張莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)制度匯編

第112頁共112頁第113頁共113頁..張莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作制度、職責(zé)匯編第一章

醫(yī)療規(guī)章制度第一節(jié)

共同制度

一、請(qǐng)示報(bào)告制度

凡遇到下列情況，必須及時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告：

1、意外災(zāi)害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動(dòng)員全院力量搶救的危重傷病員等。

2、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

3、門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。

4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻

藥品丟火、成批藥品變質(zhì)、失效等。

5、收治外籍病員或收治涉及法律問題、公安部門正在審查的病員。

6、收治有自殺傾向的傷病員。

7、與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。

8、需要重大的經(jīng)濟(jì)開支時(shí)。

二、院總值班制度

(一)院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜。及時(shí)傳達(dá)上級(jí)指示處理緊急事宜。

(二)負(fù)責(zé)檢查科室值班人員在位情況，對(duì)重要部門，科室要到場(chǎng)檢查，了解情況做到心中有數(shù)。

(三)值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。

(四)總值班人員，按時(shí)認(rèn)真做好交接班工作。堅(jiān)守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。

(五)值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時(shí)發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動(dòng)醫(yī)院機(jī)動(dòng)車輛。

(六)值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。

(七)每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。三、傳染病疫情管理報(bào)告制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院傳染病疫情報(bào)告管理，提高報(bào)告的效率和質(zhì)量，為疾病預(yù)防控制提供及時(shí)、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)信息，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合本院實(shí)際情況制定本制度。（一）、基本要求1、責(zé)任疫情報(bào)告人必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、討論、宣傳、貫徹《傳染病防治法》及相關(guān)傳染病法律法規(guī)。2、成立由單位領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室主任及各相關(guān)科室主任組成的法定傳染病管理報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)督促、檢查、指導(dǎo)本單位的傳染病管理報(bào)告工作。3、執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員均為責(zé)任報(bào)告人。4、報(bào)告病種：甲類傳染?。菏笠?、霍亂乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝?、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性痢疾和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。以及在傳染病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告中顯示的其他傳染病。5、報(bào)告時(shí)限：責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原攜帶者時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)以最快的方式向旗疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，也在2小時(shí)內(nèi)及時(shí)報(bào)告。對(duì)其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者在診斷后，應(yīng)于12、24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。發(fā)現(xiàn)其他符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的傳染病暴發(fā)疫情，立即向旗疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。（二）、門診日志、住院登記、化驗(yàn)登記管理1、建立健全門診日志、出入院登記薄、實(shí)驗(yàn)室登記薄、傳染病登記薄和卡片收發(fā)登記簿。2、醫(yī)院各門診分別建立門診日志、傳染病登記薄，住院部臨床各科室要建立出入院登記薄、傳染病登記薄。在診療過程中發(fā)現(xiàn)法定傳染病，由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員，按要求填寫門診日志或出入院登記或化驗(yàn)登記及傳染病登記薄，并完整準(zhǔn)確填寫傳染病報(bào)告卡，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)報(bào)告給疫情報(bào)告人員。3、對(duì)報(bào)告病人診斷變更、病人死亡或填卡錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行訂正報(bào)告，卡片類別選擇訂正項(xiàng)，并注明原報(bào)告病名。發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的傳染病，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。4、傳染病報(bào)告卡應(yīng)使用鋼筆或圓珠筆填寫，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，字跡清楚。傳染病報(bào)告卡網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后，整理、裝訂、存檔，保留三年。（三）、培訓(xùn)疫情管理人員、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員和有關(guān)院科領(lǐng)導(dǎo)要積極參加各種有關(guān)傳染病知識(shí)培訓(xùn)，全面了解有關(guān)法律法規(guī)及其規(guī)章制度。對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行兩次傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。新入院的醫(yī)生和實(shí)習(xí)生必須進(jìn)行傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后,方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生管理?xiàng)l例、傳染病監(jiān)測(cè)信息工作指南、傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)、傳染病信息報(bào)告系統(tǒng)工作管理技術(shù)規(guī)范等。疫情管理人員和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員必須接受上級(jí)疾控部門的培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗。拒絕參加培訓(xùn)者將不允許上崗。（四）、防?？坡氊?zé)及自查與獎(jiǎng)懲1、建立健全傳染病登記簿、傳染病卡片收發(fā)登記薄。2、預(yù)防保健科負(fù)責(zé)全院傳染病的收集、審核、上報(bào)、訂正、查重和自查工作，并定期進(jìn)行疫情資料分析。疫情管理員每日兩次收取傳染病報(bào)告卡，并對(duì)卡片進(jìn)行錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予指正。審核完傳染病報(bào)告卡信息并錄入直報(bào)系統(tǒng)。每月收集門診日志進(jìn)行檢查有無漏報(bào)傳染病，并檢查出入院登記、檢驗(yàn)室登記有無漏報(bào)傳染病病例；制作卡片電子文檔保存疫情資料；將每月傳染病疫情報(bào)告管理情況匯總，報(bào)醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)院長。同時(shí)上報(bào)旗疾控中心《傳染病網(wǎng)絡(luò)自查月報(bào)表》。3、根據(jù)傳染病報(bào)告程序落實(shí)疫情報(bào)告責(zé)任，各科室必須明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任。認(rèn)真做好傳染病疫情報(bào)告工作，不得漏報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)。醫(yī)務(wù)科、防?？曝?fù)責(zé)監(jiān)督檢查傳染病疫情上報(bào)工作。全年度傳染病疫情報(bào)告管理先進(jìn)科室給予50元年終獎(jiǎng)勵(lì)。根據(jù)傳染病檢查上報(bào)情況對(duì)工作突出的先進(jìn)個(gè)人給予年終50元獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)漏報(bào)、遲報(bào)，未造成傳染病疫情播散、暴發(fā)、流行者給予50元處罰，情節(jié)嚴(yán)重者，根據(jù)傳染病防治法有關(guān)規(guī)定處理。對(duì)累計(jì)漏報(bào)、遲報(bào)超過3例者，全院通報(bào)批評(píng)，給予記過處分；情節(jié)嚴(yán)重，造成嚴(yán)重后果者，按下崗處理，違反法規(guī)者依法處理。

四、消毒隔離制度

(一)醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。

(二)各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行，科主任與護(hù)士長做好檢查、監(jiān)督工作。

(三)門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報(bào)，并要采取積極有效措施，妥善處理。

(四)傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。

(五)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時(shí)備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。

(六)全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。

(七)全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

(八)院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測(cè)，做好檢查記錄。五、處方制度

(一)處方權(quán)限

1、在職各級(jí)醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，并填寫表格，報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)其資格確認(rèn)后登記、備案，由院長批準(zhǔn)，通知藥劑科，有處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)將本人之簽字留樣于藥劑科。

