二級綜合醫(yī)院評審標準分工

一、本細則適用范圍表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布ABCD優(yōu)ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。本細則共設置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。說明：二、標準的項目分類（一）基本標準適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。名名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務627293第二章醫(yī)院服務837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333三、評審表述式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質結果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。由于標準條款的性質不同，結果表達如表2。四、評審結果表3第一章至第六章評審結果項目類別第一章至第六章基本標準核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第三章患者安全....................................................................................................................................27一、確立查對制度，識別患者身份...............................................................................................................27二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟...................................................................29三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤.................................................30四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求..............................................................................31五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全...................................................................................................32六、臨床“危急值”報告制度....................................................................................................................33七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生....................................................................................34八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生....................................................................................................35九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...............................................................................................36十、患者參與醫(yī)療安全............................................................................................................................37第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進................................................................................................38一、醫(yī)療質量管理組織.................................................................................................................................38二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進.....................................................................................................................40三、醫(yī)療技術管理........................................................................................................................................43四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）...............................................46五、住院診療管理與持續(xù)改進.....................................................................................................................48六、手術治療管理與持續(xù)改進.....................................................................................................................54二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進......................................................................................................131名稱節(jié)條款核心條款★第三章患者安全1025266一、確立查對制度，識別患者身份441二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟33三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤331四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求221五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全23六、臨床“危急值”報告制度221七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生22八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生22九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件332十、患者參與醫(yī)療安全22第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進745864一、醫(yī)療質量管理組織35二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進713三、醫(yī)療技術管理581四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進67五、住院診療管理與持續(xù)改進919六、手術治療管理與持續(xù)改進8152二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進7171第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標準3.1.1對就診患者施行唯一標識（如醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。評價要點【C】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施。【B】符合“C”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。【A】符合“B”，并1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術室）可使用條碼管理。3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。評審標準評價要點3.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度?！綜】1.患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉接。2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！綛】符合“C”，并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉接時的身份識別與交接登記制度”。2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！綜】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份?！綛】符合“C”，并1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準評價要點3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！綜】1.有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。2.醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程?！綜】1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達口頭醫(yī)囑應及時補記?！綛】符合“C”，并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關制度與流程”。2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價?！続】符合“B”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。有危急值報告制度與處置流程?！綜】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評審標準評價要點3.3.1擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。有手術患者術前準備的相關管理制度?！綜】1.有手術患者術前準備的相關管理制度。2.擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。【B】符合“C”，并1.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。2.術前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3.3.2有手術部位識別標示制度與工作流程。有手術部位識別標示相關制度與流程。【C】1.有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。2.對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。3.患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位?！綛】符合“C”，并涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率≥95%?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3.3.3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）【C】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安全核查項目填寫完整?！綛】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術核查手術風險評估執(zhí)行率≥95%?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準評價要點3.4.1按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】1.有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%?！綛】符合“C”，并1.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.手衛(wèi)生依從性≥70%?！続】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性≥95%。3.4.2醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（★）【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.洗手正確率≥90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評價要點3.5.1高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！綜】1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關規(guī)定。3.相關員工知曉管理要求，并遵循?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率≥95%。對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”?！綜】1.有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。3.相關員工知曉管理要求、具備識別技能?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并在病區(qū)儲存高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率≥95%。3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認?！