委員會等為醫(yī)院質(zhì)量與安全治理職能部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會職責(zé)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全治理。負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全治理的年度工作打算。和醫(yī)技工作的質(zhì)量掌握指標(biāo)進(jìn)展檢查、評價，并提出改進(jìn)意見。對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進(jìn)要求。等級和臨床價值，打算對醫(yī)院技術(shù)、方法的準(zhǔn)入。爭論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的過失、過失和事故等大事的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見 〔涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避〕及整改意見。2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量掌握辦公室職責(zé)醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全掌握部門承受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)控。收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量掌握過程中存在的問題和沖突。抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會匯報。相應(yīng)科室人員并提出整改意見。每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。〔二〕科室醫(yī)療質(zhì)量與安全掌握小組職責(zé)的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全掌握小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員人組成。并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。職能部門?！踩翅t(yī)務(wù)人員自我治理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量掌握的根本點。在三、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理內(nèi)容〔一〕根底醫(yī)療質(zhì)量與安全治理質(zhì)量與安全治理中最根本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全工作制度、崗位職責(zé)；診療標(biāo)準(zhǔn)、操作技術(shù)常規(guī)；醫(yī)療流程；醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)效勞，充分調(diào)動人員的樂觀性。深入到一線，效勞到臨床一線，堅持下送下收。4、改善效勞流程，為病人提高快捷安全效勞。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危急不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄 為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，供給查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等?！捕抄h(huán)節(jié)質(zhì)量與安全治理：醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中表達(dá)出來因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療效勞對象是人，效勞過程中消滅不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)峻后果，且難以訂正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全治理格外重要。覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全治理重要一環(huán)，自覺履職，自覺承受院、科兩級檢查，院科要常常開展履職教育。環(huán)節(jié)，能準(zhǔn)時覺察及訂正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量與安全治理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔危重疑難病人治理、圍手術(shù)期治理、輸血與藥物不良反響、有創(chuàng)診療操作、開展的業(yè)務(wù)技術(shù)治理等、重點部門和重要崗位〔急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、生兒病房、供給室等〕質(zhì)量與安全治理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。度的貫徹落實。抓好查對工作。做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特別病人的治理。抓好臨床輸血治理，確保用血安全。抽查。隨機(jī)抽查〔特別是節(jié)假日夜班間抽查〕在崗位狀況。名，按時歸檔，妥當(dāng)保存，歸檔病例不得修改、返回。內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全治理的打算準(zhǔn)時執(zhí)行，工作上能相互協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。實施零缺陷治理，防止過失事故發(fā)生。持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全治理，提高診斷、治療質(zhì)量。發(fā)藥錯誤、處方過失，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后訂正，嚴(yán)禁由病人跑路。絕病人來回跑路。1、單病種與臨床路徑治理：〔1〕12856標(biāo)準(zhǔn)診療方案。制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。費(fèi)用是否到達(dá)目標(biāo)，找出問題，進(jìn)展分析、評價，并催促整改。四、醫(yī)療質(zhì)量掌握目標(biāo)〔一〕臨床醫(yī)療1、病床使用率≥902、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25/年3、平均住院日≤124、入院病人三日確診率≥90%5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤36、入出院診斷符合率≥957、手術(shù)前后診斷符合率≥958、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥909、急危重癥搶救成功率≥8510、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥9011、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥9712、甲級病案率≥95 無丙級病案13、無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故1410015、院內(nèi)急會診到位時間≤101610017、麻醉死亡率≤0.02181001910020100%21100%22100%23、輸血適應(yīng)證合格率≥902420%25、抗菌藥物供給名目中三代及四代頭孢菌素〔含復(fù)方制劑〕類抗菌藥物口服劑583個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌5“一品兩規(guī)。2612760%2820%2940DDD30、I30%3130232、I243330%〔二〕急診11002100%3、急診留觀時間≤48〔三〕門診1、處方合格率≥952、門診病歷書寫格式合格率≥903、門診與出院診斷符合率≥904、一般門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥605、掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等效勞窗口等候時間≤10620%750%860%。960%。1060%?！菜摹匙o(hù)理

10%。技術(shù)操作合格率≥95；根底護(hù)理合格率≥952、危重患者〔特護(hù)、一級護(hù)理〕護(hù)理合格率≥903、病人對護(hù)理工作和效勞態(tài)度滿足度≥954100%5、護(hù)理表格書寫合格率≥95610071008、每百張床年護(hù)理嚴(yán)峻過失發(fā)生次數(shù)≤0.5%9、無護(hù)理并發(fā)癥〔燙傷、褥瘡、墜床〔難免褥瘡例外〕10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零11100%；主管護(hù)師以上繼教掩蓋率≥80%12395%；護(hù)理人員理論考試〔分科別〕每年一次，參與率≥95%131：0.41480%以上病房1595%168〔五〕醫(yī)院感染1、醫(yī)院感染率≤52、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤103、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥964、醫(yī)院感染漏報率≤55、清潔手術(shù)切口感染率≤0.56100〔六〕醫(yī)技