2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級(jí)醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。

3、麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時(shí)值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。

4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對(duì)不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。

(二)處方書寫

1、處方原則上用中文(必要時(shí)可用拉丁文)，要求字跡清楚、項(xiàng)自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項(xiàng)應(yīng)按實(shí)足“歲”或“月”填寫。

2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時(shí)，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。

3、藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。

4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。

5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏健?/p>

(三)處方限量

1、普通藥以3日為限，對(duì)某些慢性疾病或特殊情況，最多不超過7日量，如超過7日量須經(jīng)藥劑科主任或醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

2、醫(yī)療用毒性藥品，每次處方總量不得超過2日極用量。第一類精神藥品每次處方不超過3日常用量；第二類精神藥品處方每次不超過7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑不得超過2日常用量。片劑、酊劑、糖漿等不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天。下次再用至少須間隔10天。如住院重危病人或癌癥晚期病人確需超過限量使用時(shí)，應(yīng)由科主任申請(qǐng)，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

(四)處方保管

1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。

2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。六、查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯(cuò)一項(xiàng)重要制度。所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對(duì)制度。

(一)臨床科室

1、醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑或進(jìn)行診療時(shí)，必須仔細(xì)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對(duì)”，擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給每種藥時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，須經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留24小時(shí)后方可處理。

6、值班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑時(shí)不準(zhǔn)聊天，不打電話，不準(zhǔn)閑人進(jìn)屋，整理醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)，做到準(zhǔn)確無誤。

7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須仔細(xì)核對(duì)，執(zhí)行后必須及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。

(二)手術(shù)室

1、麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

2、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

3、患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

4、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。(三)藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。

(四)血庫（檢驗(yàn)科兼）

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)做正反定型。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。

(五)檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。

(六)放射科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、診療時(shí)，查對(duì)科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。

(七)理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。

4、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

(八)供應(yīng)室

l、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

(九)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波)

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的及部位。

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。七、值班、交接班制度1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。

2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師的交班，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。

3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將新病人及危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。

4、值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。

5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。

7、值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。

8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。

9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

10、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。八、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。

2、對(duì)新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行申報(bào)制度，申報(bào)內(nèi)容須包括該項(xiàng)目可行性分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、防范措施等。

3、建立醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。使用植入介入醫(yī)療器械的由主刀醫(yī)師談話簽字，使用支持、維護(hù)生命的植入介入醫(yī)療器械由科主任簽署意見，醫(yī)務(wù)處審批。毀損性手術(shù)、重大特類手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后方可實(shí)施。

4、新開展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持。當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)；條件成熟重新評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

5、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警網(wǎng)絡(luò)直報(bào)機(jī)制。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開展技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，一旦意外發(fā)生，應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)預(yù)警系統(tǒng)，積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。

6、新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。

7、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。第二節(jié)

醫(yī)療行政管理制度

一、行政會(huì)議制度

(一)院長辦公會(huì)議

1、院長辦公會(huì)議由院長主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理辦、人力資源辦、藥械部門的負(fù)責(zé)人參加。(根據(jù)會(huì)議內(nèi)容，可吸收有關(guān)人員參加)

2、院長辦公會(huì)議內(nèi)容①聽取各職能部門的工作匯報(bào)，分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢(shì)，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結(jié)前一階段工作情況。②貫徹落實(shí)上級(jí)的指示，研討醫(yī)院發(fā)展的長遠(yuǎn)計(jì)劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。③討論和研究機(jī)構(gòu)改革及人員配備。對(duì)員工的獎(jiǎng)懲及獎(jiǎng)金分配。④講評(píng)職能科室的工作情況。⑤研究醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支計(jì)劃。⑥其他需要解決的重大問題。

3、院長辦公會(huì)的議事原則：①院長辦公會(huì)要貫徹民主集中制原則，研究時(shí)要充分發(fā)揚(yáng)民主，重要問題需經(jīng)到會(huì)人員充分發(fā)表意見，重要決策要經(jīng)過調(diào)查研究，在充分聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見，當(dāng)意見分歧較大時(shí)，可以在傾聽有關(guān)部門的意見后再議或請(qǐng)示集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)決定。②提交院長辦公會(huì)討論的問題，職能科室必須作好充分準(zhǔn)備，認(rèn)真研究，并要提出解決問題的措施和辦法，經(jīng)分管的領(lǐng)導(dǎo)同意后，于會(huì)議前兩天交院辦，由院辦主任匯總后送交院長。未列入議題的事項(xiàng)，會(huì)上一般不作臨時(shí)動(dòng)議。③參加會(huì)議人員要按時(shí)到會(huì)，集中精力研究工作，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨意泄露會(huì)議討論內(nèi)容或會(huì)議決定的需要保密的事項(xiàng)。院辦秘書認(rèn)真做好會(huì)議記錄，對(duì)一些重大決定必要時(shí)形成會(huì)議紀(jì)要下發(fā)有關(guān)部門執(zhí)行。④對(duì)會(huì)議決定的問題須明確主辦部門和協(xié)辦部門。院辦協(xié)助院長了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項(xiàng)，并把各部門執(zhí)行情況及時(shí)向院長匯報(bào)。

(二)院周會(huì)：

院周會(huì)由院長或副院長主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床(醫(yī)技>科室負(fù)責(zé)人，護(hù)士長參加。傳達(dá)上級(jí)指示和文件精神，通報(bào)院辦公會(huì)議決定，布置工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。每周召開一次，院辦公室負(fù)責(zé)記錄并做好會(huì)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

(三)科主任例會(huì)

科主任例會(huì)由分管院長負(fù)責(zé)，主要內(nèi)容為總結(jié)上月工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實(shí)情況，服務(wù)態(tài)度以及科研工作情況，布置下月任務(wù)，聽取意見，解決問題，一般每月召開一次。

(四)門診例會(huì)：

門診例會(huì)由分管院長或門診主任主持每月一次，所有門診科室負(fù)責(zé)人參加。主要總結(jié)當(dāng)月門診工作，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、急危搶救、門診管理及衛(wèi)生等有關(guān)問題。布置下月任務(wù)并協(xié)調(diào)門診科室工作。

(五)護(hù)士長例會(huì)

由護(hù)理部主任或總護(hù)士長主持，各科護(hù)士長參加，每周召開一次，匯報(bào)交流及總結(jié)護(hù)理制度執(zhí)行情況、組織學(xué)習(xí)、布置工作。

(六)工休座談會(huì)

由病房護(hù)士長主持，工休代表參加，每月召開一次。聽取并征求住院患者及家屬意見、增強(qiáng)團(tuán)結(jié)、溝通情況、改進(jìn)工作，更好地為傷病員服務(wù)。