綜】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4.有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5.正確執(zhí)行核對程序≥90%?！綛】符合“C”，并1.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。2.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并正確執(zhí)行核對程序≥95%。六、臨床“危急值”報告制度評審標準評價要點3.6.1有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！綜】1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表?！続】符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。3.6.2建立“危急值”評價制度。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【C】1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標準評價要點3.7.1評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生?！綜】1.有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6.相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序?！綛】符合“C”，并1.有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥90%?！続】符合“B”，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥95%。3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執(zhí)行的工作流程?！綜】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程?！綛】符合“C”，并1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%。2.采取措施的監(jiān)測結果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥80%。【A】符合“B”，并1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內持續(xù)性減少患者跌倒所導致傷害的風險。2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥95%。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評審標準評價要點3.8.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范?！綜】1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%?！綛】符合“C”，并1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施?！続】符合“B”，并1.持續(xù)改進有成效。2.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥95%。3.8.2實施預防壓瘡的有效護理措施。落實預防壓瘡的護理措施?！綜】1.有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護士掌握操作規(guī)范?！綛】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并落實預防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評價要點3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥10件?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15件。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%?！続】符合“B”，并1.建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告≥20件。3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。3.9.2有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。【A】符合“B”，并醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡對接。3.9.3對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理?！綜】1.定期分析安全信息。2.對重大不安全事件進行根本原因分析?！綛】符合“C”，并1.利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。2.對改進措施的執(zhí)行情況進行評估?！続】符合“B”，并應用安全信息分析和改進結果表達患者安全管理取得的成效。十、患者參與醫(yī)療安全評審標準評價要點3.10.1針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇?！綜】1.有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。2.針對患者病情，向患者及其近親屬、授權委托人提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性?！綛】符合“C”，并患者及近親屬、授權委托人了解針對病情的可選擇診療方案?！続】符合“B”，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。3.10.2主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動?！綜】1.邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2.鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。【B】符合“C”，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施?！続】符合“B”，并應用安全信息分析和改進結果，表達“患者主動參與醫(yī)療安全活動”取得的成效。第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質量管理組織評審標準評價要點4.1.1有醫(yī)院科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。有健全的質量管理體系，院長是第一責任人?！綜】1.醫(yī)院質量管理組織主要包括：醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院質量管理組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人。3.院長負責制定醫(yī)院《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。4.院長負責確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。5.院領導、各部門負責人應知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并院領導分工負責督、監(jiān)管導各職能部門、醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見?！続】符合“B”，并1.院領導按分工對落實改進的意見的成效給予評價。2.院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關委員會開展質量與安全管理活動提供支持。科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務?！綜】1.有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2.有科室質量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質量與安全管理制度并落實。4.有科室質量與安全管理的各項工作記錄?！綛】符合“C”，并1.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2.對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析?！続】符合“B”，并1.能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進。2.科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。一、醫(yī)療質量管理組織評審標準評價要點4.1.2醫(yī)院有適當?shù)馁|量管理組織，包括醫(yī)療質量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。有醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關組織，人員構成合理，職責明確?！綜】1.院長作為醫(yī)院質量與安全管理第一責任人，統(tǒng)一領導醫(yī)院質量與安全管理委員會和協(xié)調各相關組織工作。2.各相關組織包括：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理等。3.各相關組織有明確的職責與人員組成要求。【B】符合“C”，并各相關組織人員構成合理，能履行職責，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項?！続】符合“B”，并用案例表明醫(yī)院質量與安全管理委員會揮發(fā)統(tǒng)領作用。醫(yī)院質量與安全管理各組織能在質量與安全管理中發(fā)揮各自作用?！綜】1.定期召開相關質量與安全組織會議，每年不少于1次，有記錄。2.各相關組織定期向院長做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃，能提供決策的支持。【B】符合“C”，并依據(jù)醫(yī)院總體質量與安全管理目標，研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關領域的質量與安全工作。【A】符合“B”，并1.各相關質量與安全組織會議，每年不少于2次，有記錄。2.各相關質量與安全組織分工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質量與安全管理及持續(xù)改進，效果明顯。4.1.3醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。【C】1.醫(yī)療、護理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。2.承擔履行指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理職能，工作有記錄。3.對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。4.定期分析醫(yī)療質量評價工作的結果?！綛】符合“C”，并1.有專門的質量管理部門，配臵充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。2.各職能部門履行本領域質量與安全管理職責。3.有多部門質量管理協(xié)調機制。4.運用質量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實施監(jiān)控，有相應措施?！続】符合“B”，并醫(yī)院質量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質量與安全管理的醫(yī)院文化。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評審標準評價要點4.2.1有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。【C】1.有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。2.有醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程?！綛】符合“C”，并1.落實醫(yī)療質量考核，有記錄。2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施?！綜】1.有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。2.有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標準與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并1.相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。2.職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量?！綜】1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。2.有完善的質量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。【B】符合“C”，并1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。2.對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程?！続】符合“B”，并對制度能夠定期修訂和及時更新。執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。【C】1.落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。3.有主管職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南?！綜】1.有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作?！綛】符合“C”，并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。【A】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評審標準評價要點4.2.3堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核?！綜】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。3.有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經(jīng)費保障。4.有指定部門或專職人員負責實施?！綛】符合“C”，并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%?！