外科護(hù)理安全警示教育

外科安全警示教育1三季度不良事件概況3各類不良事件主要整改措施4近期杜絕重大隱患目錄CONTENTS

2三季度不良事件分析三季度不良事件概況三季度相關(guān)數(shù)據(jù)回顧2021年大外科7-9月份大外科不良事件統(tǒng)計(jì)（單位：例數(shù)）病區(qū)給藥錯(cuò)誤非計(jì)劃拔管跌倒/墜床其他1病區(qū)

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7病區(qū)/

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4病區(qū)

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1（意外撞傷）902//合計(jì)三季度不良事件分析跌倒/墜床事件：1區(qū):41床

趙某

女50歲

住院號(hào)：×××診斷：左肱骨下段骨折術(shù)后

骨性愈合2021年07月06日入院，18月前因外傷致左側(cè)肱骨下段骨折，在我院已行左側(cè)肱骨下端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。既往體健,生活自理能力評(píng)分:100分(無需依賴),MORSE評(píng)分:0分（低危）,Caprini評(píng)分:1分(低危),Braden評(píng)分:23分。07月08日在臂叢阻滯麻醉下行左肱骨下段骨折內(nèi)固定物取出術(shù)，17:00術(shù)畢回房，于晚上21:30如廁后突然頭暈跌倒在衛(wèi)生間，患者面部受力著地，鼻梁處可見2cm傷口，跌倒時(shí)兒子在衛(wèi)生間門口外，術(shù)后跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，跌倒后協(xié)助坐輪椅到床邊攙扶上床測(cè)，血壓117/63mmHg，心率59次/分，脈氧98%，呼吸18次/分，患者鼻梁跌傷處予清創(chuàng)縫合，21:58由醫(yī)生護(hù)送患者急查鼻骨+顱腦CT檢查，示：鼻骨粉碎性骨折、鼻中隔骨折，予安慰患者，加強(qiáng)落實(shí)防跌倒措施。

二類二級(jí)不良事件三季度不良事件分析拔管事件：9區(qū):唐某

男84歲×××診斷：黃疸

梗阻性黃疸

膽管占位性病變

肺部感染肝膽管擴(kuò)張

低蛋白血癥

固定陪護(hù)一人（其弟媳，69歲）患者因眼黃尿黃一周于7月31日入院，既往有遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)史，行畢II式吻合，腦梗病史，心臟病病史，跌倒史。于8月3日在DSA室再次行肝膽管造影術(shù)伴引流，術(shù)畢帶回PTCD及腹腔引流管、胸腔引流管各一根，自理能力評(píng)分：50分（中度依賴），導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分8分（中危）,跌倒風(fēng)險(xiǎn)臨床判定法：高風(fēng)險(xiǎn)，Caprini評(píng)分:6分(小手術(shù)、惡性腫瘤、高齡),疼痛評(píng)分：2分，8月4日05:47巡視病房發(fā)現(xiàn)患者及家屬在廁所，床邊懸掛PTCD引流管及腹腔引流管殘端，強(qiáng)行拔除電極片及各導(dǎo)管，腹腔引流管被扯斷，余殘端2cm，縫線在位，PTCD引流管完全拔出，導(dǎo)管尖端完整，腹壁貼膜和縫線在位。測(cè)心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓125/76mmhg，脈氧97%，心率99次/分，呼吸17次/分，醫(yī)生予拔除殘余腹腔引流管，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，未再置管，患者及家屬無意見。

二類二級(jí)不良事件三季度不良事件分析意外跌倒事件：4區(qū):徐某

女74歲

×××診斷：顳葉出血，

患者9月17日12:30外出行高壓氧治療，由家屬攙扶行走過程中，病人不愿做高壓氧治療，想要掙脫女兒的攙扶，在其拉扯過程中病人的右腳未完全抬起造成絆倒，后由家屬扶走回病房，右腕部在倒地時(shí)受力導(dǎo)致腫脹疼痛明顯，回房后測(cè)量生命體征：血壓117/63mmHg，心率78次/分，脈氧97%，呼吸20次/分，匯報(bào)醫(yī)生。13：30由值班醫(yī)生護(hù)送患者行右腕部X線+顱腦CT檢查，檢查結(jié)果示：右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，予安慰患者，并請(qǐng)骨科會(huì)診，加強(qiáng)落實(shí)防跌倒措施。

二類二級(jí)不良事件三季度不良事件分析意外撞傷事件：4區(qū):李某

男65歲

住院號(hào)：×××，診斷：左下肺占位性患者2021-09-06入院，既往高血壓病史、心臟病史、慢性胃炎病史，有左下肢大隱靜脈曲張手術(shù)史。09-08行胸腔鏡下左下肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)，2021-09-13為術(shù)后第五天，患者夜間在衛(wèi)生間洗漱時(shí)，準(zhǔn)備拿擺架上毛巾擦臉，毛巾從擺架上滑落，隨機(jī)患者拾起后左側(cè)頭部被毛巾架邊角撞傷劃破，出現(xiàn)約1.5cm長(zhǎng)度傷口，有少量出血，在家屬陪同下來護(hù)士站告知，護(hù)士了解情況后，查看傷口情況并匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以抗破治療，囑患者臥床休息，注意安全，指導(dǎo)留陪護(hù)，有任何不舒服立即按鈴呼叫。9-16患者創(chuàng)面結(jié)痂，順利出院。

二類三級(jí)不良事件三季度不良事件整改措施1區(qū)跌倒事件：主要原因分析：人：護(hù)士：護(hù)士缺乏評(píng)判性思維，缺乏排尿引起暈厥相關(guān)知識(shí)機(jī)：衛(wèi)生間馬桶旁只有一側(cè)有扶手法：科內(nèi)防跌倒宣教及質(zhì)控督查不到位。環(huán)：家屬（患者兒子）將患者送入衛(wèi)生間,

在門外未實(shí)時(shí)照護(hù)主要整改措施：1.關(guān)注患者的首次排尿情況，實(shí)時(shí)照護(hù)關(guān)注到位2.建議骨科的衛(wèi)生間馬桶安裝環(huán)形扶手，方便患者使用三季度不良事件整改措施9區(qū)拔管事件：主要原因分析：人：護(hù)士：護(hù)士夜間未動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的依從性,防抓手套打結(jié)方法不妥機(jī)：約束器具性能欠缺，防抓手套系帶滑，用力拉扯易松脫，引流管材質(zhì)差扯易斷法：對(duì)臨床工作督導(dǎo)不到位；對(duì)患者拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位；安全意識(shí)不強(qiáng)環(huán)：護(hù)士巡視時(shí)未檢查防抓手套佩戴的有效性主要整改措施：1.醫(yī)護(hù)人員高度重視，反復(fù)加強(qiáng)安全知識(shí)宣教2.提高安全意識(shí)，巡視時(shí)要查看防抓手套佩戴的有效性，必要時(shí)約束帶固定，對(duì)多根管路者使用腹帶保護(hù)管路3.實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，主動(dòng)了解患者的心理狀況及各種需求，提前干預(yù)4.充分評(píng)估盡量留照護(hù)能力強(qiáng)的陪護(hù)，晚夜間家屬休息時(shí)應(yīng)就近睡在患者床旁人:護(hù)士:

夜班護(hù)士未預(yù)見到患者清晨排泄需要，未根據(jù)患者情況動(dòng)態(tài)評(píng)估拔管風(fēng)險(xiǎn)，提前干預(yù)；雖反復(fù)強(qiáng)調(diào)管道維護(hù)知識(shí)及防導(dǎo)管脫落知識(shí)，但未持續(xù)評(píng)價(jià)患者掌握程度及是否足夠重視，護(hù)士夜間未動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的依從性；防抓手套打結(jié)方法不妥。

患者:

下床時(shí)未保護(hù)管路；患者自尊心強(qiáng)，有便意，怕來不及而弄臟床單；年齡大，文化水平低，記性差，急于排便而忘記管路管理及其重要性；陪護(hù)是弟媳，傳統(tǒng)觀念重，不好意思呼叫陪護(hù)及醫(yī)護(hù)人員。家屬:

陪護(hù)為患者弟媳，夜間未就近睡在患者床旁，而是睡在床尾；年齡大，長(zhǎng)時(shí)間陪護(hù),精力體力有限；對(duì)患者過度自信，認(rèn)為其知曉管道的重要性，不會(huì)拔管；協(xié)助解小便時(shí)未詢問患者有無大便需求。料：約束器具性能欠缺，防抓手套系帶滑，用力拉扯易松脫，引流管材質(zhì)差易扯斷。法：對(duì)臨床工作督導(dǎo)不到位；對(duì)患者拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位；安全意識(shí)不強(qiáng)。環(huán)：（1）環(huán)節(jié)：護(hù)士巡視時(shí)未檢查防抓手套佩戴的有效性；未預(yù)見患者需求，提前干預(yù)。（2）環(huán)境：床位放置離衛(wèi)生間遠(yuǎn)；病房陌生環(huán)境，凌晨睡眠時(shí)間，患者可能存在意識(shí)迷糊狀態(tài)，容易沖動(dòng)行事。整改措施：1.醫(yī)護(hù)人員高度重視，反復(fù)加強(qiáng)安全知識(shí)宣教。2.提高安全意識(shí)，巡視時(shí)要查看防抓手套佩戴的有效性，必要時(shí)約束帶固定，對(duì)多根管路者使用腹帶保護(hù)管路。3.實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，主動(dòng)了解患者的心理狀況及各種需求，提前干預(yù)，尤其晚夜間等拔管高危時(shí)間段。4.術(shù)前做好家屬的評(píng)估，盡量留年輕陪護(hù)或請(qǐng)護(hù)工照顧，晚夜間家屬休息時(shí)應(yīng)就近睡在患者床旁。三季度不良事件整改措施