(七)科務(wù)會(huì)

每月召開一次，全科人員參加，科負(fù)責(zé)人主持，會(huì)議內(nèi)容為傳達(dá)上級(jí)指示和有關(guān)文件精神，對(duì)本科工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并落實(shí)整改措施。檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)履行情況?？偨Y(jié)上月工作，布置下月工作。

(八)早會(huì)：

由科主任主持，全科在班的醫(yī)護(hù)人員參加。每早上班后即召開，一般不超過十五分鐘，聽取值班人員匯報(bào)，進(jìn)行交接班，布置當(dāng)日工作，提出醫(yī)療護(hù)理工作的重點(diǎn)和應(yīng)該注意的事項(xiàng)。二、醫(yī)務(wù)科工作制度

(一)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院的工作計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)療工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，經(jīng)過院務(wù)會(huì)討論同．意后，具體組織實(shí)施，定期分析和研究工作中的問題和對(duì)策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。

(二)經(jīng)常深入科室，了解和檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，做好科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作貫性運(yùn)轉(zhuǎn)。

(三)制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。

(四)做好經(jīng)常性醫(yī)療事故和差錯(cuò)的防范工作，保證醫(yī)療安全，及時(shí)對(duì)醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，組織討論提出處理意見，報(bào)院技術(shù)委員會(huì)討論。

(五)支持和幫助臨床醫(yī)療科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重人手術(shù)的審批和院內(nèi)外會(huì)診工作。

(六)組織對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作。

(七)協(xié)助院長或主管院長組織科主任例會(huì)，每季度召開一次醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、科學(xué)技術(shù)委員會(huì)和臨床醫(yī)技科室主任聯(lián)席會(huì)。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

(一)醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點(diǎn)，建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

(二)院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

(三)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識(shí)，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動(dòng)。

(四)加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測(cè)，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對(duì)問題，提出對(duì)策，改進(jìn)工作。

(五)建立、健全登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期通報(bào)質(zhì)量管理情況。

(六)醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應(yīng)與科室評(píng)優(yōu)、個(gè)人評(píng)獎(jiǎng)相結(jié)合，并作為職工獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。四、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理制度

(一)醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，并實(shí)施審計(jì)、監(jiān)督。日常經(jīng)費(fèi)開支，堅(jiān)持一支筆審批，對(duì)年度計(jì)劃和重大開支須經(jīng)院長辦公會(huì)討論決定。

(二)實(shí)行醫(yī)療成本核算，準(zhǔn)確計(jì)算，合理分配，有效使用各種經(jīng)費(fèi)。

(三)認(rèn)真執(zhí)行國家物價(jià)政策和規(guī)章制度，一切醫(yī)療收費(fèi)均按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。五、院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度

(一)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)院在運(yùn)營中存在的問題，指導(dǎo)全面工作。

(二)經(jīng)常巡視病房，重點(diǎn)督查醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研及服務(wù)質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題限時(shí)整改。

(三)每月深入科室一次聽取科室工作人員意見和要求、及時(shí)為科室排憂解難。

(四)院長接待日每月一次，由院辦公室負(fù)責(zé)組織安排，征求患者意見、協(xié)調(diào)部門之間工作。解決病人在診療中遇到的困難，改進(jìn)工作，方便患者就醫(yī)。

(五)業(yè)務(wù)院長根據(jù)需要，定期參加業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、疑難病歷會(huì)診、危重病人搶救、重大手術(shù)及有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)。

第三節(jié)

醫(yī)療信息工作制度

一、醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度

(一)醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和收集報(bào)表資料，按期分析、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)。

(二)門診部應(yīng)當(dāng)做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報(bào)告卡，并匯總各科病員流動(dòng)情況，每日?qǐng)?bào)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室。

(三)各臨床科對(duì)出入院的病員應(yīng)詳細(xì)填寫病案首頁、出入院登記和病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)，對(duì)搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯(cuò)和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)詳細(xì)登記，并按規(guī)定上報(bào)。

(四)醫(yī)技科(室)應(yīng)做好各項(xiàng)工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計(jì)，并按時(shí)上報(bào)。

(五)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作，經(jīng)院長審核簽發(fā)，按時(shí)上報(bào)。

(六)各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料，應(yīng)當(dāng)填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)永久保存。

(七)各種報(bào)表報(bào)出的時(shí)間

1、日?qǐng)?bào)：次日上午九點(diǎn)報(bào)出(假節(jié)日等特殊情況例外)。

2、月報(bào)：于下月5日前報(bào)出。

3、季報(bào)：于下季度第一個(gè)月10日前報(bào)出。

4、年報(bào)：于下年度1月20日前報(bào)出。

5、半年報(bào)：于7月15日前報(bào)出。

6、全年統(tǒng)計(jì)匯總于下年度第一季度內(nèi)報(bào)出。

7、住院病人疾病分類年報(bào)于下年度1月15日前報(bào)出。二、病案管理制度

(一)醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。

(二)對(duì)規(guī)定范圍的建案病歷，要按疾病分類建卡編號(hào)，統(tǒng)一集中管理。

(三)傷病員和家屬不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。

(四)本院醫(yī)師借閱病案，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，按期歸還，院外醫(yī)療單位借閱病案，必須持醫(yī)療單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱。

(五)涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。

(六)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。

(七)住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。

(八)保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。三、醫(yī)學(xué)圖書管理制度

(一)醫(yī)學(xué)圖書室應(yīng)按《中國圖書分類方法》對(duì)書刊進(jìn)行登記、分類、編目、排架，健全室藏圖書目錄，方便讀者查詢。

(二)凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時(shí)要辦理還書退“證”手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊(cè)，借閱時(shí)間不得超過一個(gè)月，逾期不還時(shí)，圖書室有權(quán)催還，超過三個(gè)月不還者，按丟失圖書進(jìn)行扣款賠償(原書價(jià)3-5倍)。

(三)讀者應(yīng)愛護(hù)書刊資料，借閱的圖書必須妥善保管，不得在書刊上批畫、涂寫、撕剪、損壞和丟失，違者按規(guī)定賠償，凡損失或丟失圖書室的孤本或價(jià)值較高的書刊要加5-10倍賠償。

(四)圖書室工作人員應(yīng)密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊雜志內(nèi)容。

(五)近期雜志、工具書及圖書室僅存孤本，只準(zhǔn)在室內(nèi)閱讀，不得拿出室外。

(六)圖書室內(nèi)應(yīng)保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀應(yīng)放回原處，非經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊。四、微機(jī)工作制度