続】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。4.2.4建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。有醫(yī)療風險管理方案?！綜】1.有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。2.針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。3.建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見標準條款要求）4.根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告?！綛】符合“C”，并對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施?！続】符合“B”，并1.建立跨部門的協(xié)調與討論機制。2.有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。3.有將鳳險管理與質量管理有機整合的工作制度與程序。落實患者安全目標。（詳見第三章相關條款）【C】1.醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。2.為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。3.組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%?！綛】符合“C”，并職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并1.患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。2.員工有較強的患者安全服務意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓。【C】1.有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。3.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施?！綛】符合“C”，并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85%?！続】符合“B”，并1.對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于95%。2.對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評審標準評價要點4.2.5醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作?！綜】1.醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。2.醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具?！綛】符合“C”，并職能部門用1～2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質量管理活動?！続】符合“B”，并醫(yī)院領導至少用2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進成效。各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作?！綜】各臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓?！綛】符合“C”，并有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%?！続】符合“B”，并有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%。4.2.6定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。有全員質量與安全教育和培訓?！綜】1.根據(jù)年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2.開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄?！綛】符合“C”，并定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓?！続】符合“B”，并培訓效果明顯。經(jīng)過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質量管理工作，員工能夠主動參與。4.2.7建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)?！綜】1.有醫(yī)療質量控制、安全管理信息，為質量管理提供依據(jù)。2.有指定的部門負責收集和整理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調閱使用?！綛】符合“C”，并1.應建立醫(yī)療質控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括本細則第七章以及下列有關項目的數(shù)據(jù)：（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術期管理與手術分級管理；（4）各類手術與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。2.職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質量管理活動?！続】符合“B”，并1.數(shù)據(jù)庫能滿足上述范圍統(tǒng)計與質量管理需要，能自動根據(jù)質量管理相關指標要求生成質量統(tǒng)計表大于70%。2.抽查信息可信度可追蹤溯源。三、醫(yī)療技術管理評審標準評價要點4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，與功能任務相適應。【C】1.醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務相適應。2.有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3.有禁用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術制度與程序?！綛】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術管理要求。2.職能部門履行監(jiān)管職責?！続】符合“B”，并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術服務的記錄。醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準特許開展“第三類醫(yī)療技術臨床應用資格”的醫(yī)院，則本項為“必選”）【C】1.由醫(yī)學倫理委員會（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔醫(yī)療技術倫理審核工作，重點是器官移植、第三類醫(yī)療技術臨床應用資格的審核。2.有醫(yī)學倫理審核的回避程序。3.倫理委員會討論“結論”記載入相關病歷?！綛】符合“C”，并職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術實施，履行全程監(jiān)管?！続】符合“B”，并醫(yī)院開展的醫(yī)療技術經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術案例。4.3.2醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。建立醫(yī)療技術目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規(guī)定報批。建立醫(yī)療技術管理制度，實行醫(yī)療技術分級分類管理。【C】1.有醫(yī)療技術管理制度。2.落實一、二類醫(yī)療技術管理，實行分級分類管理。3.一類技術經(jīng)過醫(yī)院審核批準，二類技術經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應的技術審核機構審核和相關衛(wèi)生行政部門批準。4.開展三類技術和高風險技術具有衛(wèi)生行政部門批準文件。5.每年向批準該項醫(yī)療技術的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術臨床應用情況報告。6.有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術的清單明示?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。2.有醫(yī)療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。3.有完整的醫(yī)療技術管理檔案資料?！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結果的評價，對醫(yī)療技術分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。三、醫(yī)療技術管理評審標準評價要點4.3.3有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施?！綜】1.有醫(yī)療技術風險處臵與損害處置預案。2.有可能影響到醫(yī)療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。【B】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處置流程。2.職能部門履行監(jiān)管職責。【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術風險預警機制。有新技術準入與風險管理。【C】1.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2.申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案?！綛】符合“C”，并1.對新技術、新項目的安全、質量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。2.職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監(jiān)管資料?！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術中止或轉入常規(guī)技術。4.3.4開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權和選擇權?！綜】1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程序。2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處臵預案。3.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有醫(yī)學倫理審批。4.充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)療技術職能部門監(jiān)管職責明確，履行監(jiān)管職能。2.相關人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。【A】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結和結題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。三、醫(yī)療技術管理評審標準評價要點4.3.5對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（★）【C】1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關規(guī)定的行為?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫，定期更新。建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理?！綜】1.有診療技術資格許可授權考評組織。2.有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3.申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審核批準。4.有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.隨機抽查住院病歷及手術登記文件與實際授技名單符合率≥95%。2.隨機抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價監(jiān)管授權情況。【A】符合“B”，并有授權管理的檔案資料可證實，每二年一次的能力與質量安全再評價、再授權的工作制度已經(jīng)得到履行。四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標準評價要點4.4.1按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調工作機制。按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一，有協(xié)調機制。【C】1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。2.按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質量管理的重要內容。4.指定部門負責上述工作?！綛】符合“C”，并明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調機制?！続】符合“B”，并有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質量管理工作”是由院長或業(yè)務副院長主持下實施的。4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓?！綜】1.至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于5個病種的臨床路徑管理。（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術。（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術治療（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一診斷為膽總管結石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開取石術+T管引流術。（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）術（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一診斷為腎結石（ICD-10：N20.0,N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折內固定術（ICD-9-CM-3：79.35）。