初探周圍血管病之糖尿病足臨床路徑

初探周圍血管病之糖尿病足臨床路徑（一）適用對(duì)象第一診斷為糖尿病足病(ICD-10：E14.601)(二)診斷依據(jù)根據(jù)《糖尿病足國際臨床指南》(國際糖尿病足工作組，2003年);《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年1.達(dá)到糖尿病足病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)具有糖尿病病史(2)具備糖尿病足的特點(diǎn)足潰瘍史[包括既往潰瘍、截肢史、病因、持續(xù)治療史(包括血管重建)]。下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常，不同程度的周圍血管病變相關(guān)足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。感染的診斷應(yīng)根據(jù)炎癥的臨床表現(xiàn)，而不僅僅依靠培養(yǎng)的結(jié)果。應(yīng)在去除胼胝和壞死組織后，根據(jù)創(chuàng)面的范圍和深度以及全身情況評(píng)價(jià)感染的嚴(yán)重程度。2.分類：神經(jīng)性足、神經(jīng)缺血性足、缺血性足。3.足病分級(jí)：(TEXAS分級(jí))分級(jí)臨床表現(xiàn)分期1足部潰瘍病史A無感染無缺血2表淺潰瘍B合并感染3潰瘍深達(dá)肌腱C合并缺血4潰瘍累及關(guān)節(jié)D合并感染和缺血(三)住院標(biāo)準(zhǔn)任何嚴(yán)重感染、復(fù)雜的中度感染(例如,嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病或缺乏家庭支持)、任何由于心理或社會(huì)因素而不能完成門診治療、不符合住院條件但門診治療失敗、局部潰瘍不一定嚴(yán)重，但肢體嚴(yán)重缺血(例如出現(xiàn)血管病變相關(guān)表現(xiàn)：間歇性跛行、靜息痛、壞疽等)(強(qiáng)、低)。(四)選擇治療方案的依據(jù)1.糖尿病足病宣傳教育和管理(患者/工作人員教育、依從性、支持/隨訪、多學(xué)科協(xié)作)。2.一般情況治療(心血管疾病、視網(wǎng)膜病變/腎臟病變、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙等)。3.代謝控制：良好的血糖控制，考慮足潰瘍患者病情，大多數(shù)情況下，應(yīng)考慮胰島素治療(血糖<10mmol/l或<180mg/dl);同時(shí)進(jìn)行水腫和營(yíng)養(yǎng)不良治療。4.改善循環(huán)：重點(diǎn)放在降低心血管風(fēng)險(xiǎn)(停止吸煙,治療高血壓和脂質(zhì)異常,服用阿斯匹林)。當(dāng)病人有缺血性癥狀或體征，踝肱比值<0.6、趾壓<50mmHg或經(jīng)皮氧分壓<30mmHg時(shí)，應(yīng)該考慮血管重建術(shù);藥物治療的好處尚不明確。5.感染治療：現(xiàn)有資料不支持任何一種特別抗生素治療方案，包括抗生素的種類或特定的藥物、特定的治療途徑或治療療程。(1)有皮膚感染的表淺潰瘍，清潔、清創(chuàng)所有壞死組織和周圍胼胝;開始經(jīng)驗(yàn)性口服針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌的抗生素。(2)深部(可能威脅肢體)感染的潰瘍，緊急去除壞死組織(包括感染骨)、抽吸膿腫，以達(dá)到外科引流目的;初始經(jīng)驗(yàn)性靜脈使用廣譜抗生素治療，針對(duì)革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性細(xì)菌，包括厭氧菌。對(duì)于治療骨髓炎，現(xiàn)有資料不支持任何一種特定途徑給藥或療程更好。6.疼痛治療：類似糖尿病神經(jīng)痛治療，必要時(shí)用止痛藥。7.減輕壓力和潰瘍保護(hù)：(1)機(jī)械性減壓治療生物力學(xué)壓力增加的潰瘍(2)總體接觸及其他鑄造減壓支具治療足底潰瘍(3)臨時(shí)鞋類(4)個(gè)性化定制的鞋墊和鞋(5)限制站立和行走、或用拐杖等使雙足不承重。8.局部傷口治療：(1)常檢查傷口(2)手術(shù)刀清創(chuàng)(3)滲出物引流和維持傷口濕性環(huán)境;(4)手術(shù)后考慮負(fù)壓治療。以下不作常規(guī)治療：生物活性產(chǎn)品(膠原蛋白、生長(zhǎng)因子、生物工程組織)應(yīng)用于神經(jīng)性潰瘍;系統(tǒng)性高壓氧治療;含陰離子或其他抗菌藥物的輔料。9.截肢術(shù)：指征為切除壞疽和感染的組織以控制和阻止感染的擴(kuò)散：切除足部反復(fù)發(fā)生潰瘍的部位;創(chuàng)建可以適應(yīng)普通的或改進(jìn)的治療鞋的有功能的足部殘余單位。大截肢術(shù)指征為進(jìn)行性缺血性壞死或嚴(yán)重的靜止性疼痛，因某些原因無法通過血管重建、藥物控制或小截肢來減輕的嚴(yán)重疾病狀態(tài)。10.社會(huì)因素與衛(wèi)生保健病人和親戚的教育：應(yīng)當(dāng)教會(huì)病人，適當(dāng)自我保護(hù)、如何認(rèn)識(shí)和報(bào)告(惡化)感染的癥狀和體征(發(fā)燒、局部傷口條件的改變)或高血糖。確定病因和預(yù)防復(fù)發(fā)：確定病因以減少潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)、對(duì)側(cè)足潰瘍應(yīng)該被保護(hù)，臥床期間足跟的保護(hù)。一旦潰瘍治愈，應(yīng)該給予該病人終身觀察和綜合的足部護(hù)理。(五)標(biāo)準(zhǔn)住院日一般為≤26天。(六)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合糖尿病足病疾病診斷。