血 器用后毀形率達(dá)100共性質(zhì)量目標(biāo)〔包括其他關(guān)心科室〕1、醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%2、檢查報告誤診率≤33、報告準(zhǔn)時性≥95%4、大型設(shè)備檢查工程自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤4830開頭到出具結(jié)果時間≤46、B7、放射科平片出報告：急診≤30≤28、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥959、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間≥50/周〔七〕放射科1、X902、廢片率≤0.5%3、X〔診斷符合率〕≥954X705、CT706、MRI707、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對放射科效勞滿足度≥90〔八〕檢驗科1、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格〔VIS≤80〕2、血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格〔DI≤2〕3、細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥954100%5100%6、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科效勞滿足度≥90〔九〕病理科術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30〔十〕藥劑科1、處方復(fù)核率≥95%2、調(diào)配處方出門過失率≤1/100003、中藥處方飲片誤差≤±5%4、無假冒偽劣藥品5、藥品供給滿足率≥95%6、藥品收入占總收入比例≤30、門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤35、出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤309、每1001510、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門效勞滿足度≥90〔十一〕臨床路徑1、56250%390%4、臨床路徑治理病種平均住院日較前縮短或持平打算重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平6、臨床路徑治理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前上升或持平六、考核方法和獎懲制度評定?！捕?00〔三〕科室考核分值與科室績效工資掛鉤。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)1、核心制度治理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與治理制度、交接班制度、臨床用血治理制度、知情談話制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的治理。進(jìn)一步抓好各項醫(yī)療治理制度的貫徹，真正做到24有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前〔非急診、術(shù)后必需各有一次高級職稱醫(yī)師查〔副主任〕醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行狀況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例爭論制度、交接班制度等制度落實狀況。有效防范、掌握醫(yī)療風(fēng)險，準(zhǔn)時覺察醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量治理機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書書寫準(zhǔn)時、準(zhǔn)確、完整、標(biāo)準(zhǔn)。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反響制度，提高甲級病歷率。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量掌握。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年職工上崗前進(jìn)展病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限狀況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療效勞質(zhì)量治理考核，與當(dāng)月獎金掛鉤。3、單病種質(zhì)量治理5住院患者均有適宜的診療打算。持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、準(zhǔn)時、有效、經(jīng)濟(jì)。外科系統(tǒng)還應(yīng)A、嚴(yán)格實行手術(shù)分級治理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。預(yù)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施堅決、合理，術(shù)中轉(zhuǎn)變術(shù)式等準(zhǔn)時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀看準(zhǔn)時、嚴(yán)密，早期覺察并發(fā)癥并妥當(dāng)處理。4、醫(yī)療技術(shù)治理人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。應(yīng)用、監(jiān)視、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，并組織實施。具有與開展的技術(shù)或工程相適應(yīng)的技術(shù)力氣、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)展評估后，符合規(guī)定的，方可重開展。評價，準(zhǔn)時覺察醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并實行相應(yīng)措施，以避開醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＝㈤_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。充分敬重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并留意保護(hù)患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。八、急診質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)〔一〕急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作?！捕?4射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)?！踩臣痹\搶救工作準(zhǔn)時，由上級醫(yī)師進(jìn)展指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高?！菜摹臣訌?qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與治理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容?！参濉臣本仍O(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠嫻熟、正確使用?！擦臣痹\標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯?！财摺掣鞣N搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷一樣。九、門診質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)：診診療質(zhì)量?！捕撑R床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。四〕提高門診醫(yī)療效勞質(zhì)量，門診病人滿足度≥90%。十、病理質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)〔一〕病理工作能夠滿足臨床工作需要?！捕硣?yán)格執(zhí)行各項病理治理制度。〔三〕建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗收、核對、登記、歸檔制度。〔四〕努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率?！参濉巢±砬衅?、蠟塊保存符合規(guī)定?！擦呈覂?nèi)質(zhì)控1、嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。2、每月進(jìn)展一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。3、病理報告準(zhǔn)時、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，有審核制度。保管。5、室間質(zhì)控：參與省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭到達(dá)同級醫(yī)院較高水平。十一、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)〔一〕24X〔三〕醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求?？砂l(fā)出。

有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方〔五〕環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。〔六〕建立放射科統(tǒng)一治理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和治理。醫(yī)技人員實施相應(yīng)固定?！财摺砐〔八〕嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。〔九〕嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與修理保養(yǎng)制度?！彩硺酚^參與省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門效勞滿足度。十二、檢驗質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)各種檢驗制度。統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。安全要求。〔四〕24〔五〕落實全面質(zhì)量治理與改進(jìn)制度，依據(jù)規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參與室間質(zhì)評。并有整改措施。免疫工程室間評價活動，并要求四項全部達(dá)標(biāo)?！舶恕撑R床及臨床試驗室報告工程必需開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。〔九〕試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品〔生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。長期保存，報告單有專人審核。〔十一〕不斷加強(qiáng)對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物〔藥〕品、污物、廢棄標(biāo)本的治理。檢驗標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反響，急診和重要標(biāo)本采集時間需記錄。遵守檢驗工程和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并準(zhǔn)時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門效勞滿足度。十三、輸血質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)：嚴(yán)禁非法擅自采血?！捕?4提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率?！菜摹辰①|(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反響制度?！参濉持贫ā嵤┱莆蛰斞腥镜姆桨?，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。核對制度。報告和調(diào)查處理制度?！舶恕扯ㄆ跈z查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培育。〔九〕定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。〔十〕嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度〔2022〕及輸血前告知制度。依據(jù)臨床用血量，上報臨床用血打算，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最正確庫存量，樂觀開展術(shù)中自血回輸術(shù)。輸血用器材必需符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證〔產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證。努力提高患者與醫(yī)師、