外科手術(shù)的麻醉選擇 完整版

外科手術(shù)的麻醉選擇

促進患者康復(fù)減小手術(shù)應(yīng)激調(diào)整手術(shù)操作調(diào)整麻醉與鎮(zhèn)痛早期營養(yǎng)輔助活動患者教育看護者教育引言

麻醉分類

表面麻醉(TopicalAnesthesia)

局部浸潤麻醉(infiltration)

外周神經(jīng)（叢）阻滯（peripheralnerveblockade)：股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、頸、臂、腰叢

椎管內(nèi)麻醉（neuroaxonalanesthesia）硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔、骶管

LocalRegional全身麻醉吸入全麻靜脈全麻General局部麻醉麻醉患者麻醉醫(yī)生手術(shù)手術(shù)醫(yī)生外科手術(shù)麻醉方法選擇依據(jù)手術(shù)部位、患者的具體情況為選擇的重要依據(jù)InflammationSpinalCordBrainTissueInjuryPeripheraln.NerveStimulationThisslidewasadaptedfromRichardBergerMD,RushMedicalCenter,Chicago,ILInflammationSpinalCordBrainMinimallyinvasivesurgeryTissueInjuryPeripheraln.NerveStimulationTissueInjuryCoxinhibitorsInflammationLocalinjection(Bupivacaine,Steroids,Narcotics)PeripheralblockNerveStimulationPeripheraln.Spinal/epidural

GeneralanesthesiaBrainSpinalCordThisslidewasadaptedfromRichardBergerMD,RushMedicalCenter,Chicago,ILCASE1女性，33歲，身高165cm，體重58kg發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊就診既往體健頸部查體：觸診包塊大小3cm×2cm甲狀腺超聲檢查：左側(cè)甲狀腺上極可見囊實性占位，大小為2.6cm×1.8cm其他化驗檢查無特殊診斷：甲狀腺腫物擬行左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)Whatdoyouwant還需要了解哪些病史？需要做哪些輔助檢查？選擇何種麻醉方法？CASE1詢問病史有無聲音嘶??？有無吞咽困難？有無夜間憋醒？有無甲相關(guān)癥狀？該患者無上述癥狀CASE1Whatdoyouwant還需要了解哪些病史？需要做哪些輔助檢查？選擇何種麻醉方法？CASE1輔助檢查頸部X光檢查氣管有無受壓該患者頸部X光檢查無異常CASE1Whatdoyouwant還需要了解哪些病史？需要做哪些輔助檢查？選擇何種麻醉方法？CASE1全身麻醉局部麻醉

表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯：臂叢神經(jīng)、頸神經(jīng)叢、肋間神經(jīng)

椎管內(nèi)麻醉麻醉方法解剖C1~4脊神經(jīng)前支(C1又名枕下神經(jīng)僅含運動神經(jīng)纖維)+C5脊神經(jīng)前支的一些纖維。頸神經(jīng)叢分為深叢和淺叢頸叢的分支支配頸部的肌肉及頸部、肩部、上胸部的皮膚，膈神經(jīng)支配隔肌CervicalPlexusBlock頸神經(jīng)叢阻滯入手術(shù)室后監(jiān)護患者生命體征、開放靜脈輸液，HR74次/min、BP112/67mmHg、SPO2100%、T36.8℃將患者頭偏向右側(cè)，取胸鎖乳突肌鎖骨頭與乳突連線中點處垂直穿刺，遇骨質(zhì)即為C4橫突，回抽無血及腦脊液，頂住橫突注藥0.375%Ropi7ml，退至淺筋脈下再回抽無血,注藥0.375%Ropi5ml。再將患者頭偏向左側(cè)，定位同右側(cè)，垂直穿刺，有突破感即淺筋膜，注藥0.375%Rupi8ml實施麻醉接下來我們需要做什么？注射藥物2分鐘后，患者主訴嘴麻、頭暈、耳鳴隨即出現(xiàn)意識不清、驚厥當(dāng)時血壓180/100mmHg，HR120次/minSPO298%Whatdoyouwant患者當(dāng)前的狀態(tài)如何診斷？如何治療？致病原因是什么？CervicalPlexusBlock頸神經(jīng)叢阻滯診斷局麻藥中樞毒性反應(yīng)患者吸氧，靜推異丙酚30mg后入睡

