肺脹慢阻肺中醫(yī)診療方案

肺病科優(yōu)勢(shì)病種診療原則肺脹〔慢性阻塞性肺疾病〕【診療】一、疾病診療〔一〕中醫(yī)診療：1.有慢性肺系疾患病史數(shù)年，重復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈。多見(jiàn)于老年人。2.常因外感而誘發(fā)，其它如勞倦過(guò)分、情志刺激等也可誘發(fā)。3.臨床體現(xiàn)為咳逆上氣，痰多，胸部膨滿，脹悶如塞，喘息，動(dòng)那么加劇，甚那么鼻煽氣促，張口抬肩，煩躁，心慌等。胸部隆起呈桶狀，叩之呈過(guò)清音。聽(tīng)診有痰鳴音及濕羅音，心音遙遠(yuǎn)。其病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，日久那么見(jiàn)面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重癥候。4.日久可見(jiàn)心慌動(dòng)悸，面唇紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)喘脫，或并發(fā)懸飲、鼓脹、痙厥、出血等。〔二〕西醫(yī)診療慢性咳嗽：常為首發(fā)病癥，初為間斷性咳嗽，上午較重，后來(lái)早晚或整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不明顯，少數(shù)患者無(wú)咳嗽病癥，但肺功效顯示某些氣流受限。咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較多。合并感染時(shí)痰量增多，可有膿性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。氣短或呼吸困難：是COPD的典型體現(xiàn)，早期僅于活動(dòng)后出現(xiàn)，后逐步加重，嚴(yán)重時(shí)日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。喘息：局部患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息病癥。全身性病癥：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功效障礙、精神抑郁和〔或〕焦慮等。普通狀況：粘膜及皮膚紫紺，嚴(yán)重時(shí)呈前傾坐位，球粘膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，雙側(cè)語(yǔ)顫削弱，肺叩診可呈過(guò)清音，肺肝界下移，兩肺呼吸音減低，呼氣相延長(zhǎng)，有時(shí)可聞及干性啰音和〔或〕濕性啰音。心臟：可見(jiàn)劍突下心尖搏動(dòng)，心臟濁音界縮小，心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺心病時(shí)P2＞A2，三尖瓣可聞收縮期雜音。腹部：肝界下移，右心功效不全時(shí)干頸反流征陽(yáng)性，出現(xiàn)腹水移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。其它：長(zhǎng)久低氧病例可見(jiàn)杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹形水腫。FEV1/FVC%是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。TLC、FRC、RV增高和VC減低，提示肺過(guò)分充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RV/TLC增高。DLCO及DLCO與VA比值下降，表達(dá)肺彌散功效受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細(xì)血管床的喪失。支氣管舒張實(shí)驗(yàn)：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率≥12%且FEV1絕對(duì)值增加超出200ml,作為支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性的判斷原則。X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無(wú)異常，后來(lái)出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特異性變化，發(fā)生肺氣腫時(shí)可見(jiàn)有關(guān)體現(xiàn)，肺容積增大，胸廓前后徑增加，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，外周肺野紋理纖細(xì)稀少等；并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí)，除右心增大的X線征象外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門(mén)血管影增大，右下肺動(dòng)脈增寬和出現(xiàn)殘根征。胸部CT檢查：HRCT對(duì)分辨小葉中心型或全小葉型肺氣腫及擬定肺大泡的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于COPD的表型分析，對(duì)判斷肺大泡切除或外科減容手術(shù)的指征有重要價(jià)值，對(duì)COPD與其它疾病的鑒別診療有較大協(xié)助?？蓳?jù)以診療低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類型。二、證候診療1.痰濁壅肺證：咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，短氣喘息，稍勞即著，怕風(fēng)汗多，脘痞納少，倦怠乏力，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或厚膩，脈滑。2.痰熱郁肺證：咳喘氣短，痰黃稠黏，胸憋悶不能平臥，煩躁，大便秘結(jié)，小便赤黃，口干渴，面部下肢浮腫，口唇發(fā)紺，舌紅或紫絳，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。3.痰蒙神竅證：咳喘，喉中痰鳴，神志恍惚，譫妄，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡昏迷，肢體抽搐，質(zhì)絳或暗紅，苔白膩或黃膩脈細(xì)滑數(shù)。