橋本甲狀腺炎中醫(yī)辨治思路

橋本甲狀腺炎中醫(yī)辨治思路

1912年，日本醫(yī)生赫赫莫特首次發(fā)現(xiàn)并報告了橋本甲狀腺炎（ht），因此他被命令名稱。本病以甲狀腺腫大和甲狀腺自身抗體增高為特征。在我國發(fā)病率約為0.3-1.5/1000,男女比例約為1∶15-20,以30-50歲女性居多,兒童、老年人均可見到。隨著生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增加和飲食結(jié)構(gòu)的改變,橋本甲狀腺炎的發(fā)病率呈逐年上升、日益年輕化趨勢。西醫(yī)目前臨床上尚無特異性藥物及療法,中醫(yī)對本病的治療有獨特的優(yōu)勢。近年來,有關(guān)中醫(yī)辨證論治HT的研究報道日益增多,筆者全面查閱相關(guān)資料,現(xiàn)將研究成果綜述如下。1治夫統(tǒng)一成神之病本病屬于中醫(yī)“癭病”范疇。早在公元前3世紀(jì),我國已有關(guān)于癭病的記載?！吨T病源候論》記載頸前方出現(xiàn)狀如櫻桃之腫塊是為“癭”,故稱之為“癭瘤”,云:“癭者,由憂恚氣結(jié)而生”,“動氣增患”。《濟(jì)生方·癭瘤論治》曰:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,而成斯疾焉,……,氣凝血滯,為癭為瘤?！薄锻饪普凇ぐ`瘤論》云:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟淤血、濁氣、痰滯而成?！薄吨夂蠓健?、《千金方》及《外臺秘要》等記載數(shù)十個治療癭病的方劑,常用藥有昆布、海藻、羊靨、鹿靨等。《外科正宗》論及治療癭病“初起自無表里之證相兼,但結(jié)成形者,宜行散氣血。已成無痛無癢,或硬或軟色白者,補(bǔ)腎氣、活血消堅”。先賢無論是在病因病機(jī)還是在治則治法上已經(jīng)有了較系統(tǒng)的認(rèn)識,隨著近代科學(xué)的發(fā)展,當(dāng)今諸學(xué)者對本病又有了進(jìn)一步的認(rèn)識。2中醫(yī)的辨證論治2.1益氣健脾合瀉法吳峰認(rèn)為HT多因先天不足,腎氣虛弱,或房事不節(jié),致腎精虧耗,久而腎氣亦損,脾失溫運,氣滯痰凝,結(jié)于頸部而成。腎為先天之本,脾為后天之本,脾腎虧損,故以“虛”為辨證要點。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》:“損其有余,補(bǔ)其不足。”以溫補(bǔ)脾腎立法,主方:仙靈脾、益智仁、茯苓、熟地、山茱萸、白術(shù)等,治療31例患者,服藥1年,總有效率90.3%。周桂榮、王英娜認(rèn)為本病的中醫(yī)病機(jī)特點是脾虛為本,痰瘀阻滯為標(biāo),主張從脾論治,以健脾益氣為主治療。以補(bǔ)中益氣湯為主,佐以化痰消結(jié)之藥,臨床治療HT患者取得了一定效果。而且現(xiàn)代研究亦支持益氣健脾法能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的說法,所以益氣健脾是治療本病的有效方法之一。張敏主張本病主要與素體不足有關(guān),再加情志內(nèi)傷、六淫邪氣、飲食失調(diào)導(dǎo)致氣血失和而發(fā)病,病變部位為任脈所主、督脈所系、肝腎經(jīng)脈經(jīng)過之處,病機(jī)的主要環(huán)節(jié)是虛,故以補(bǔ)益為主,輔以散結(jié),藥選生黃芪、太子參、茯苓、淫羊藿等,隨癥加減,治療HT患者30例。結(jié)果顯示此法對降低甲狀腺自身免疫性抗體指標(biāo),以及甲狀腺腫大都是有效的。