10min呼之能應(yīng)，問答貼切，測試手術(shù)部位無痛覺，開始手術(shù)手術(shù)順利，患者安返病房次日隨訪，患者一切正常，詢問無不良回憶CervicalPlexusBlock頸神經(jīng)叢阻滯治療

①面罩吸氧，5L/min②靜推快速鎮(zhèn)靜類藥物，例如異丙酚30mgiv③如果仍反復(fù)驚厥，使用肌松劑，人工控制呼吸④避免患者出現(xiàn)意外損傷，維持生命體征平穩(wěn)⑤心跳驟停，進行心肺復(fù)蘇neverblock神經(jīng)阻滯解剖

藥物及藥物配制適應(yīng)證、禁忌證操作方法并發(fā)癥CASE2女性，38歲，身高165cm，體重62kg發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊就診既往體健頸部查體：觸診包塊大小6cm×5cm甲狀腺超聲檢查：左側(cè)甲狀腺上極可見囊實性占位，大小為5.6cm×4.8cm診斷：甲狀腺腫物擬行左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)詢問病史無聲音嘶啞無吞咽困難有夜間憋醒輔助檢查頸部X光檢查氣管有受壓CASE2全身麻醉局部麻醉

表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯：臂叢神經(jīng)、頸神經(jīng)叢、肋間神經(jīng)

椎管內(nèi)麻醉麻醉方法什么是全麻？全身麻醉（Generalanesthesia）吸入、靜脈或肌肉注射抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)Anesthesia —意識消失Amnesia —遺忘Analgesia —無痛Flaccidity —肌松

AutonomicAreflexia —反射抑制Concept吸入麻醉藥 （Inhalationalanesthetics）靜脈麻醉藥 （Intravenousanesthetics）肌肉松弛藥 （Musclerelaxants）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（Narcotics）全身麻醉藥藥物對CNS的抑制是可控的、可逆的同時對心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生影響藥物被清除或代謝后，意識可完全恢復(fù)全身麻醉藥的特點全身麻醉的實施誘導(dǎo)induction蘇醒awake維持Maintenance誘導(dǎo)期：從給藥到完成氣管插管的階段誘導(dǎo)方法：

吸入誘導(dǎo)（Inhalationalinduction）靜脈誘導(dǎo)（Intravenousinduction）清醒氣管插管麻醉誘導(dǎo)

Inductionofanesthesia這位患者誘導(dǎo)期最大的風(fēng)險是什么？如何進行麻醉誘導(dǎo)？氣道梗阻，無法人工通氣清醒插管足夠的麻醉深度

穩(wěn)定的生理功能維持的方法全憑吸入麻醉（Inhalationalanesthesia）全憑靜脈麻醉（Intravenousanesthesia）靜吸復(fù)合麻醉（Combinedanesthesia）麻醉維持這位患者麻醉維持期需要注意什么？氣管軟化喉返神經(jīng)損傷如何判斷？術(shù)中將氣管導(dǎo)管退過可疑軟化段如存在軟化，進行氣管懸吊術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測麻醉維持患者意識恢復(fù)，可遵囑活動患者肌力恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)呼吸空氣，SpO2≥95%可拔出氣管插管

麻醉蘇醒這位患者麻醉蘇醒期需要注意什么？如果存在氣管軟化，需要帶氣管插管回ICU術(shù)間拔管需要監(jiān)測呼吸功能麻醉蘇醒全身麻醉的風(fēng)險呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)惡性高熱術(shù)中知曉全身麻醉的并發(fā)癥返流和誤吸 （Regurgitation&aspiration）呼吸道梗阻 （Respiratoryobstruction）高碳酸血癥 （Hypercapnia）低氧血癥 （Hypoxemia）呼吸系統(tǒng)麻醉中有很多不可預(yù)料的事件老年男性，擬行右上肺葉切除雙腔氣管插管困難氣道，雙腔氣管插管的主氣道無法通過聲門麻醉中有很多不可預(yù)料的事件纖支鏡提示聲門上嚴(yán)重水腫麻醉中術(shù)前麻醉中有很多不可預(yù)料的事件插入7#單腔氣管插管，再置入支氣管封堵管手術(shù)順利完成低血壓 （Hypotension）高血壓 （Hypertension）心律失常 （Arrhythmia）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥女性，30歲，身高160cm，體重70kg孕39周，既往體健孕期無特殊查體無特殊診斷：孕39周，初產(chǎn)婦擬行剖宮產(chǎn)術(shù)CASE3Whatdoyouwant還需要了解哪些病史？選擇何種麻醉方法？要重點關(guān)注哪些化驗？詢問病史平時睡覺常采用的體位？能否平臥？有無腰椎疾病病史？孕期有無特殊情況？化驗檢查