(一)工作人員使用計(jì)算機(jī)，必須愛護(hù)計(jì)算機(jī)和機(jī)房其他輔助設(shè)備，各種設(shè)備的使用嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。對(duì)應(yīng)用軟件應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢毒處理，外單位軟件未經(jīng)檢毒處理，不得使用和復(fù)制。

(二)嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，做好各種資料的保管工作。在使用中，一律按有關(guān)保密制度辦理，不得外傳、遺失、泄密。

(二)進(jìn)入機(jī)房必須穿工作服、換拖鞋，機(jī)房要保持整潔、機(jī)房嚴(yán)禁吸煙、會(huì)客喧嘩、玩游戲及其他一切與工作無關(guān)的活動(dòng)，禁止閑雜人員進(jìn)入機(jī)房。

(四)信息資料應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，凡需要調(diào)用、復(fù)制，應(yīng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批，有密級(jí)的資料需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意。

(五)工作完畢關(guān)好機(jī)器，切斷電源、關(guān)好門窗，保證安全。

第四節(jié)

醫(yī)院感染管理工作制度

一、醫(yī)院感染管理制度

(一)認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級(jí)監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。

(二)醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)定期召開會(huì)議，聽取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報(bào)，研究改進(jìn)工作。

(三)醫(yī)院感染管理專職(兼職)人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年1次對(duì)全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測(cè)，每月進(jìn)行1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。

(四)科室應(yīng)指定醫(yī)師或護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋，并提出改進(jìn)措施。

(五)加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義，掌握監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。二、醫(yī)院傳染源管理制度

(一)醫(yī)院傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳播途徑分別進(jìn)行嚴(yán)密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。

(二)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開隔離區(qū)時(shí)，所有物品必須進(jìn)行終末消毒。

(三)檢驗(yàn)有傳染性的標(biāo)本時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止污染工作臺(tái)、地面、衣物等。檢驗(yàn)完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗(yàn)單發(fā)山前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊(cè)登記。

(四)對(duì)已被感染的傳染病人應(yīng)盡快治療，醫(yī)務(wù)人員接觸傳染病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制。

(五)高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。三、醫(yī)療場(chǎng)所，環(huán)境衛(wèi)生管理制度

(一)病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時(shí)清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。

(二)禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。

(三)醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)。

(四)各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺(tái)，地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對(duì)消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

(五)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時(shí)回收，集中銷毀。

(六)共用重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室(消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對(duì)滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。四、抗生素使用制度

(一)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，應(yīng)定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。

(二)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。

(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。

(四)急性細(xì)菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。

(五)細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。

(六)一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。

(七)使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效、足量原則，制定個(gè)體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。

(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對(duì)某些價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。

(九)檢驗(yàn)科應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)提供全院敏感菌株、耐藥菌株信息，醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料。第五節(jié)

門診工作制度

一、門診部工作制度

(一)對(duì)就診人員應(yīng)當(dāng)熱情接待，科學(xué)組織和指導(dǎo)分診，以縮短候診時(shí)間，對(duì)高熱病員、危重病員及70歲以上老人應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排門診。

(二)根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)特長開設(shè)?？?病)門診，組織有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師參加門診，實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)師對(duì)首次來診的病員應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體檢和進(jìn)行必要的影像、實(shí)驗(yàn)等檢查，作出診斷和處置，發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)填寫傳染病報(bào)告卡，需要轉(zhuǎn)科診治的病員，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹，不需重新掛號(hào)。

(三)醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)門診工作，各科室主任、主治醫(yī)師應(yīng)每月定期參加門診。

(四)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢診或?qū)？茣?huì)診，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)門診部主任或門診各科醫(yī)療組長組織會(huì)診。

(五)對(duì)待病員要關(guān)心、體貼，態(tài)度和藹，各項(xiàng)檢查要認(rèn)真，并按統(tǒng)一格式書寫好門診病歷，各科應(yīng)定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。

(六)承辦病員入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動(dòng)和床位使用情況，每日向醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)室報(bào)告。

(七)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報(bào)告。

(八)門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，對(duì)候診人員宣傳預(yù)防保健和計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)。二、掛號(hào)室工作制度

(一)門診病員應(yīng)先掛號(hào)后診病(急重危病人例外)。

(二)掛號(hào)室應(yīng)分科掛號(hào)，已有門診病歷的病員掛號(hào)時(shí)應(yīng)加蓋日期及科室印章。

(三)轉(zhuǎn)科病員或需要診治另一疾病時(shí)須重新掛號(hào)(會(huì)診病人例外)。

(四)掛號(hào)診病當(dāng)日一次有效，復(fù)診時(shí)應(yīng)重新掛號(hào)。

(五)各種檢杳報(bào)告單或X線片號(hào)應(yīng)填寫或粘貼病歷上，以便復(fù)診時(shí)對(duì)照。

(六)掛號(hào)室工作人員要堅(jiān)守工作崗位，態(tài)度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁各欄。三、住院處工作制度

(一)出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師及門診部醫(yī)師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。

(二)病員辦理出院手續(xù)，一般出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具帳單。病員或家屬在住院處結(jié)清醫(yī)療費(fèi)后，將帳單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

(三)住院病員，應(yīng)詳細(xì)填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預(yù)交押金。對(duì)一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，并登記地址和電話號(hào)碼，請(qǐng)其待床住院。

(四)住院處設(shè)置住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時(shí)掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。

(五)住院處工作必須細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹，準(zhǔn)確掌握各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、交付現(xiàn)金時(shí)應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清，開出收據(jù)，并保留存根備查。四、觀察室工作制度

(一)觀察室留觀病員由門診醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)，輪流值班認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)處理，需要住院治療者及時(shí)辦理入院手續(xù)。

(二)觀察室設(shè)一定數(shù)量床位，按床編號(hào)，掛床頭牌，病員離院時(shí)應(yīng)更換衛(wèi)生被服，并進(jìn)行消毒。

(三)建立觀察記錄，及時(shí)記錄病情變化、檢查、治療、護(hù)理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，不入院的觀察記錄在門診保管，一般保管一年。

(四)留觀病員的管理同住院傷病員，生活不能自理或病情需要陪護(hù)者，可留陪護(hù)。第六節(jié)

臨床工作制度

一、首診負(fù)責(zé)制度1、門診首診負(fù)責(zé)制度

（1）凡經(jīng)掛號(hào)的病人，各科醫(yī)務(wù)人員均需做到“誰首診，誰負(fù)責(zé)”，不得相互推諉。

（2）首診醫(yī)師經(jīng)檢查、診斷，發(fā)現(xiàn)該病人為非本科疾病患者，應(yīng)認(rèn)真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。

（3）對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。

（4）對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，若需轉(zhuǎn)科，由首診醫(yī)師與有關(guān)科室聯(lián)系并做好轉(zhuǎn)科的護(hù)送及交接病人的工作。

（5）需轉(zhuǎn)院治療的病人，經(jīng)科主任同意，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或電話邀請(qǐng)會(huì)診。

（6）若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師推諉病人而延誤病情或?qū)е聦?duì)傳染病的誤診漏診者，必須追究首診醫(yī)師的責(zé)任。

2、急診首診負(fù)責(zé)制度

（1）一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行，由急診科護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師應(yīng)診。

（2）危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶救，并立刻通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。

（3）如遇到復(fù)雜病例，需兩個(gè)科室或多個(gè)科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員參與搶救。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職務(wù)或職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救工作。對(duì)不服從安排的人員，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。二、檢診制度

(一)新入院病員，醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢診，檢診后給予必要的處置，并書寫“首次病程記錄”。疑難、急危重癥病員應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副)主任醫(yī)師和科主任分級(jí)檢診。

(二)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的影像、實(shí)驗(yàn)檢查，及時(shí)作出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑。

(二)重要臟器的穿刺或活檢、手術(shù)探查、復(fù)雜的內(nèi)窺鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意，并在做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。

(四)男醫(yī)師檢查女性病人時(shí)，應(yīng)有第三者在場(chǎng)。

三、病歷書寫制度

(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。

(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和《手術(shù)分類名稱》填寫。

(三)門診病歷書寫要求

1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師(士)寫并簽全名。

2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。

3、每次診治、均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

4、請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5、被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6、門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

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7、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷的書寫要求

1、新入院病人必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史(女病人月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治療處理意見，由醫(yī)師書寫簽名。

2、入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細(xì)、準(zhǔn)確、表達(dá)清楚、內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計(jì)劃。

3、再次入院者(同病或原病密切相關(guān)的疾病)應(yīng)寫再次入院病歷。

4、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

5、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)后返回病房的當(dāng)日病情，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

6、更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)。階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

7、凡決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

8、各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明：書亦應(yīng)附于病歷上。

9、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃。由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應(yīng)記載搶救措施，死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

10、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。四、醫(yī)囑制度

(一)醫(yī)囑一般在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包括一個(gè)內(nèi)容，如須更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

(二)醫(yī)師(士)開出醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)復(fù)查一遍。特殊醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。護(hù)士不能確認(rèn)的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對(duì)無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率，不負(fù)責(zé)的行為。

(三)護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)。每班、每次查對(duì)后應(yīng)簽名。

(四)手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

(五)凡需下班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上注明。

(六)如遇危重病人需搶救來不及通知醫(yī)師，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告補(bǔ)記醫(yī)囑。

(七)對(duì)長期住院的病員，每月應(yīng)對(duì)醫(yī)囑整理1次。五、查房制度

(一)院領(lǐng)導(dǎo)查房，每周一次，按照領(lǐng)導(dǎo)分工，深入科室，檢查科室業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。機(jī)關(guān)職能部門應(yīng)派人參加。

(二)科主任或主任醫(yī)師查房：一般每周1-2次，查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例；審查對(duì)新入院，重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量：聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見，進(jìn)行必要的臨床教學(xué)工作。

(三)主治醫(yī)師查房：一般每日一次，查房時(shí)應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，并向科主任匯報(bào)，檢杳病歷并糾正其中的錯(cuò)誤，了解病員病情變化征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。

(四)住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。對(duì)所管轄病人要逐個(gè)檢查。重點(diǎn)巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對(duì)診斷不明、療效不佳病人要重點(diǎn)研究，提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診查或會(huì)診，對(duì)檢驗(yàn)、X線報(bào)告和其他檢查結(jié)果、要仔細(xì)分析，提出進(jìn)一步檢查與治療意見、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認(rèn)真做好病程記錄。

(五)值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽取交班醫(yī)生和護(hù)理情況的報(bào)告，接班后對(duì)重點(diǎn)病人(危重、新入院病人等)及時(shí)巡查(夜間巡查須有護(hù)士隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)會(huì)診。下班前做好交班記錄。

(六)護(hù)理查房：護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，檢查護(hù)理質(zhì)量；研究解決疑難問題，傾聽病人對(duì)護(hù)理工作的反映，按計(jì)劃結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。六、會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度

（一）會(huì)診制度1、醫(yī)務(wù)人員要以高度的負(fù)責(zé)精神對(duì)疑難病例組織會(huì)診，使病人得到及時(shí)、正確的診斷和治療。

2、會(huì)診前，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情、說明會(huì)診目的，做好會(huì)診記錄。

3、科內(nèi)會(huì)診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

4、科間會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般當(dāng)天內(nèi)完成，并書寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員可到有關(guān)?？茩z查。

5、院內(nèi)會(huì)診、疑難病例或病情需要多科會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一般由業(yè)務(wù)院長或申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

6、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能解決的疑難病例，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，由經(jīng)治醫(yī)師陪同病員到院外會(huì)診，也可將病案寄送有關(guān)單位進(jìn)行書面會(huì)診。

7、急診會(huì)診，被邀請(qǐng)的醫(yī)師，必須隨請(qǐng)隨到。

8、會(huì)診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，充分討論，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。（二）轉(zhuǎn)診制度

1、醫(yī)院因限于設(shè)備技術(shù)條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、如估計(jì)轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)在院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要或客觀病歷資料復(fù)印件隨病員轉(zhuǎn)去。

3、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科接收病人后及時(shí)寫好轉(zhuǎn)入記錄，及時(shí)開出轉(zhuǎn)入醫(yī)囑，并通知住院處和營養(yǎng)室。七、病例討論制度

(一)疑難病例討論：

l、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、組織他科人員參加。

2、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報(bào)告病情，幾科聯(lián)合討論時(shí)由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。

3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁記錄。

(二)術(shù)前病例討論會(huì)：

對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題與處理方法，術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求等。討論情況必須記錄。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。

(三)死亡病例討論會(huì)：

凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊情況應(yīng)及時(shí)討論，若涉及尸檢或病理報(bào)告而延誤原因，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，討論情況，載入病歷。八、危重病人搶救制度1、搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。如需會(huì)診者，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外的原則，及時(shí)組織會(huì)診，院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科協(xié)助組織，各類醫(yī)務(wù)人員接到急會(huì)診后應(yīng)隨請(qǐng)隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

3、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。

4、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便查對(duì)。

5、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。

7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。九、手術(shù)工作制度

(一)各科應(yīng)于手術(shù)前一天上午填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應(yīng)注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。

(二)各科事先應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)人員應(yīng)按時(shí)到達(dá)手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)按時(shí)接回病員，并認(rèn)真查對(duì)。

(三)進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長同意。

(四)手術(shù)人員在手術(shù)前認(rèn)真查對(duì)，術(shù)中精力集中，密切配合，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。

(五)手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進(jìn)行，如須在同一手術(shù)間進(jìn)行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。

(六)污染的器械和敷料，及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒處理。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進(jìn)行特殊處理，必要時(shí)暫停手術(shù)，徹底消毒。

(七)做好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度，數(shù)量和質(zhì)量，及時(shí)補(bǔ)充、更換。定期做空氣消毒，空氣和指皿培養(yǎng)，檢測(cè)資料應(yīng)逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)與臨床科共同討論，找出原因并提出改進(jìn)措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計(jì)工作。

(八)手術(shù)采取的標(biāo)本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單，并及時(shí)送檢。

（九)建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準(zhǔn)備器械時(shí)按卡片進(jìn)行查對(duì)，同時(shí)檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應(yīng)親自檢查，手術(shù)包必須標(biāo)明名稱，失效期和責(zé)任者編號(hào)。手術(shù)室物品一般不外借，特殊情況需外借時(shí)，急救器材需經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長或值班人員同意，貴重器材需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

(十)各種藥品，器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點(diǎn)，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志，氧氣，氧化亞氮等不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。十、麻醉工作制度

(一)麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前一天到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷，各項(xiàng)檢查結(jié)果，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。

(二)麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查和準(zhǔn)備麻醉藥品，器械及急救設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，保證安全。

(三)麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如有異常情況及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。

(四)手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)內(nèi)容填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。

(五)麻醉者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，對(duì)全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助處理，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)向上級(jí)匯報(bào)。

(六)術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

(七)麻醉醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)在技術(shù)操作，急救器械等方面做好準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)安排人員晝夜值班。

十一、臨床用血管理制度為了加強(qiáng)臨床用血管理，杜絕血液的浪費(fèi)和濫用，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理地用血，特制訂本制度：

1、Hb＞100g/L，HCt＞30％且無其他明顯輸血指征，不得輸血。

2、各種輸血表格、輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目必須填寫完整、齊全。

3、一次性備血2000ML以上必須開輸血會(huì)診單。

4、急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時(shí)采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗HCV、梅毒等的血標(biāo)本，輸血后在輸血申請(qǐng)單上補(bǔ)上實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，或通知血庫。

5、按衛(wèi)生部規(guī)定，禁止直系親屬在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行獻(xiàn)血。

6、經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風(fēng)險(xiǎn)，并由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。十二、中醫(yī)工作制度

(一)醫(yī)院應(yīng)設(shè)中醫(yī)門診，根據(jù)醫(yī)院床位編制情況可設(shè)中醫(yī)科或中醫(yī)病房。

(二)中醫(yī)科病員的診斷、治療應(yīng)當(dāng)突出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論辨證論治，應(yīng)用傳統(tǒng)方藥。

(三)中醫(yī)門診應(yīng)根據(jù)不同病種，積極應(yīng)用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長，采取辯證與辨病相結(jié)合、中藥和西藥相結(jié)合，不斷提高治療效果。

(四)重視中醫(yī)理論的研究，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的老中醫(yī)師，應(yīng)配備得力助手，繼承、整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。第七節(jié)

護(hù)理工作制度一、護(hù)理部工作制度

(一)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的組織和管理。

(二)負(fù)責(zé)組織制定護(hù)理工作計(jì)劃和護(hù)理工作制度，嚴(yán)格護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和無菌技術(shù)，促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提高。

(三)做好經(jīng)常性的醫(yī)療差錯(cuò)和事故的防范工作，保證醫(yī)療護(hù)理工作的安全，對(duì)護(hù)理差錯(cuò)或事故及時(shí)調(diào)查了解，認(rèn)真進(jìn)行討論并提出處理意見，報(bào)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)。

(四)負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核，加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)管理，開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。

(五)督促科室護(hù)士長，搞好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對(duì)病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，使病房設(shè)置規(guī)范化。

(六)定期對(duì)各科(病房)常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無菌消毒隔離等情況進(jìn)行檢查。二、護(hù)理值班制度

(一)值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。

(二)值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。

(三)交班報(bào)告應(yīng)由交班護(hù)士填寫，要求字跡清楚，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，有連貫性。

(四)晨間交班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員或新病員病情診斷以及護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。

(五)早晚交班時(shí)，日班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)師陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。

(六)交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查明，接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)、事故或物品丟失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。三、差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度

(一)各科室均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本。由本人及時(shí)登記所發(fā)生的差錯(cuò)事故的經(jīng)過、原因、后果。護(hù)士長經(jīng)常檢查，定期組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。

(二)發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應(yīng)立即向科主任、上級(jí)醫(yī)師或護(hù)士長報(bào)告，同時(shí)應(yīng)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)重大事故、應(yīng)做好善后工作。

(三)發(fā)生事故差錯(cuò)的有關(guān)各種記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定、研究之用。

(四)發(fā)生差錯(cuò)和事故，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責(zé)任，24小時(shí)內(nèi)口頭報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，48小時(shí)交書面報(bào)告。

(五)對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)事故根據(jù)情況，應(yīng)嚴(yán)肅處理給予處罰。對(duì)發(fā)生差錯(cuò)事故的部門或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，須按情節(jié)從重給予處罰。

(六)護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析事故差錯(cuò)發(fā)生的原因，并提出防范措施。

四、護(hù)理文件書寫制度

(一)護(hù)理文件要嚴(yán)格按規(guī)定填寫，要用鋼筆正楷書寫、文字簡練、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄病情，記錄整潔無涂改，外文或藥名要寫全名或按規(guī)定縮寫。

(二)病人住院期間，護(hù)理文件要定點(diǎn)存放、病歷各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。

(三)病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院或死亡時(shí)間，按規(guī)定整理好病歷由病案室保管。

(四)病房交班報(bào)告本，須保存一年以上以備查閱。五、分級(jí)護(hù)理制度

傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理等級(jí)分為特別護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標(biāo)記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時(shí)更改護(hù)理等級(jí)。

(一)特別護(hù)理

l、指征：

①病情重危，隨時(shí)可能出現(xiàn)病情變化需要搶救者。

②病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)、復(fù)合傷等需監(jiān)護(hù)者。

⑧昏迷、休克、大面積燒傷等重危病人。

2、護(hù)理要求：

①設(shè)特別護(hù)理小組，實(shí)行24小時(shí)監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化。

