腹膜透析腹膜炎診治指南

腹膜透析腹膜炎診治指南

腹膜炎的體現(xiàn)和初始治療腹膜炎的臨床體現(xiàn)l

PD患者出現(xiàn)流出液混濁應(yīng)當(dāng)推測發(fā)生了腹膜炎。能夠通過流出液的細(xì)胞計數(shù)，分類和培養(yǎng)來明確。(證據(jù))(101-105)腹膜炎普通會出現(xiàn)流出液混濁和腹痛。然而，腹膜炎始終作為PD患者腹痛的鑒別診療，例如PD患者出現(xiàn)了腹痛，即使流出液是清亮的，也要考慮，由于少數(shù)患者體現(xiàn)為這種狀況。流出液清亮而腹痛的PD患者，還應(yīng)調(diào)查其它造成這種狀況的因素，例如胰腺炎。大多數(shù)患腹膜炎的PD患者有明顯的腹痛，相反的，也有某些僅體現(xiàn)輕微腹痛或沒有腹痛。腹痛的程度和致病的菌種有關(guān)（例如:凝固酶陰性葡萄球菌性腹膜炎腹痛較輕，而鏈球菌，革蘭氏陰性桿菌和金葡菌腹痛較重），并有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生決定患者是住院還是在門診治療。那些腹痛輕微的患者普通在門診經(jīng)腹腔用藥和口服止痛藥即可。需要通過靜脈用麻醉藥的患者可收入院治療。大多數(shù)狀況下，混濁的流出液表明有感染性腹膜炎，但也有其它的某些因素（106）。鑒別診療列在表5。歐洲報道了使用葡聚糖透析液引發(fā)無菌性腹膜炎的病例（107）。隨機研究比較了葡聚糖透析液和普通葡萄糖透析液，發(fā)現(xiàn)兩種透析液引發(fā)腹膜炎的風(fēng)險相似（108-110）。表5流出液混濁的鑒別診療培養(yǎng)陽性的腹膜炎培養(yǎng)出細(xì)菌的感染性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎引流液嗜酸性粒細(xì)胞增多血性腹水惡性（罕見）乳糜引流液（罕見）干腹時取樣

要排空腹部并認(rèn)真檢查流出液，并把流出液送檢細(xì)胞計數(shù)、分類、革蘭氏染色和培養(yǎng)。如果流出液白細(xì)胞總數(shù)不不大于100個/ul，多形核白細(xì)胞最少50%，表明存在炎癥，最大可能是腹膜炎。只要出現(xiàn)流出液渾濁，就應(yīng)開始抗生素治療，而不用等待細(xì)胞計數(shù)成果，以免延誤治療。對于流出液渾濁的患者，在灌入腹透液時加肝素（500u/L）對避免纖維蛋白阻塞導(dǎo)管是有好處的。肝素也經(jīng)常在有血性腹水的病例中使用（意見）。一種有經(jīng)驗的觀察者能將腹膜炎造成的流出液混濁和血性腹水分辨開，如果有疑問，可做細(xì)胞計數(shù)。流出液細(xì)胞數(shù)部分依賴于留腹時間的長短。對于APD的患者，在晚上治療時留腹時間比CAPD的患者短;此時，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)使用多形核白細(xì)胞比例而不是白細(xì)胞的絕對數(shù)來診療腹膜炎。正常狀況下，腹膜有極少的多形核白細(xì)胞，因此，即使白細(xì)胞的絕對數(shù)不到100個/ul，只要多形核白細(xì)胞比例大干50%，就是腹膜炎的有力證據(jù)。對于APD的患者，白天留腹普通體現(xiàn)出的白細(xì)胞數(shù)和CAPD的患者相似，診療并不難。然而，如果APD患者在白天沒有交換，當(dāng)出現(xiàn)腹痛的時候沒有液體可引出。在這種狀況下，可灌入1L腹透液并留腹最少1-2小時，然后檢查流出液混濁狀況并送去做細(xì)胞計數(shù)，分類和培養(yǎng)。白細(xì)胞分類（由于留腹時間短）可能比白細(xì)胞的絕對數(shù)更有用。流出液清亮，但狀況可疑或患者有全身癥狀，或有腹痛，那就要做第二次交換并留腹最少兩小時。臨床判斷將指導(dǎo)初始治療。即使腹膜炎時革蘭氏染色普通是陰性的，也應(yīng)當(dāng)做革蘭氏染色，它能夠顯示酵母菌的存在，由此開始快速的抗真菌治療，及時拔管。除此之外，經(jīng)驗性治療不依賴于革蘭氏染色成果，而是要覆蓋下面討論的常見病原菌。要以一種易于接受的方式詢問患者與否違反無菌操作，特別是近來與否有污染，尚有近來出口處感染和上次發(fā)生腹膜炎（如果有的話）的狀況，以及與否存在便秘和腹瀉。腹膜炎時，腹部壓痛是典型體現(xiàn)，常伴有反跳痛。體格檢查時要涉及出口處和隧道的認(rèn)真檢查。從出口處引流出來的分泌物要和引流的腹透液一起培養(yǎng)。如果出口處生長的細(xì)菌和腹透液中的同樣(凝固酶陰性葡萄球菌例外)那腹膜炎就非?？赡軄碜杂趯?dǎo)管。盡管腹部平片普通不需要，但如果懷疑腹膜炎是腸源性的，就應(yīng)拍片。大量游離氣體的存在提示穿孔（盡管可能是由于患者灌液的疏忽進了空氣）不必常規(guī)作外周血培養(yǎng)由于成果經(jīng)常是陰性的，除非患者出現(xiàn)敗血癥。某些患者住在遠(yuǎn)離醫(yī)療設(shè)施的地區(qū)，出現(xiàn)癥狀后不能很快見到醫(yī)生，也不能立刻進行微生物和實驗室檢查。由于快速的初始治療對腹膜炎來說十分核心，因此需要患者立刻向中心報告癥狀，并在家經(jīng)腹腔使用抗生素。這就規(guī)定對患者進行技術(shù)培訓(xùn)，且在家中備有抗生素。有時即使延遲幾個小時的治療也是危險的。盡量在使用抗生素之邁進行細(xì)菌培養(yǎng)，要么在本地醫(yī)療機構(gòu)，要么患者備用血培養(yǎng)瓶，把裝有混濁流出液的透析液袋放入冰箱，以減慢細(xì)菌增殖和被白細(xì)胞殺死，直到患者把標(biāo)本帶來檢查。標(biāo)本的解決l