PLT該患者述平時多采用側(cè)臥位睡覺，既往無腰椎疾病，懷孕期間順利，PLT在正常范圍內(nèi)全身麻醉椎管內(nèi)麻醉

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）硬膜外腔麻醉腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（Combined

spinalandepiduralanesthesia）骶管麻醉（Caudal

block）

麻醉方法spinalanesthesia

手術(shù)時間在2～3h內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢、會陰部手術(shù)epiduralblock

橫膈以下的各種腹部、腰部、下肢手術(shù)，不受手術(shù)時間限制combined

spinalandepiduralanesthesia適應(yīng)證病人拒絕或不合作凝血障礙感染休克或心功能衰竭脊柱畸形或骨折神經(jīng)系統(tǒng)疾患操作不熟練

禁忌證椎管內(nèi)麻醉會產(chǎn)生什么生理變化？椎管內(nèi)麻醉交感N迷走N

手術(shù)血管擴張感覺N運動N周圍阻力循環(huán)血容量HR嚴(yán)重低血壓呼吸抑制椎管內(nèi)麻醉對機體的影響術(shù)前按要求禁食禁飲入手術(shù)室后監(jiān)護患者生命體征、開放靜脈輸液，HR80次/min、BP120/70mmHg、SPO2100%、T36.8℃吸氧準(zhǔn)備好麻醉機、急救設(shè)備依據(jù)操作常規(guī)進行腰-硬聯(lián)合麻醉蛛網(wǎng)膜下腔注入輕比重布比卡因8mg實施麻醉接下來我們需要做什么？測量血壓，密切觀察患者生命體征2分鐘后，患者訴惡心當(dāng)時血壓70/40mmHg，HR50次/minSPO298%Whatdoyouwant患者低血壓的原因？如何治療？如何預(yù)防？低血壓原因

禁食水導(dǎo)致的低血容量麻醉平面過高，血管擴張，導(dǎo)致相對血容量不足增大的子宮壓迫下腔靜脈，回流受阻治療

補液靜注血管活性藥，如麻黃素10mg

將手術(shù)床調(diào)節(jié)為左低右高，頭低腳高位預(yù)防

補液

spinalanesthesia

①血壓下降②呼吸抑制③惡心、嘔吐epiduralblock

①全脊麻②局麻藥毒性反應(yīng)③血壓下降④呼吸抑制⑤惡心、嘔吐combined

spinalandepiduralanesthesia術(shù)中并發(fā)癥患者經(jīng)過補液、麻黃堿、調(diào)整體位，血壓穩(wěn)定在110/70mmHg，無不適主訴手術(shù)順利，手術(shù)歷時1.0hr，補晶體液1000ml，尿量200ml。手術(shù)中患者生命體征較平穩(wěn)帶術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，患者安全返回病房。術(shù)后第1天隨訪患者訴雙腿無力接下來我們需要做什么？問診，是否是腿部肌力恢復(fù)后，再次出現(xiàn)雙腿無力停用鎮(zhèn)痛泵神經(jīng)系統(tǒng)檢查，明確有無硬膜外壓迫體征必要時行腰椎MRIspinalanesthesia

①頭痛

②尿潴留③腦神經(jīng)受累④粘連性蛛網(wǎng)膜炎⑤馬尾神經(jīng)綜合癥⑥化膿性腦脊膜炎epiduralblock

①神經(jīng)損傷②硬膜外血腫③脊髓前動脈綜合征④硬膜外膿腫⑤導(dǎo)管拔出困難或折斷combined

spinalandepi