4區(qū)跌倒事件：主要原因分析:1.患者及家屬預(yù)防跌倒風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱。2.患者的依從性差，長(zhǎng)期住院病人角色淡化3.護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)缺乏，對(duì)患者心理護(hù)理不到位。4.護(hù)士對(duì)預(yù)防跌倒的意識(shí)不強(qiáng)，未能對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化宣教。主要整改措施：1.對(duì)于溝通能力欠佳的患者，護(hù)士應(yīng)反復(fù)多次與其進(jìn)行溝通并與家屬也進(jìn)行溝通到位2.責(zé)任護(hù)士落實(shí)對(duì)患者的心理護(hù)理，了解其需求盡可能滿足3.科室把此事件作為安全警示教育內(nèi)容，護(hù)士對(duì)家屬進(jìn)行各種突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)，納入健康宣教內(nèi)容，讓其家屬掌握

三季度不良事件整改措施

5區(qū)撞傷事件：主要原因分析:1.毛巾架處無保護(hù)套2.患者個(gè)子高，動(dòng)作大3.毛巾架處缺警示標(biāo)識(shí)主要整改措施：1.能用保護(hù)套的地方建議使用保護(hù)套2.請(qǐng)科室在毛巾架旁邊粘貼“小心撞頭”的警示標(biāo)識(shí)3.納入入院宣教內(nèi)容

上報(bào)日期病區(qū)杜絕隱患人隱患內(nèi)容2020年7月10區(qū)×07月18日（周日）10點(diǎn)，門診患者芮某因造口周圍皮膚淤斑，在導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)下來我科就診，我科護(hù)士朱陽陽進(jìn)行評(píng)估后，懷疑患者凝血功能障礙，向值班醫(yī)生反映，建議急查凝血常規(guī)及血常規(guī)，怕增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，用門診工號(hào)打印條碼在病區(qū)為患者抽血，指導(dǎo)患者避免來回走動(dòng)?；颊呒覍儆X得就醫(yī)時(shí)間長(zhǎng)，要求回家等待結(jié)果，次日至省腫瘤醫(yī)院就診（原先在省腫瘤醫(yī)院手術(shù)、化療），護(hù)士強(qiáng)烈要求患者在急診等待結(jié)果由急診醫(yī)生決定下一步治療。12點(diǎn)左右患者檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)血小板及白細(xì)胞危急值，存在化療后重度骨髓抑制，急診醫(yī)生立即將患者收治入ICU，患者因個(gè)人意愿入15病區(qū)治療。近期杜絕的重大安全隱患三季度杜絕的重大隱患上報(bào)日期病區(qū)杜絕隱患人隱患內(nèi)容2020年7月9區(qū)×30床因膽石癥入院手術(shù)，既往體健，第二日凌晨護(hù)士為其測(cè)量體溫時(shí)發(fā)現(xiàn)患右手無力，肌力1級(jí)，立即指導(dǎo)臥床休息，匯報(bào)醫(yī)生，當(dāng)日行頭顱CT示：左側(cè)額枕頂葉腦梗死，后轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療，杜絕了隱患。近期杜絕的重大安全隱患三季度杜絕的重大隱患上報(bào)日期病區(qū)杜絕隱患人隱患內(nèi)容2020年8月骨科×29床××，患者因右脛腓骨粉碎性骨折入院，血栓評(píng)分10分，入院后常規(guī)使用賽博利抗凝治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，責(zé)任護(hù)士在查看患者化驗(yàn)報(bào)告發(fā)現(xiàn)其血小板只有51*10^9/L,立即匯報(bào)醫(yī)生予改用口服藥抗凝治療，杜絕安全隱患。近期杜絕的重大安全隱患三季度杜絕的重大隱患切記“六不可”不可隨意簡(jiǎn)化操作規(guī)程不可存有絲毫的僥幸心理不可忽視每一查每一對(duì)，三查八對(duì)要字字查清不可憑主觀經(jīng)驗(yàn)和估計(jì)行事不可忽視操作中的病情觀察不可放手讓護(hù)生無監(jiān)督地獨(dú)立操作(放手不放眼）做每一項(xiàng)操作前問自己我要做什么？為什么要做？我該怎么做？