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(七)住院期間檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)(2)全天毛細(xì)血管血糖譜(三餐前、三餐后、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3點(diǎn)等)(3)血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血漿蛋白水平、C反應(yīng)蛋白、血沉(4)糖化血紅蛋白(HbA1c)(5)足潰瘍創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)(6)雙足X線片(7)胸片、心電圖、腹部B超(8)并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈血管彩超等。2.根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目：(1)雙足多譜勒血流圖測(cè)定踝肱比值(ABI)(2)肌電圖測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度、外周神經(jīng)感覺測(cè)定(3)雙下肢經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(4)血培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)(5)雙足核磁共振(MRI)(6)雙下肢動(dòng)脈多排螺旋CT血管成像(CTA)或(MRA)(八)選擇用藥1.降糖藥物治療方案選擇及劑量調(diào)整：(1)三餐前短效(或速效)和睡前中效(長(zhǎng)效或長(zhǎng)效類似物)胰島素方案;(2)三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案;(3)預(yù)混胰島素注射方案;(4)胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射(糖尿病足感染期間建議使用)。2.抗生素使用方案選擇(1)潰瘍同時(shí)伴表淺感染時(shí)，抗葡萄球菌和抗鏈球菌治療，?？诜股亍?2)深部感染，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素。尤其是威脅肢體的感染，必須靜脈用抗革蘭氏陽性菌、抗革蘭氏陰性菌及抗厭氧菌的抗生素。比如，氨芐西林+頭孢哌酮、替卡西林+克拉維酸、阿莫西林+克拉維酸、克林霉素+一種喹諾酮、克林霉素+第二代或第三代頭孢類抗生素、甲硝唑+一種喹諾酮。靜脈用抗生素持續(xù)到炎癥反應(yīng)的臨床體征減少，接著口服抗生素，特別是有不可能清除的感染組織情況下，口服抗生素應(yīng)持續(xù)3-6個(gè)月。3、抗凝藥物的使用：血管重建后，大多數(shù)患者選擇使用阿司匹靈等藥物抗凝治療來保持血管的通暢，重建近遠(yuǎn)期用藥不同，遵血管重建后用藥指南使用。(九)危險(xiǎn)因素的糾正與治療目前已證明，非糖尿病患者停止吸煙可降低間歇性跛行進(jìn)行性發(fā)展的危險(xiǎn)性，繼而可降低截肢的危險(xiǎn)。盡管沒有研究表明，治療高血壓與血脂紊亂對(duì)于缺血性病變有何益處，但專家強(qiáng)力勸告，高血壓及血脂紊亂異常應(yīng)該得到強(qiáng)有力的治療。專家相信，給周圍血管疾病患者采用小劑量阿司匹林治療，可降低血管病變的再發(fā)生率。(十)教育及預(yù)防教育預(yù)防分5個(gè)方面：1、定期檢查和觀察足及鞋襪(至少每年1次)2、識(shí)別高危患者(有潰瘍或截肢史、極少與社會(huì)接觸、缺乏教育、保護(hù)性感覺受損(尼龍絲檢查)、振動(dòng)感覺受損、跟腱反射缺如、胼胝、足畸形、不適當(dāng)?shù)男m、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失)3、教育患者及其親屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員4、合適的足部保護(hù)措施(合適的鞋襪)5、對(duì)非潰瘍性病變的治療(1)胼胝的處理：用解剖刀定期進(jìn)行消除(2)真菌感染：局部感染(如足廯)，使用局部治療;趾甲的真菌感染，對(duì)局部治療不敏感，往往需要全身性抗真菌治療。(3)足疣狀突起：早期不需治療，除非疼痛擴(kuò)散，治療上可采取冷凍治療和外科治療，治療前必須檢查血管情況，避免使用腐蝕性的偏方治療，外科治療后對(duì)其余的組織進(jìn)行必要的治療，以免壓力減輕后產(chǎn)生表皮潰瘍。(4)水皰：查明水皰原因，小的可用稀釋的消毒液擦拭，再抽排膿液。張力大的水皰應(yīng)該將液體抽排。(5)甲畸形：必要時(shí)將部分趾甲行外科切除，仔細(xì)評(píng)估并做隨訪。(6)減壓：引起足底壓力異常的因素分內(nèi)在因素：骨突出、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限制、關(guān)節(jié)畸形、胼胝、組織性能改變、有過足手術(shù)史、神經(jīng)性骨改變;外在因素:不適當(dāng)?shù)男m、赤足步行、跌倒和意外事故、鞋內(nèi)異物、活動(dòng)水平(十一)出院標(biāo)準(zhǔn)臨床已穩(wěn)定者;急需手術(shù)已經(jīng)完成者;血糖控制達(dá)標(biāo)者;院外能夠監(jiān)護(hù)和處理者(他/她自己或其他人幫助);有一個(gè)良好的后續(xù)計(jì)劃，包括適當(dāng)?shù)目股刂委?、足部減壓方案(如果需要)、特定的傷口治療指導(dǎo)和適當(dāng)?shù)拈T診隨訪者(強(qiáng)、低)。(十二)變異及原因分析1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥(