春雨計劃患教指南-高血壓的治療與合理用藥

高血壓的治療及合理用藥安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科張小玲《中國高血壓患者教育指南》在國家衛(wèi)生計生委支持下，中國高血壓聯(lián)盟與國家心血管病中心、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會等多家單位于2012年聯(lián)合發(fā)起制定《中國高血壓患者教育指南》并于2013年9月13于北京正式發(fā)布。高血壓教育需要規(guī)范化，需要權(quán)威的、科學(xué)的指導(dǎo)教材制定《中國高血壓患者教育指南》是慢性病防治的需要制定《中國高血壓患者教育指南》是提高高血壓控制率的重要措施降壓達(dá)標(biāo)，提高高血壓控制率是中國面臨的主要任務(wù)高血壓治療的目的降壓治療的目的是使高血壓患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，從而降低腦卒中、急性心肌梗死和腎臟疾病等并發(fā)癥發(fā)生和死亡的危險?？蓽p少35%～45%的腦卒中可減少20%～25%的心肌梗死可減少50%以上的心力衰竭控制血壓可有效降低心血管事件高血壓治療的益處早降壓早獲益；長期降壓長期獲益；降壓達(dá)標(biāo)將高血壓患者的心血管風(fēng)險降到最低點，最大獲益。高血壓的治療方式高血壓確診后，應(yīng)進(jìn)行長期有效地治療；

改變不健康的生活方式和服用降壓藥是治療高血壓的

主要方法，二者缺一不可。改善生活方式是基礎(chǔ)，合理用藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。只有配合健康的生活方式，降壓藥才能有好的效果。

健康生活方式的意義干預(yù)手段SBP下降的大概范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg增加體力活動4–9mmHg限酒2–4mmHg高血壓的藥物治療降壓目標(biāo)用藥原則常用的降壓藥聯(lián)合用藥高血壓伴發(fā)疾患及治療

降壓目標(biāo)一般患者，在能耐受的情況下，逐步把血壓控制到國際公認(rèn)的140/90mmHg以下(即降壓達(dá)標(biāo))，是保證降壓獲益的根本。老年患者，降壓目標(biāo)為＜150/90mmHg，如能耐受可進(jìn)一步降低。嚴(yán)重冠狀動脈狹窄或高齡老年患者更應(yīng)根據(jù)個人的耐受性謹(jǐn)慎地逐步降壓，舒張壓一般不宜低于60-70mmHg。鈣拮抗劑(CCB)達(dá)標(biāo)率高血壓達(dá)標(biāo)率%*達(dá)標(biāo)的定義為治療一年后DBP<90mmHg50%達(dá)標(biāo)率AmJHypertens.1995Feb;8(2):189-92血壓達(dá)標(biāo)的要求和時間對血壓達(dá)標(biāo)的要求：早期達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)達(dá)標(biāo)、長期達(dá)標(biāo)。避免血壓下降速度太快以及降得過低。一般患者應(yīng)經(jīng)過4～12周的治療使血壓達(dá)標(biāo)，老年患者、病程長、冠脈或雙側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄及耐受性差的患者，血壓達(dá)標(biāo)時間應(yīng)適當(dāng)延長。BP

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代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險因素臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113高血壓的根本是血管疾病越早將血壓控制達(dá)標(biāo)，獲益越大早期控制血壓達(dá)標(biāo)，阻斷血管重塑，臨床獲益最大化早期達(dá)標(biāo)VALUE研究:

早期1個月有效降壓可顯著降低心腦血管終點致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降壓有效患者*(n=9336)非早期降壓有效患者(n=5663)OddsRatio95%CI*早期降壓有效：治療1個月時血壓下降>20/10mmHg**P<0.05;?P<0.01.**?**0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.早期達(dá)標(biāo)ACTION研究回顧性分析：

硝苯地平控釋片治療6周時SBP控制越好，終點事件越少

一級有效性終點任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中0.20.40.61.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)因CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中早期達(dá)標(biāo)JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-60硝苯地平控釋片治療1、2級高血壓患者，4周達(dá)標(biāo)1、2級高血壓患者（N=46），硝苯地平控釋片30mg起始，4周未控制者加量至60mg早期達(dá)標(biāo)平均血壓值（mmHg）早期達(dá)標(biāo)一項硝苯地平控釋片?治療1、2級高血壓患者的研究證實，硝苯地平控釋片?治療4周即可達(dá)標(biāo)：平均收縮壓從150mmHg降至135mmHg；平均舒張壓從99mmHg降至88mmHg。1358899150硝苯地平控釋片30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者硝苯地平控釋片加量至60mg，依那普利加量至20mg，單藥治療1/2級高血壓患者，觀察8周，硝苯地平控釋片達(dá)標(biāo)率達(dá)63.3%63.3%8周達(dá)標(biāo)率ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.硝苯地平控釋片治療1/2級高血壓，

單藥達(dá)標(biāo)率高達(dá)63.3%早期達(dá)標(biāo)的意義早期血壓控制對于心血管高危患者(中-重度高血壓伴多重危險因素)是有益的：可以增加心血管保護(hù)作用可以減少停藥，提高治療的依從性可以通過初始聯(lián)合用藥或使用具有快速血壓下降作用的藥物得以實現(xiàn)早期達(dá)標(biāo)ONTARGET：

隨診時血壓達(dá)標(biāo)次數(shù)的比例越高，終點事件越少主要復(fù)合終點*(n=11782)三主要終點#(n=11998)CV死亡(n=12554)(%)MI(n=12268)CHF(hosp.)(n=12308)卒中

(n=12273)<25%25-49%50-74%≥75%血壓達(dá)標(biāo)次數(shù)的比例入組12554例動脈粥樣硬化疾病，以及伴有靶器官受損的糖尿病高血壓患者主要復(fù)合終點*：CV死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，心衰導(dǎo)致的入院；三主要終點#：主要復(fù)合終點的前三個，排除了心衰導(dǎo)致的入院事件發(fā)生率BP<140/90mmHg的隨訪結(jié)果ManciaGCirculation2011;124:1727-36長期達(dá)標(biāo)ONTARGET：終點事件與長期穩(wěn)定的血壓控制強(qiáng)相關(guān)，

無論血壓目標(biāo)值是140/90還是130/80，結(jié)論都一致主要復(fù)合終點*(n=11782)三主要終點#(n=11998)CV死亡(n=12554)(%)MI(n=12268)CHF(hosp.)(n=12308)卒中(n=12273)事件發(fā)生率長期達(dá)標(biāo)BP<130/80mmHg的隨訪結(jié)果ManciaGCirculation2011;124:1727-36入組12554例動脈粥樣硬化疾病，以及伴有靶器官受損的糖尿病高血壓患者主要復(fù)合終點*：CV死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，心衰導(dǎo)致的入院；三主要終點#：主要復(fù)合終點的前三個，排除了心衰導(dǎo)致的入院<25%25-49%50-74%≥75%血壓達(dá)標(biāo)次數(shù)的比例ACTION研究:長期血壓達(dá)標(biāo)比例越高，

心腦血管事件發(fā)生率越低主要療效終點*任何心血管事件**心肌梗死致殘性卒中EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011<25%(n=1566)25-<50%(n=1419)50-<75%(n=1419)≥75%(n=2830)長期血壓達(dá)標(biāo)#次數(shù)的比例事件發(fā)生率事件發(fā)生率長期達(dá)標(biāo)全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)

**因CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中#達(dá)標(biāo)為小于140/90mmHg50%40%30%20%10%0%<25%25-<50%50-<75%>75%長期血壓達(dá)標(biāo)比例安慰劑硝苯地平控釋片120/73121/74151/82154/85140/79141/80132/77132/78ACTION研究：硝苯地平控釋片組近一半的患者長期血壓達(dá)標(biāo)比例>75%EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011患者比例長期達(dá)標(biāo)中國醫(yī)藥導(dǎo)報2007;4(29):34-36.谷峰比值硝苯地平控釋片和氨氯地平的T/P比值高于50%，降壓平穩(wěn)SBPDBPSBPDBP采用動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)比較硝苯地平控釋片30mg/d和氨氯地平5mg/d治療原發(fā)性高血壓患者各30例的臨床療效和T/P50%平穩(wěn)達(dá)標(biāo)高血壓治療的用藥原則小劑量開始：小劑量開始有助于觀察治療效果和減少不良反應(yīng)。如效果欠佳，可逐步增加劑量。

