慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

慢性病患者健康管理

效勞標(biāo)準(zhǔn)吳中區(qū)疾病預(yù)防控制中心.效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者.效勞內(nèi)容〔一〕篩查對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕就診時(shí)為其測(cè)量血壓。非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。.效勞內(nèi)容〔一〕篩查建議高危人群〔血壓高值、超重肥胖、高鹽飲食、高血壓家族史、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒、年齡大于55歲〕每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。.效勞內(nèi)容〔二〕隨訪(fǎng)評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次〔每季度1次〕面對(duì)面的隨訪(fǎng)。對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次〔每季度1次〕面對(duì)面隨訪(fǎng)。.效勞內(nèi)容.效勞內(nèi)容〔三〕分類(lèi)干預(yù)〔1〕對(duì)血壓或血糖控制滿(mǎn)意，無(wú)藥物不良反響、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。〔2〕對(duì)第一次出現(xiàn)血壓或空腹血糖控制不滿(mǎn)意，或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓或降糖藥物，2周內(nèi)隨訪(fǎng)。.效勞內(nèi)容〔三〕分類(lèi)干預(yù)〔3〕對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓或空腹血糖控制不滿(mǎn)意，或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況?！?〕對(duì)所有高血壓、糖尿病患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。.效勞內(nèi)容〔四〕健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。具體內(nèi)容參照?居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表。.考核方法區(qū)衛(wèi)計(jì)局組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員每季度對(duì)區(qū)公共衛(wèi)生效勞信息系統(tǒng)慢性病患者檔案進(jìn)行抽查，查看檔案信息和隨訪(fǎng)記錄的完整性，并采用質(zhì)控〔每單位全年不少于20份〕的方式，對(duì)慢性病患者健康管理的質(zhì)量和真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。.考核指標(biāo)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)管理率=抽查按要求進(jìn)行健康管理的人數(shù)/抽查人數(shù)×100％。血壓、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次隨訪(fǎng)血壓或血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查人數(shù)×100％〔假設(shè)失訪(fǎng)那么判斷為控制未達(dá)標(biāo)〕.考核指標(biāo)要求高血壓/糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率達(dá)50%高血壓患者血壓控制率達(dá)45%2型糖尿病患者血糖控制率達(dá)40%.標(biāo)準(zhǔn)性判斷標(biāo)準(zhǔn)失訪(fǎng)或不真實(shí)那么判為不標(biāo)準(zhǔn):失訪(fǎng)〔空號(hào)、錯(cuò)號(hào)等〕；否認(rèn)自己/核查對(duì)象是高血壓、糖尿病患者；否認(rèn)自己/核查對(duì)象接受過(guò)隨訪(fǎng)、體檢；隨訪(fǎng)、體檢記錄與詢(xún)問(wèn)情況不符。.標(biāo)準(zhǔn)性判斷標(biāo)準(zhǔn)有以下情況之一的判斷為不標(biāo)準(zhǔn):隨訪(fǎng)表、體檢表填寫(xiě)不齊全，或工程內(nèi)容不符合國(guó)家標(biāo)