黃錚、樓映總結(jié)唐漢鈞教授經(jīng)驗,認(rèn)為脾虛所致正虛是橋本氏甲狀腺炎的主要內(nèi)因。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦》有云:“內(nèi)傷脾胃,乃傷其氣……傷內(nèi)為不足,不足者補(bǔ)之。”故提出治療以益氣健脾為主,配合疏肝理氣,佐以化痰軟堅、清熱解毒的扶正清癭法,方藥有生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、柴胡、婆婆針、板藍(lán)根、黃芩等,治療HT52例,總有效率為90.4%。從根本上糾正正虛邪犯的發(fā)病機(jī)制。綜上,醫(yī)家認(rèn)為正氣虛弱是發(fā)病的內(nèi)因,治療以補(bǔ)益大法為主,臨床上取得了一定的療效,但樣本量較小。2.3兩組治療前后血脂指標(biāo)比較肖惠等認(rèn)為風(fēng)濕風(fēng)火為其病因,氣血痰凝為其病機(jī),風(fēng)火痰毒、邪壅襲肺者,治宜疏風(fēng)清熱、化痰消腫,以牛蒡解肌湯合四海舒郁湯加減治之;肝郁化火、血與痰結(jié)者,治宜疏肝化瘀清熱、化痰消癭,以柴胡清肝湯合海藻玉壺湯加減治之,取得了較好的臨床效果。夏枯草有清火、明目、散結(jié)及消腫作用,任建民等利用夏枯草口服液聯(lián)合甲狀腺片治療HT患者55例(對照組單純服用甲狀腺片),服藥3個月后,治療組治療后TG、TM水平與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),治療組TG、TM水平與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。潘春宇根據(jù)HT氣滯痰凝血瘀的基本病機(jī),自擬軟堅消癭湯(夏枯草、浙貝母、王不留行、半夏、當(dāng)歸、白芍等)。收集50例患者資料,隨機(jī)分為治療組和對照組各25例。根據(jù)患者情況給予常規(guī)西藥治療,治療組在此基礎(chǔ)上加服軟堅消癭湯煎劑,每日1劑,早晚兩次服。以1個月為1療程,連續(xù)服用3個月。結(jié)果總有效率治療組為76%,對照組為44%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。周長泉認(rèn)為肝經(jīng)氣血失調(diào),氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前是橋本病的發(fā)病基礎(chǔ),所以理氣化瘀消癭是其根本治療方法。應(yīng)用桂枝茯苓丸治療橋本病,臨床治療23例,均以1個月為1個療程,3個療程后觀察療效。結(jié)果總有效率為95.6%。任眾認(rèn)為本病與肝之關(guān)系最為密切,肝失疏泄,橫逆犯脾致濕生痰,外加六淫邪毒侵犯,致使痰熱瘀互結(jié)為患,結(jié)于頸前而成本病。治療以消立法,自制甲瘤膠囊(穿山甲、皂角刺等),同時服用川黃液(主要成分:丹參、川芎等),在改善HT癥狀及自身抗體方面取得了一定臨床效果。3中醫(yī)證型及療效分析目前中醫(yī)對HT的病因病機(jī)的認(rèn)識基本趨于統(tǒng)一,體質(zhì)因素、情志所傷、感受外邪、氣滯、痰凝、血瘀既是HT發(fā)病的基本病機(jī),又是HT發(fā)病過程中重要的病理產(chǎn)物,本病主要涉及肝脾腎三臟病變,病性為虛實夾雜。臨床表現(xiàn)常常不典型,其發(fā)展過程中可以出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或者正?；蛘邷p退。