4.陽(yáng)虛水泛證：咳喘加重，動(dòng)那么尤甚，喘不能臥，面浮，下肢腫，甚至一身悉腫。按之凹陷，胸部脹滿有水，心悸心慌，咳痰清稀，脘痞納差，少尿肢冷，舌胖質(zhì)暗，苔白或白滑膩，脈沉細(xì)或沉澀無(wú)力。5.肺腎氣虛證：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚那么張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸悶心慌，形寒汗出，或腰酸肢冷，小便清長(zhǎng)，舌淡紫暗，脈沉細(xì)無(wú)力?！局委煼桨浮恳弧⑥q證選擇口服中藥湯劑或中成藥治法：化痰降氣，健脾益肺。方藥：蘇子降氣湯和三子養(yǎng)親湯加減。蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子、橘紅、法半夏、前胡、茯苓。中成藥：固本咳喘片4片每日2次口服。治法：清熱宣肺，化痰行水。方藥：麻杏石甘湯合五皮飲加減。麻黃、杏仁、生甘草、生石膏、桑白皮、陳皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮。中成藥：橘紅丸12g每日2次，溫水送服。治法：滌痰開(kāi)竅，醒神通便。方藥：滌痰湯加減。半夏、膽南星、橘紅、枳實(shí)、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜、棗。中成藥：送服安宮牛黃丸。靜脈給藥：清開(kāi)靈注射液40ml參加5%葡萄糖液體500ml中，每日2次。治法：溫腎健脾，化濕利水。方藥：真武湯加減。熟附子、茯苓、白術(shù)、白芍、生姜3片。治法：補(bǔ)肺納腎。方藥：平喘固本湯和補(bǔ)肺湯加減。黨參、黃芪、甘草、熟地黃、胡桃肉、五味子、靈磁石、沉香、紫菀、款冬花、蘇子、半夏、橘紅。二、穴位貼敷三、益肺灸四、拔罐療法五、穴位注射六、穴位埋線法七、針灸八、冬令膏方：辯證選用不同的補(bǔ)益方藥。九、肺康復(fù)訓(xùn)練：采用肺康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，如呼吸操、縮唇呼吸、肢體鍛煉等，或選用中醫(yī)傳統(tǒng)氣功、引導(dǎo)等辦法進(jìn)行訓(xùn)練。十、護(hù)理調(diào)攝：根據(jù)病人狀況進(jìn)行個(gè)體化飲食和心理指導(dǎo)。十一、西醫(yī)治療穩(wěn)定時(shí)的治療〔1〕支氣管舒張劑；〔2〕糖皮質(zhì)激素；〔3〕其它藥品：(4)祛痰藥(5)抗氧化劑(6)免疫調(diào)節(jié)劑(7)疫苗COPD穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)久家庭氧療對(duì)含有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。長(zhǎng)久家庭氧療應(yīng)在Ⅳ級(jí)即極重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是：(1)PaO2≤55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≤88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥。(2)PaO255～60mmHg，或SaO2<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞比積>55%)。長(zhǎng)久家庭氧療普通是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間>15h/d。康復(fù)治療能夠使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而極少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量，是COPD患者一項(xiàng)重要的治療方法。它涉及呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面方法。急性加重期的治療1.藥品治療:急性加重的藥品治療涉及三大類:支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素。2.氧療：是急性加重住院的重要治療,根據(jù)患者血氧狀況調(diào)節(jié)并維持患者氧飽和度88%～92%。“COPD和合并癥〞重要為心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。COPD經(jīng)常和其它疾病合并存在,可對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生明顯影響。存在合并癥不需要變化COPD的治療。COPD患者無(wú)論病情輕重,都能夠出現(xiàn)合并癥。對(duì)于合并癥的治療可根據(jù)對(duì)應(yīng)疾病的治療原那么進(jìn)行?！警熜гu(píng)價(jià)】評(píng)價(jià)原則：臨床病癥和呼吸困難為評(píng)價(jià)指標(biāo)，在治療期間每月對(duì)臨床病癥和呼吸困難進(jìn)行觀察，治療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)。表1臨床病癥評(píng)分表

病癥得分評(píng)分原則0123咳嗽無(wú)僅上午咳嗽全天時(shí)有咳嗽加上上午咳嗽咳嗽頻繁加上上午咳嗽咳痰無(wú)晝夜咳痰10-20ml晝夜咳痰20-30ml晝夜咳痰30ml以上喘息無(wú)較重活動(dòng)偶發(fā)，不影響正?；顒?dòng)多數(shù)日常活動(dòng)發(fā)生，但休息時(shí)不發(fā)生休息時(shí)亦發(fā)生胸悶無(wú)偶有胸悶，尚能耐受胸悶時(shí)作，活動(dòng)加重胸悶較甚，休息時(shí)亦發(fā)生氣短無(wú)較重活動(dòng)時(shí)即感氣短稍事活動(dòng)時(shí)即感氣短休息時(shí)即感氣短乏力無(wú)精神稍疲乏精神疲乏精神極度疲乏紫紺無(wú)口唇輕度紫紺口唇指甲中度紫紺口唇指甲重度紫紺表2呼吸困難評(píng)分原則級(jí)別程度闡明0無(wú)除過(guò)分活動(dòng)勞力外，無(wú)氣短的呼吸問(wèn)題1輕度平地行走或上略斜坡時(shí)有氣短問(wèn)題2中度因氣短較同齡人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地時(shí)不得不停下