②根據(jù)病情配備搶救器材及藥品，能及時(shí)配合搶救。

③制訂護(hù)理計(jì)劃，書寫護(hù)理病案，認(rèn)真填寫各種護(hù)理記錄。

④正確落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施，保證各輸液、引流管道通暢。

⑤認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，按規(guī)定做好皮膚、口腔及會(huì)陰護(hù)理，防止并發(fā)癥和褥瘡發(fā)生。

(二)一級(jí)護(hù)理

1、指征：

①病情危重，需絕對(duì)臥床休息，生活不能自理者；

②特大手術(shù)后七天內(nèi)，各種大手術(shù)后1—3天：

③高熱、腎衰、糖尿病與酸中毒、各種內(nèi)出血、外傷及極度衰弱者。

2、護(hù)理要求：

①嚴(yán)密觀察病情變化，每15－30分鐘巡視一次，每四小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。

②制定護(hù)理計(jì)劃，按時(shí)詳細(xì)填寫護(hù)理病程記錄。

⑧加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔護(hù)理，督促病人經(jīng)常翻身。

④生活上給予周密照顧，按時(shí)喂飯、服藥、送便器。

⑤認(rèn)真做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人進(jìn)食、加強(qiáng)營養(yǎng)。

(三)二級(jí)護(hù)理

1、指征：

①病重期間急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，但生活不能自理者；

②年老體弱或慢性病患者，不宜過多活動(dòng)者。

⑧善通手術(shù)后或特殊治療病人。

2、護(hù)理要求

①注意觀察病情，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)及效果，每1－2小時(shí)巡視一次；

②根據(jù)病情可在床上或床邊進(jìn)行輕度活動(dòng)；

⑨幫助病人做好晨晚間護(hù)理，如洗腳、刷牙、洗臉等，并鼓勵(lì)病人多翻身；

④針對(duì)不同疾病，做好衛(wèi)生宣傳教育。

(四)三級(jí)護(hù)理

1、指征：

①一般慢性病、輕癥、術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段的病人，正常孕婦等。

②各種疾病術(shù)后恢復(fù)期病人。

③能下床活動(dòng)，生活自理者。

2、護(hù)理要求

①每日巡視二次，掌握病人病情及思想情況，注意病人飲食及休息；

②每日測(cè)體溫，脈搏，呼吸二次；

③督促遵守院規(guī)，做好衛(wèi)生宣教。六、責(zé)任護(hù)理制度

(一)責(zé)任護(hù)士由護(hù)理專業(yè)水平較高的護(hù)理人員擔(dān)任，并帶領(lǐng)一組輔助護(hù)士共同組成責(zé)任護(hù)理小組，對(duì)一定床位的病人負(fù)責(zé)全面護(hù)理。

(二)護(hù)士長是實(shí)施責(zé)任制護(hù)理的具體領(lǐng)導(dǎo)者與組織者。其職能是抓好行政、技術(shù)和各級(jí)護(hù)理人員的管理丁作。

(三)責(zé)任護(hù)士在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)所管床位的病人實(shí)行八小時(shí)在班，二十四小時(shí)負(fù)責(zé)。做好入院介紹，闡明白己的職責(zé)。對(duì)所負(fù)責(zé)床位病人病史、飲食、生活等作全面了解，制定護(hù)理計(jì)劃，參與醫(yī)師查房，了解對(duì)護(hù)理的要求，有效地預(yù)防各種并發(fā)癥，做好恢復(fù)期病人的功能護(hù)理及飲食護(hù)理，進(jìn)行衛(wèi)生宣教，辦理病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。及時(shí)寫好護(hù)理小結(jié)。

(四)輔助護(hù)士在責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)下，完成日常的治療、護(hù)理工作和必要的護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班制度。責(zé)任護(hù)士不在班時(shí)，輔助護(hù)士應(yīng)對(duì)分管的床位病人全面負(fù)責(zé)，執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃。七、病房管理制度

(二)定期向病員宣講衛(wèi)生知識(shí)，做好病員思想、生活管理等工作。

(三)保持病房整潔、舒適，肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、操作輕、說話輕。

(四)病區(qū)床單位的陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊并固定位置，未經(jīng)同意不得任意搬動(dòng)。

(五)保持病房清潔衛(wèi)生、注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

(六)醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服、工作帽、著裝整齊，必要時(shí)帶口罩，病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。

(七)病員被服、用具、按基數(shù)配給病員，出院時(shí)清點(diǎn)收回。

(八)護(hù)士長全面負(fù)責(zé)，保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理。建立帳目、定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

(九)定期召開病人座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作。

(十)病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。醫(yī)生查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開病房。八、病人住院守則

(一)住院病人應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和管理，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從檢查、治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。

(二)住院病人應(yīng)遵守醫(yī)院作息時(shí)間，在查房、診療時(shí)間內(nèi)不得擅自離開病房。

(三)住院病人飲食要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，院外送進(jìn)的食物，須經(jīng)醫(yī)生或護(hù)士同意方可交給病人。

(四)住院病人及其家屬不得自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)生診治，不得指名要藥或強(qiáng)求不必要的檢查治療，也不得隨意到院外購藥應(yīng)用。

(五)住院病人不得在醫(yī)護(hù)辦公室逗留、閑談，不得翻閱病歷及其他有關(guān)醫(yī)療記錄，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可不得進(jìn)入診療場(chǎng)所。

(六)住院病人不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)后方可離開，否則按自動(dòng)出院處理。查房和治療時(shí)不得離開床位。

(七)住院病人應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常保持病房內(nèi)外整齊清潔和安靜。

(八)住院病人除攜帶少量必須生活用品外，不得帶入其他物品，貴重物品應(yīng)自行妥善保管。

(九)住院病人應(yīng)穿病員服，不得亂串病房或自行換床位。非探視時(shí)間，不準(zhǔn)會(huì)客。

(十)住院病人可隨時(shí)對(duì)醫(yī)院工作提出意見，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。

(十一)病人如不遵守以上規(guī)定，院方應(yīng)予以勸阻教育，必要時(shí)通知其家屬或工作單位協(xié)助處理。

九、探視陪伴制度

(一)探視病人應(yīng)嚴(yán)格遵守探視時(shí)間。每次探視不得超過兩人。

(二)學(xué)齡前兒童不得帶入病房，傳染病人一般不得探視和陪伴。搶救病人的探視應(yīng)服從治療需要，探視危重病入可持病危通知單。

(三)陪伴需嚴(yán)格控制，確需陪伴者由醫(yī)師、護(hù)士長決定留陪一人，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證，停止陪護(hù)時(shí)將證收回。保持病房整潔、安靜、不準(zhǔn)吸煙和隨地吐痰。

(四)探視和陪護(hù)人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄。遇查房或進(jìn)行診療工作時(shí)，陪護(hù)應(yīng)退出病房，不得談?wù)撚械K病員健康事宜。不得私自將病員帶出院外。

