經典醫(yī)案破格救心湯為主方治療擴張型心肌病致重癥心衰一例

典型醫(yī)案破格救心湯為主方治療擴張型心肌病致重癥心衰一例經典醫(yī)案患者楊某，57歲男性。于2年前勞累及受涼感冒后出現咳嗽、喘累氣促，活動后明顯加重，遂于北京某醫(yī)院就診，完善有關檢查后診療“擴張性心肌病、慢性心力衰竭”，予以利尿、強心、控制心室率（具體不詳）后癥狀好轉出院。出院后患者間斷服用利尿藥及中藥，喘累間斷發(fā)作。1月前患者因受涼后出現喘累氣促加重，逐步至夜間不能平臥，遂于市內某西醫(yī)院急診就診，完善心臟彩超：左室舒張末期內徑62mm，左室收縮末期內徑51mm，左室射血分數37%，未行規(guī)范治療即出院?；颊呋丶液蟠廴灾貜桶l(fā)作，夜間甚，不能平臥，覺胸中憋悶不適，伴腹脹，雙下肢重度水腫，于6月22日因心衰急性加重、重度水腫收入我科住院治療，經治療患者好轉于7月2日各項癥狀好轉出院。9天前（7月12日），患者因受涼后，出現胸部憋悶加重，夜間重復發(fā)作呼吸困難，不能平臥，無法入睡，端坐位呼吸等癥狀就診，門診以“慢性心力衰竭急性加重心功效Ⅳ級”收入我院中醫(yī)典型科。入院查體：體溫：36.3℃，脈搏：147次/分，呼吸：22次/分，血壓：91/74mmHg，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙側肺可聞及散在濕性啰音。心音低鈍，心濁音界擴大，心率158次/分，律不齊，S1強弱不等，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3級吹風樣雜音。雙下肢浮腫。中醫(yī)四診：望之少神、表情痛苦，面色無華，腹部稍膨隆，雙下肢浮腫；精神較差、四肢厥冷、語聲低微、言語清晰、喘息；無異常氣味；舌淡紫，苔薄白膩，脈沉細、數促無力。輔助檢查：入院指脈氧飽和度：88%，N末端腦鈉肽:6738.3pg/mL；心電圖：快速型心房顫動（心室率157次/分），左前分支阻滯，T波異常。心臟彩超：1、左室舒張末徑73mm;EF:30%；2、全心增大；3、二尖瓣及三尖瓣少-中量反流，主動脈瓣少量反流；4、中度肺動脈收縮壓增高（SPAP：51mmHg）；5、左室收縮功效減低（重度），左室舒張功效減低。胸腹部CT：1.雙肺下葉感染灶，2.心包少量積液，3.雙側胸腔少量積液，4.腹膜炎征象、腹腔少量積液，5.胸腹壁皮下少量積液，胸腹壁軟組織腫脹。中醫(yī)診療：心衰（少陰證類）西醫(yī)診療：1、慢性心力衰竭急性加重2、心功效Ⅳ級3、心房顫動4、擴張型心肌病·治療過程·7月12日一診

癥見：神清，精神差，喘累氣促，胸部憋悶，呼吸困難（夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸），納差，雙下肢浮腫，大便可，小便不利，舌淡紫，苔薄白膩，脈沉細、數促無力。處方：破格救心湯+五苓散。白術

茯苓桂枝牡蠣先煎豬苓鹽澤瀉生曬參山萸肉龍骨先煎黑順片先煎炮姜炙甘草處方共2劑。每日1劑，每日3次，煎服。藥后反映：喘累減輕，胸部憋悶感稍好轉，夜間仍感陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，飲食及睡眠改善，大便可，小便暢通。7月14日二診癥見：患者神清，精神欠佳，喘累較前減輕，胸部憋悶感較前好轉，夜間仍感陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，口渴喜飲，飲食及睡眠改善，大便可，小便暢通。舌象同前，脈象較前有力。病機：患者久病失治，沉寒痼冷深重，繼續(xù)溫運少陰治療。處方：破格救心湯+五苓散、生脈飲。桂枝麥冬五味子豬苓鹽澤瀉白術茯苓山萸肉龍骨先煎牡蠣先煎黑順片先煎炮姜炙甘草生曬參處方共2劑。每日1劑，每日3次，煎服。藥后反映：夜間未訴陣發(fā)性呼吸困難，夜間高枕臥位，雙下肢水腫明顯減退，睡眠尚可，大便未解，小便暢通。7月16日三診癥見：喘累較前好轉，仍有胸部憋悶，夜間未訴陣發(fā)性呼吸困難，飲食普通，夜間高枕臥位，睡眠尚可，雙下肢水腫明顯減退，大便未解，小便暢通。舌暗紅，苔薄白膩，脈細滑代。處方：破格救心湯+枳實薤白桂枝湯、生脈飲。桂枝麥冬五味子麩炒枳實姜厚樸瓜蔞皮薤白山萸肉龍骨先煎牡蠣先煎黑順片先煎炮姜炙甘草生曬參處方共3劑。每日1劑，每日3次，煎服。藥后反映：