（8）第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10：S02.902）行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術。（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。3.對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。4.抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程【B】符合“C”，并按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于7個病種的臨床路徑管理?！続】符合“B”，并單病種覆蓋病種應包含本細則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標準評價要點4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質量管理?！綜】臨床路徑與單病種質量信息的管理平臺?！綛】符合“C”，并職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負責人履行本部門管理職能有時，記錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結分析，提出改進意見與措施。【A】符合“B”，并1.對臨床路徑與單病種質量管理可實時監(jiān)測。2.院領導有對實施過程和效果進行評價分析的記錄，有改進的具體措施。4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內再住院率、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統(tǒng)計分析。對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍?！綜】1.有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序，至少滿足本細則第七章有關監(jiān)測指標要求。2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。【B】符合“C”，并每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。4.4.5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準?！綜】1.對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查。2.對實施“臨床路徑與單病種質量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估。3.對實施病種“臨床路徑與單病種質量管理”的依從性進行監(jiān)控。【B】符合“C”，并每季度對相關信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并院領導總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。4.4.6制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。有單病種質量指標信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】有單病種質量指標信息臺賬?！綛】符合“C”，并信息準確、可追溯，相關措施落實到位?！続】符合“B”，并每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標，均有執(zhí)行力評價記錄單。專人負責上報單病種質量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】專人負責上報單病種質量信息?！綛】符合“C”，并1.上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2.由臨床高年資主治醫(yī)師或專職質量控制人員負責信息最后確認?！続】符合“B”，并抽查評審前一年內的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報”現(xiàn)象。五、住院診療管理與持續(xù)改進評審標準評價要點4.5.1由有資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。由具有法定資質的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。【C】1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。2.實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質。3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。【B】符合“C”，并1.依據(jù)患者病情評估的結果，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持。2.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責?！続】符合“B”，并持續(xù)改進評估質量，為患者提供同質化服務。4.5.2應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！綜】1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3.對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本細則第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。【A】符合“B”，并1.重點病種質量控制有效。2.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質量持續(xù)改進。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！綜】1.嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。2.進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。3.依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中?！綛】符合“C”，并有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價?！続】符合“B”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！綜】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度。2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。3.實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。4.定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用?！綛】符合“C”，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用?！続】符合“B”，并1.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。五、住院診療管理與持續(xù)改進評審標準評價要點4.5.2應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）【C】1.有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。3.不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。【A】符合“B”，并1.持續(xù)改進措施有效。2.對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理。遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！綜】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.有評價用藥情況的記錄。3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并1.對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。2.有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。4.5.3由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。加強住院診療活動質量管理?！綜】1.住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質層次分成診療小組。3診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。4.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求?！綛】符合“C”，并1.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。2.有院科兩級的診療質量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質量與安全。每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準?！綜】1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。2.根據(jù)檢查結果分析判斷。適時調整診療方案。并分析調整原因和背景。3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導?！綛】符合“C”，并1.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。2.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。3.有院科兩級的質量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%。五、住院診療管理與持續(xù)改進評審標準評價要點4.5.4規(guī)范院內會診管理，明確院內會診任務，提高會診質量和效率。有院內會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。（會診時限與標準條款的要求相同）【C】1.有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。2.對重癥與疑難患者實施多科聯(lián)合會診?！綛】符合“C”，并1.有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質量。2.有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。【A】符合“B”，并1.主管職能部門履行監(jiān)管職責。2.對會診相關科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。4.5.5為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求?！綜】1.有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。4.為患者相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案?！綛】符合“C”，并1.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施。【A】符合“B”，并1.對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進有成效。2.首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級醫(yī)師負責。出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。【C】患者出院小結記錄主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有責任醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并1.主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢。2.職能部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，出院小結≥95%符合規(guī)范。4.5.6科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質量和安全管理?！綜】1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進行質量與安全管理培訓與教育?！綛】符合“C”，并1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋?！続】符合“B”，并有完整的質量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。五、住院診療管理與持續(xù)改進評審標準評價要點4.5.6科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果?！綜】1.醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。2.定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平。【B】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施?！続】符合“B”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價。【C】1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容之一。4.將病歷質量評價結果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄?！綛】符合“C”，并1.有住院病歷質量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。2.職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施?！続】符合“B”，并甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！綜】1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、手術前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設,合理配臵和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應用“臨床路徑”控制患者平均住院日?！綛】符合“C”，并相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施?！続】符合“B”，并平均住院日達到衛(wèi)生行政部門設定的控制目標。對住院時間超過30天的患者進行管理與評價?！綜】1.對