培養(yǎng)陰性的腹膜炎不應(yīng)當(dāng)不不大于腹膜炎發(fā)生事件的20%。原則培養(yǎng)技術(shù)是用血培養(yǎng)瓶，把50ml流出液離心后的沉淀拿來培養(yǎng)是一種抱負(fù)的辦法，以確保較低的培養(yǎng)陰性成果（證據(jù)）（111-113）。對的的流出液病原菌培養(yǎng)技術(shù)對于擬定致病菌是極其重要的。致病菌和藥敏的擬定不僅有助于指導(dǎo)選擇抗生素，另外致病菌的類型能顯示感染的可能來源。下列的辦法最可能擬定致病菌，將5OmL腹透流出液在3000g下離心15分鐘，在離心后的沉淀物中加入3-5mL無菌生理鹽水后再懸浮，并分別將其接種到固體培養(yǎng)基和原則血培養(yǎng)基中。這種辦法的培養(yǎng)陰性率在5%下列。固體培養(yǎng)基應(yīng)在需氧、微需氧和厭氧的環(huán)境中孵育。工作組認(rèn)為這是最佳的培養(yǎng)技術(shù)。如果沒有離心大量液體的設(shè)備，可在血培養(yǎng)瓶中直接注入5-lOmL腹透流出液;這種辦法的培養(yǎng)陰性率為20%。如果患者己經(jīng)使用了抗生素，去除存在標(biāo)本中的抗生素可提高培養(yǎng)分離率。獲得致病菌的速度是重要的。濃縮的辦法不僅有助于得到對的的致病菌，并且可減少細(xì)菌培養(yǎng)需要的時間?？焖俚难囵B(yǎng)技術(shù)(例如:BACTEC，Septi-Chek，BacT/Alert等等)可進一步加緊細(xì)菌的分離和鑒別，這可能是最佳的辦法。大多數(shù)培養(yǎng)會在24小時后得到陽性成果，超出75%的病例3天內(nèi)確診。經(jīng)驗性抗生素的選擇l