喘累進一步減輕，胸部憋悶感減輕，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，夜間不能平臥，納眠可，大小便正常。7月19日四診癥見：喘累進一步減輕，胸部憋悶感減輕，感氣短，汗出，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，夜間不能平臥，納眠可，大小便正常。舌脈同前。處方：破格救心湯+升陷湯加減。升麻柴胡桔梗知母麩炒枳實龍骨先煎炙黃芪生曬參山萸肉牡蠣先煎黑順片先煎炮姜炙甘草處方共3劑。每日1劑，每日3次，煎服。藥后反映：無明顯喘累，偶感胸部憋悶感，汗出減少，仍感氣短。7月22日五診癥見：患者無明顯喘累，偶感胸部憋悶感，汗出減少，口干，仍感氣短，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，夜間不能平臥，納眠可，大小便正常。舌象同前，脈沉細略滑，自覺底氣較前足。處方：守方4劑以溫運少陰，補益肺氣，升陽舉陷。藥后反映：無明顯喘累，可適宜下床活動，夜間基本可平躺入睡，但仍感氣虛乏力。7月26日六診癥見：患者無明顯喘累，偶感胸部憋悶感，可適宜下床活動，仍感氣虛乏力，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，基本可平躺入睡，納眠可，大小便正常。舌脈同前。處方：上方黑順片、山萸肉減量，黃芪加倍，加入青皮、紅毛五加皮。共2劑。每日1劑，每日3次，煎服。藥后反映：氣虛乏力較前改善，可自由活動,胸部憋悶感不明顯。7月28日七診癥見：患者神清，精神較前好轉，氣虛乏力較前改善，可自由活動（病床走到食堂一種來回），胸部憋悶感不明顯，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，可平躺入睡，納眠可，大小便正常。舌淡紅，苔薄白，舌部稍膩，脈代、細滑有力，達成出院指征，帶藥出院。·按語·擴張型心肌?。╠ilatedcardiomyopathy，DCM）是一類以左心室或雙心室擴大伴收縮功效障礙為特性的心肌病，是一種異質性心肌病，該疾病大部分患者不能找到明確的發(fā)病因素，屬于特發(fā)性，另一部分患者的發(fā)病與病毒感染、本身免疫反映、飲酒、中毒、家族遺傳因素等有關?；颊咧心昴行?，首診癥見喘累氣促，胸部憋悶，呼吸困難，神疲納差，下肢浮腫，大便不成形量少，小便不利，舌淡紫，苔薄白膩，脈沉細、數促無力，考慮勞累久病致臟腑虧虛，少陰虛寒，陽氣衰憊，鼓動血脈無力發(fā)為本病?！秱摗返?81條曰：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！被颊呙}象符合少陰之脈，臨床體現之困倦、乏力等亦符合少陰病，故治療必以溫運少陰為大法，方選“破格救心湯”為主方，并貫穿治療始終，經治療患者N末端腦鈉肽由靠近7000降至500pg/mL，心臟彩超射血分數由30%提高至45%，左室舒張末內徑由73縮小至63mm，各項癥狀明顯好轉，均系破格救心湯破陰回陽之功。破格救心湯由李可老中醫(yī)創(chuàng)制，臨床辨證精確，用之多有奇效。該方來源于《傷寒論》四逆湯類方、四逆湯衍生方參附龍牡救逆湯及民國名醫(yī)張錫純來復湯，破格重用附子、山萸肉而成。方中四逆湯為強心主劑，臨床應用1700余年，救治心衰，療效卓著。心衰病人，病情錯綜復雜，不僅陽氣衰微，并且陰液內竭，故加人參，成為四逆加人參湯，大補元氣，滋陰和陽，益氣生津，使本方更臻完善。心衰垂?；颊?，全身功效衰竭，五臟六腑表里三焦，已被重重陰寒所困，生死存亡，系于一發(fā)之際，陽回則生，陽去則死，非破格重用附子純陽之品的大辛大熱之性，不以雷霆萬鈞之力，不能斬關奪門，破陰回陽，而挽垂絕之生命。治療后期患者氣短乏力自汗明顯，用破格救心湯合升陷湯，破陰回陽、升陽舉陷、固表止汗，升陷湯出自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》，方中重用黃芪配伍升麻、柴胡以升陽舉陷；并以知母之涼潤以制黃芪之溫燥，桔梗載藥上行，主治胸中大氣下陷之證。升陷湯以黃芪為主，因黃芪既善補氣，又善升氣，且其質輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用，惟其性稍熱，故以知母之涼潤者濟之；柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升；升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中，故用之為向導也。除了心力衰竭，破格救心湯尚可治療其它危重急癥，凡大吐大瀉，吐衄便血，婦女血崩，或外感寒溫，大汗不止，或久病氣血耗傷殆盡……造成陰竭陽亡，元氣暴脫，心衰休克，生命垂危者，癥見冷汗淋漓，四肢冰冷，面色咣白或萎黃、灰敗，唇、舌、指甲青紫，口鼻氣冷，喘息抬肩，口開目閉，二便失禁，神識昏迷，氣息奄奄，脈象沉微遲弱或沉細數，凡符合《傷寒論》之少陰病者，皆可用之。近來科室用該方為主方治療一重癥肺炎患者，已上無創(chuàng)呼吸機，神識昏蒙，四肢厥冷，痰液難以引流，危在旦夕之間，經中醫(yī)藥為主治療，亦起死回生，神志恢復，能自行咳痰，明顯好轉出院。治療前治療后治療前治療后·醫(yī)師介紹·任