綜合上述材料,中醫(yī)藥治療本病按臟腑病變常常分為肝郁氣滯、脾腎陽虛、心肝火旺,按病理產(chǎn)物可分為血瘀痰凝、氣郁痰阻、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、陽虛痰凝等十余種證型,涉及處方20多首,常用方劑為逍遙散、柴胡疏肝散、生脈散、補(bǔ)中益氣湯、桃紅四物湯、腎氣丸、右歸丸、陽和湯等;常用藥物為柴胡、當(dāng)歸、郁金、香附、茯苓、白術(shù)、半夏、黃芪、丹參、知母、莪術(shù)等?？梢娭嗅t(yī)藥治療本病方藥相當(dāng)豐富。與西醫(yī)目前的甲狀腺激素替代、激素療法、生物免疫制劑療法相比,中醫(yī)藥治療HT具有一定的優(yōu)勢,其主要是通過調(diào)節(jié)臟腑功能及機(jī)體免疫功能而達(dá)到治療目的,且療效穩(wěn)定、可減少激素用量或避免使用激素,無明顯副作用。但是中醫(yī)藥帶來療效的同時也讓我們發(fā)現(xiàn)了很多問題。比如,各醫(yī)家治療雖基于辨證論治這個原則,但是證型不一致,處方多樣性,臨床治療病例多為小樣本資料,缺乏說服力。而且無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)以及療效判定標(biāo)準(zhǔn),故文獻(xiàn)報道的資料之間差異很大,難以準(zhǔn)確評估本病及其治療方法。以上提示今后在橋本甲狀腺病的研究中,重點應(yīng)解決以下問題:(1)應(yīng)通過大樣本的臨床調(diào)查,制定出橋本甲狀腺炎中醫(yī)辨證分型客觀評價體系,及中醫(yī)證型與該病臨床客觀指標(biāo)的相關(guān)性,為辨證論治提供充分的臨床依據(jù)。(2)借用現(xiàn)代科研手段詳細(xì)解釋中藥調(diào)節(jié)機(jī)體自身免疫功能的作用機(jī)制。(3)通過大樣本的臨床病例資料觀察,研制出更有效的中藥單方或者復(fù)方,方便大眾,達(dá)到更好的治療效果。2.2肝陽消氣陰消氣陰消氣陰消氣陰消氣陰消氣陰消氣陰消氣陰消氣陰消氣陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰消氣陰陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰高國宇、張春華把本病分為早、中、后3期。早期證屬郁熱傷陰,多從肝論治,注重清熱、疏肝,常用柴胡清肝湯、柴胡疏肝散;中期證屬氣滯、血瘀、痰凝互相參雜,多從肝脾論治,注重理氣活血化痰,常用逍遙散、桃紅四物湯、二陳湯;后期證屬脾腎陽虛,多從脾腎論治,注重溫補(bǔ),常用陽和湯、真武湯。陶冬青、王永炎辨證本病分為4型:肝郁氣滯型、氣陰兩虛型、血瘀痰凝型、脾腎陽虛型。分別擬疏肝理氣,軟堅散結(jié)之柴胡疏肝散加減;益氣養(yǎng)陰,化痰散結(jié)之生脈散加減;活血化瘀,祛痰消癭之桃紅四物湯或者逍遙散加減;溫補(bǔ)脾腎之右歸丸或陽和湯加減。呂久省辨治癭病分為:肝郁痰凝,治宜柔肝解郁,化痰散結(jié),方用夏貝湯化裁;肝火亢盛,治宜清肝泄火,散結(jié)消癭,方用龍膽瀉肝湯加減;陰虛火旺,治宜滋陰降火,藥用玄參、麥冬、生地、知母、鱉甲等;陰陽兩虛,治宜益氣養(yǎng)陰,生脈散合牡蠣散化裁。方俊成、諶劍飛將本病分為3型:肝郁氣滯型、陰虛內(nèi)熱型、脾腎陽虛型。分別擬疏肝健脾,祛瘀散結(jié)之柴胡疏肝散加減;滋陰退熱,軟堅散結(jié)之杞菊地黃丸加減;溫補(bǔ)脾腎之金匱腎氣丸或者右歸丸加減。沈丕安將本病分為4型:肝郁氣滯型、陰虛內(nèi)熱型、氣陰兩虛型、脾腎陽虛型。分別擬疏肝理氣,祛瘀散結(jié)之柴胡疏肝散或逍遙散加減;滋陰清熱,軟堅散結(jié)之知柏地