優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡量使用一天一次服用而具有24小時平穩(wěn)降壓作用的長效制劑，以有效控制全天血壓與晨峰血壓，更有效地預(yù)防猝死、腦卒中和心肌梗死等心血管事件。聯(lián)合用藥：降壓藥物小劑量聯(lián)合，具有降壓機(jī)制互補(bǔ)，降壓療效疊加，互相抵消或減輕不良反應(yīng)的特點。個體化：應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況(如年齡、血壓升高的類型與幅度、有無并發(fā)癥或并存的疾病等)量身定制適宜的降壓方案。血壓下降過快過低，會引起重要臟器供血不足，出現(xiàn)頭痛、頭暈、胸悶、心悸等癥狀。使用一天1次服用而具有24小時平穩(wěn)降壓的長效藥，能夠避免血壓大幅波動，保護(hù)血管。長效制劑可控制24小時血壓平穩(wěn)，更有效地預(yù)防心腦血管事件。中、短效制劑，每天需用2－3次，血壓會有一定波動，且容易發(fā)生漏服或錯服，不利于重要臟器的保護(hù)。為什么強(qiáng)調(diào)24小時平穩(wěn)降壓AmJMed.1987;83(Suppl.6B):3-9硝苯地平控釋片——雙室滲透泵控釋技術(shù)保證24h恒速釋放控釋技術(shù)帶來真正的零級釋放時間（小時）247248血藥濃度0控釋制劑長半衰期藥物緩釋制劑給藥給藥給藥中毒濃度最低有效濃度多次給藥的藥-時曲線比較不同劑型長效CCB常用的降壓藥物及主要適應(yīng)癥鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)利尿劑

-受體阻滯劑老年高血壓單純收縮期高血壓頸動脈內(nèi)中膜增厚或斑塊穩(wěn)定型心絞痛腦卒中后周圍血管病糖尿病慢性腎臟疾病心力衰竭心肌梗死后伴心功能不全肥胖腦卒中大致同ACEI類藥物用于不能耐受ACEI引起的干咳者攝鹽較多老年高血壓單純收縮期高血壓伴有心力衰竭和下肢水腫的高血壓患者中青年、心率偏快的高血壓患者對伴有冠心病心絞痛、心梗后、慢性心力衰竭的患者更為適用高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一是指南中適應(yīng)癥廣的降壓藥物，是聯(lián)合空間廣的藥物CCB符合中國高血壓人群的特點的選擇2010版《中國高血壓防治指南》研究表明：中國卒中發(fā)病率高于西方國家男性卒中男性冠心病該圖對比了1994-1998年中、日、英、美四國，年齡35-74歲男性患者年齡標(biāo)化后的冠心病和卒中死亡率JHumHypertens2003;17:623–630收縮壓舒張壓試驗數(shù)事件數(shù)利尿劑vs其他藥物-1.40.2152255

-阻滯劑

vs其他藥物1.40.6132004ACEIvs其他藥物0.90.4172951ARBvs其他藥物-0.40.171643CCBvs其他藥物-0.4-0.9254981卒中事件血壓下降(mmHg)支持特定藥物相對危險(95%CI)0.7 1.0 1.4支持其他藥物薈萃分析顯示

CCB減少卒中優(yōu)于其他類別降壓藥物0.94(0.82,1.09)1.18(1.03,1.36)1.06(0.94,1.20)0.90(0.71,1.13)0.91(0.84,0.98)BMJ.2009;338:b16657.6雙盲、多中心研究共1916名高血壓患者，分別給予CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.5-20mg降壓治療觀察兩類藥物在高鹽飲食階段以及低鹽飲食階段的降壓效果下圖顯示的為CCB在高鹽飲食與低鹽飲食階段的降壓效果CCB更有效降低高鹽飲食患者血壓低鹽飲食患者P<0.001AJH2000;13:1180–1188*血壓變化=藥物治療4周后血壓-藥物治療前血壓15105血壓變化*(mmHg)收縮壓舒張壓P<0.0010高鹽飲食患者4.810.114.9應(yīng)用療效很好的降壓藥，單藥治療達(dá)標(biāo)率能達(dá)到40%中危以上的高血壓患者常需要聯(lián)合應(yīng)用≥2種降壓藥，才能使血壓達(dá)標(biāo)。聯(lián)合使用3種降壓藥可使約90%的患者血壓達(dá)標(biāo)。為什么聯(lián)合用藥TheFraminghamheartstudy.Circulation,2009,119:243-250優(yōu)化聯(lián)合降壓方案的選擇協(xié)同降壓，增加療效和諧互補(bǔ)，降低副作用早期、平穩(wěn)、持久達(dá)標(biāo)更多降低事件，保護(hù)靶器官在多種降壓聯(lián)合治療方案中，CCB類藥物仍是優(yōu)選藥物綠色實線=優(yōu)選聯(lián)合.綠色虛線=有效聯(lián)合(伴有一些限制).黑色虛線=可行但證據(jù)不足的聯(lián)合.紅色實線=不推薦聯(lián)合.噻嗪類利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素抑制劑鈣離子拮抗劑（CCBs)其他降壓藥血管緊張素受體阻斷劑（ARBs)JournalofHypertension2013,31:1281–1357確診高血壓對象第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。聯(lián)合治療單藥治療聯(lián)合用藥方案無論單藥治療和聯(lián)合治療，CCB均是一線選擇2010版《中國高血壓防治指南》圖2選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α血壓≥160/100mmHg

；

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）加其它降壓藥，如可樂定等FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BD+A+αCADB血壓<160/100mmHg低?；颊逳ICE-Combi研究：

硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB*降壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于ARB單藥加量收縮壓舒張壓P=0.0225P=0.0164血壓達(dá)標(biāo)率（％）拜新同

聯(lián)合ARBARB增加劑量28.517.240.827.301020304050Jhypertens.2005;23:445-453.*坎地沙坦硝苯地平控釋片纈沙坦聯(lián)合治療的降壓效果優(yōu)于氨氯地平纈沙坦聯(lián)合治療(ADVANCE-Combi)ADVANCE-Combi,苯地平控釋片-纈沙坦聯(lián)合治療成本效用研究.*P<0.05vs基線;?P<0.05治療組間比較.SaitoI,etal.HypertensRes2006;29:789-96.時間（周）治療終點血壓（mmHg）收縮壓舒張壓硝苯地平控釋片+纈沙坦（n=245)氨氯地平纈沙坦（n=260)收縮壓-27.0mmHg收縮壓-34.0mmHg舒張壓-15.9mmHg舒張壓-20.1mmHg硝苯地平控釋片-纈沙坦聯(lián)合治療對各年齡段血壓

控制率均高于氨氯地平-纈沙坦聯(lián)合治療

(ADVANCE-Combi)?治治療16周后，血壓控制<130/85mmHg(<60歲);<140/90mmHg(>60歲).

*P<0.001組間比較.SaitoI,etal.HypertensRes2006;29:789-96硝苯地平控釋片纈沙坦（n=245)氨氯地平纈沙坦（n=260)治療16周后患者血壓達(dá)標(biāo)率（%）

年齡＜60歲

年齡＞60歲所有患者TALENT研究：對于高?；颊?/p>

硝苯地平控釋片聯(lián)合治療2周診室血壓即達(dá)標(biāo)*診室SBP(mmHg)診室DBP(mmHg)14.2mmHg7.2mmHg硝苯地平控釋片20mg+替米沙坦80mg硝苯地平控釋片20mg硝苯地平控釋片20mg+替米沙坦80mg替米沙坦80mg硝苯地平控釋片20mg+替米沙坦80mgA組B組C組*p-valuesonfileManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,

18–20June2010,Oslo,NorwayA組(n=164)B組(n=89)C組(n=74)基線2周8周16周24周單片復(fù)方制劑（SPC）傳統(tǒng)SPC：北京降壓0號、復(fù)方降壓片。新型的SPC：纈沙坦/氨