毅

中醫(yī)典型科主任

青年岐黃學者中西醫(yī)結合主任醫(yī)師

醫(yī)學博士碩士生導師，全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人，重慶英才·青年拔尖人才，重慶市學術技術帶頭人后備人選，重慶市中青年醫(yī)學高端人才。擅長高血壓、高血脂、高血糖三高患者的中西醫(yī)結合診治；擅于治療心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病，如心力衰竭、頑固性高血壓病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃腸炎等常見內科疾病及多個疑難雜癥；以及失眠、多汗癥等亞健康狀態(tài)人群的中醫(yī)體質調理。門診時間：周二、周四、周六上午；周三夜診鐘駿慧主治中醫(yī)師醫(yī)學碩士致力于經方辨治心肺病、脾胃病。如急慢性咽喉炎、急慢性支氣管炎、哮喘、慢阻肺、高血壓病、冠心病、急慢性胃炎、消化性潰瘍、急慢性腸炎、脂肪肝、膽囊炎、脂肪肝、便秘、頑固性失眠、小兒厭食癥、婦科經帶及虛體調理等。門診時間：周一、三、五上午，周二夜診，周日下午魏丹丹中醫(yī)師

醫(yī)學碩士畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合專業(yè)。擅長呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病診療。致力于經方辨治呼吸病，心臟病等。如急慢性咽喉炎、急慢性支氣管炎、哮喘、慢阻肺、心力衰竭、高血壓病、冠心病、多個皮膚病、急慢性胃炎、便秘、頑固性失眠等。門診時間：周二、周三、周六下午；周一、周四、周五夜診科室介紹重慶市中醫(yī)院中醫(yī)典型科是重慶市首家中醫(yī)典型專業(yè)臨床學科，是醫(yī)院最具中醫(yī)特色的科室之一。科室以《黃帝內經》《傷寒雜病論》等中醫(yī)典型理論為學術指導思想，對各名中醫(yī)經驗兼容并蓄診治多個?？萍膊?。中醫(yī)典型科是集醫(yī)療、教學、科研為一體的以中醫(yī)治療為主的綜合科室，科室擁有一支中醫(yī)典型理論功底扎實、臨床經驗豐富、技術過硬、醫(yī)德醫(yī)風良好的醫(yī)療護理團體?？剖覉猿帧爸嗅t(yī)特色”發(fā)展思路，突出中藥和多個中醫(yī)特色療法的綜