(五)探陪人員要愛護(hù)醫(yī)院公物，節(jié)約水電。凡損壞醫(yī)院設(shè)施、物品者應(yīng)照章賠償。

(六)探視和陪護(hù)人員只準(zhǔn)到所探視和陪護(hù)的病房，不得亂竄其它病房。十、病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

(一)醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)診斷或治療有困難的病員，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意報(bào)院長或主管業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

(二)病員病情較重，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者、應(yīng)留院處置、待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院或途中需治療時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。

(二)病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)生下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。

(四)轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處備案。十一、病人出入院制度

(一)入院管理

1、病人住院，須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證辦理入院手續(xù)，一般病人應(yīng)在住院處接診室進(jìn)行衛(wèi)生處置，由接診室護(hù)士送入病房，并向病房護(hù)士做好交班工作。

2、接到住院病人通知后，病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備床位及用物，對(duì)急診手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。

3、病人進(jìn)入病房，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作，并主動(dòng)熱情接待病人，向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，協(xié)助病人熟悉環(huán)境，主動(dòng)了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

4、護(hù)送危重病人入院時(shí)應(yīng)保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對(duì)外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。

5、病人入院后應(yīng)及時(shí)通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查病人，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，制定責(zé)任制護(hù)理計(jì)劃。

(二)出院管理

1、病員出院，須由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意，并做好思想工作。

2、病員出院，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于出院前一日下醫(yī)囑，填寫“出院通知單”，護(hù)士辦好出院手續(xù)，提前送交住院處。

3、病員出院時(shí)，應(yīng)交清公物，辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)后方能出院，其用過的物品，要進(jìn)行終末處理。

4、對(duì)病情不宜出院而病員本人或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)由病員或其家屬出具手續(xù)后，方能辦理出院。

5、對(duì)診斷明確而又無須在本院繼續(xù)治療的一般慢性病患，應(yīng)作出院處理。

十二、治療室工作制度

(一)治療護(hù)士必須穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前應(yīng)洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做到一人一針一管。

(二)器械、藥品應(yīng)分類定位放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚，麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品及貴重藥品應(yīng)加鎖保管，交接班時(shí)要認(rèn)真核對(duì)。

(三)室內(nèi)應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)，無菌物品與有菌物品應(yīng)分別放在固定位置，治療完畢用過的物品清洗干凈，放在指定的位置。

(四)定期檢查各種治療包及無菌物品的失效期，超過失效期應(yīng)重新消毒、滅菌，無菌持物鉗(鑷)及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高壓消毒或更換l-2次，器械消毒液應(yīng)每天更換一次，用酒精作浸泡液時(shí)，應(yīng)保持75％的濃度。

(五)室內(nèi)保持整潔，每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，報(bào)告單留存?zhèn)洳椤Ｊ?、換藥室工作制度

(一)換藥室須有專人負(fù)責(zé)，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，換藥前后應(yīng)洗手。

(二)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，換藥時(shí)做到一人一碗(盤)、二鉗、一份無菌物品，先換清潔傷口，后換感染傷口，特殊感染傷口不得在換藥室換藥。

(三)每次換藥完畢，敷料分類倒入污物桶，用過的器械和換藥碗分別泡入消毒液中。

(四)室內(nèi)無菌物品與有菌物品分別放在固定位置，無菌物品應(yīng)標(biāo)明失效期，過期或潮濕時(shí)應(yīng)重新消毒。

(五)開包后未用完的換藥碗、盤、鉗、鑷、敷料等每日消毒一次，放持物鉗(鑷)的無菌瓶、敷料罐、剪刀盤以及浸泡液每周消毒滅菌1-2次，啟封的外用無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林溶液)僅限當(dāng)日使用。

(六)室內(nèi)每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，報(bào)告單留存?zhèn)洳?。第八?jié)

醫(yī)技科工作制度

一、檢驗(yàn)科工作制度

(一)檢驗(yàn)科應(yīng)積極配合醫(yī)療、科研，開展新檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新，為臨床服務(wù)。

(二)檢驗(yàn)單由醫(yī)生逐項(xiàng)填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上注明“急”。

(三)收集標(biāo)本嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。標(biāo)本不符合要求應(yīng)重新采集。對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本、要妥善保管。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)做完隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。

(四)要認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，做好登記，簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，土動(dòng)與臨床科室，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。

(五)特殊標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留24小時(shí)，一般標(biāo)本和用過的檢驗(yàn)器具應(yīng)立即清洗消毒。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對(duì)可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉感染。

(六)保證檢驗(yàn)質(zhì)量，定期檢查試劑和校對(duì)儀器的靈敏度，確保無誤方可使用。定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。

(七)嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程，建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加市，院級(jí)質(zhì)量控制管理，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。

(八)菌株、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸及貴重儀器應(yīng)指定專人特殊保管，定期檢查。二、放射科工作制度

(一)各項(xiàng)X線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫申請(qǐng)單。急診者應(yīng)在申請(qǐng)單上注明“急”字樣，并隨到隨查。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。

(二)重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投影技術(shù)。特殊攝片和重要攝片，待觀察X片合格后方囑病人離開。

(三)重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。

(四)X線診斷要密切結(jié)合臨床。X線是醫(yī)療工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部X線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。

(五)借閱照片要嚴(yán)格手續(xù)，由借片醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片應(yīng)由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并履行手續(xù)，以保證歸還。

(六)嚴(yán)格查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

(七)每天集體閱片，研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，分析技術(shù)缺陷，不斷提高工作質(zhì)量。

(八)X線診斷報(bào)告一般于次日發(fā)出，急重癥者當(dāng)日盡快發(fā)出，X線報(bào)告力求文字簡練、通順、準(zhǔn)確。

(九)認(rèn)真做好X線防護(hù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查。

(十)注意用電安全，X線機(jī)應(yīng)專人管理、保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修并做好記錄。三、超聲檢查工作制度

(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請(qǐng)單，送超聲波室登記、預(yù)約，檢查前1天，通知有關(guān)科室利病員做好準(zhǔn)備。

(二)危重病員檢查，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪同或到床旁檢查，出現(xiàn)陽性結(jié)果應(yīng)當(dāng)反復(fù)核查，病變圖象應(yīng)拍照記錄，疑難病例應(yīng)會(huì)同有關(guān)醫(yī)師檢診。

(三)超聲波室診斷報(bào)告由醫(yī)師或技師書寫并簽名，必要時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審簽。

(四)超聲圖像照片一律由超聲診室統(tǒng)一保管。臨床科借用辦理借用手續(xù)。

(五)住院病員超聲檢查出現(xiàn)陽性結(jié)果或可疑的陽性所