經(jīng)驗性抗生素的抗菌譜必須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌。工作組推薦中心具體選擇經(jīng)驗性治療藥品時要根據(jù)既往腹膜炎致病菌的藥敏成果（意見）。革蘭氏陽性菌可能要用萬古霉素或頭孢菌素，革蘭氏陰性菌則要用三代頭孢或氨基糖甙類藥品（證據(jù))（87，114-134）。要在懂得致病菌之前就開始治療。經(jīng)驗性抗生素的選擇必須根據(jù)患者和腹透中心微生物感染和藥敏史做出。方案中抗生素的抗菌譜要覆蓋可能存在的全部嚴(yán)重的致病菌。對某些中心來說，用一代頭孢如頭孢唑啉或頭孢噻吩和一種廣譜抗革蘭氏陰性菌藥品（涉及覆蓋抗綠膿桿菌）證明是適宜的。已經(jīng)顯示這個方案和萬古霉素加一種針對革蘭氏陰性菌藥品有相似的成果（125，135）。然而，許多的中心有較高的耐甲氧西林菌株的感染率，因此應(yīng)使用萬古霉素針對革蘭氏陽性菌和一種藥品針對革蘭氏陰性菌（136）。氨基糖甙類藥、頭孢他定、頭孢吡肟或氨基甲酰的抗菌譜都能覆蓋革蘭氏陰性菌。只有當(dāng)藥敏成果支持喹諾酮類抗生素，才可將它作為革蘭氏陰性菌的經(jīng)驗性治療。對于頭孢菌素過敏的患者，如果不用氨基糖甙類藥，可用氨曲南替代頭孢他定或頭孢吡肟來針對革蘭氏陰性菌。經(jīng)驗性使用廣譜的頭孢菌素和喹諾酮類可能產(chǎn)生耐藥菌株。要監(jiān)測細(xì)菌耐藥的狀況，特別對于假單孢菌屬、大腸桿菌、變形桿菌屬、普羅威登斯菌屬、沙雷菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等革蘭氏陰性菌。氨基糖甙類藥品療程延長時會增加前庭和耳毒性，短程使用顯示其既便宜安全，又能提供較好的抗革蘭氏陰性菌的效果。在CAPD腹膜炎的患者每天一次給藥（4Omg/2LIP)和每次交換給藥（1Omg/2LlP每天四次)效果是同樣的（137，138）。沒有證據(jù)表明短程使用氨基糖甙類藥品會損害殘腎功效（87，139）。如果有替代方案，并不倡導(dǎo)延長和重復(fù)使用氨基糖甙類藥品（意見）。頭孢他定或頭孢吡肟都能有效針對革蘭氏陰性菌感染。頭孢吡肟不能被β-內(nèi)酰胺酶溶解，這種酶是由諸多革蘭氏陰性桿菌引發(fā)的。因此它較頭孢他定有更加好的體外抗菌效果。如果將氨基糖甙類藥品用于初始抗革蘭氏陰性菌治療，推薦間斷使用，避免延長療程。單一治療也是可能的。在一項隨機實驗中，對CAPD的患者，亞胺培南/西司他?。?OOmglP留腹6小時，后來100mg/2LlP)治療腹膜炎的效果和頭孢他定加頭孢唑啉同樣（140）。在另一種隨機實驗中，頭孢吡肟（2g1P留腹時間>6小時，后來1g/天lP持續(xù)使用9天)治療CAPD有關(guān)腹膜炎的效果和萬古霉素加奈替米星同樣（117）。喹諾酮類（口服左氧氟沙星300m/天或培氟沙星400m/天)可替代氨基糖甙類藥來針對革蘭氏陰性菌（141-143），并且即使是在機器腹膜透析的患者，也能在腹腔內(nèi)達(dá)成充足的血藥濃度（144）。在另一種研究中，對于全部CAPD的患者，單一口服氧氟沙星400m每天，后來300m每天和頭孢菌素25Omg/L加妥布霉素8mg/L達(dá)成的效果相似（145）。然而，單獨使用環(huán)丙沙星時可能會使金葡菌感染的療效減慢，因此它不是一種抱負(fù)的藥品（146）。腹膜透析的早期，輕微的腹膜炎例如表皮葡萄球菌引發(fā)的腹膜炎，口服頭孢菌素治療是有效的（147）。如果患者相對沒有癥狀，致病菌對一代頭孢也敏感，且因某種因素不能經(jīng)腹腔或經(jīng)靜脈抗生素，口服也是可行的。但口服抗生素不適于嚴(yán)重的腹膜炎。給藥辦法和藥品的穩(wěn)定性萬古霉素，氨基糖甙類藥和頭孢菌素類藥品可混于一袋透析液中而不會失去生物活性。然而，由于藥品的化學(xué)不相容性，氨基糖甙類藥不應(yīng)和青霉素加到同一袋透析液中。對于任何需要混用的抗生素要分別用不同的注射器來加。當(dāng)萬古霉素和頭孢他定加到同一袋透析液中（≥1L）它們是相容的，但如果合并到同一種注射器中或加到一種空透析液袋中再灌入腹腔，那就不相容了，不推薦使用這樣的辦法。應(yīng)當(dāng)使用無菌技術(shù)加抗生素(在用針插入進藥端口之前要把碘伏放在進藥端口處5分鐘)。留腹時間最少規(guī)定6小時。有數(shù)據(jù)顯示，某些抗生素加到含葡萄糖的透析液中，穩(wěn)定性是不同的。把萬古霉素(25mg/L)加到透析液中在室溫下儲存28天是穩(wěn)定的，但較高的外環(huán)境溫度可減少其穩(wěn)定的持續(xù)時間。慶大霉素（8mg/L)寄存14天是穩(wěn)定的，但是混合有肝素后其穩(wěn)定時間減少。頭孢唑啉(500mg/L)在室溫下最少可寄存8天，冷藏可寄存14天;加肝素沒有不利的影響。頭孢他定穩(wěn)定性稍差，濃度為125mg/L的頭孢他定在室溫下穩(wěn)定4天，冷藏穩(wěn)定7天;濃度為2OOmg/L的頭孢他定冷藏穩(wěn)定10天。頭孢吡肟在冷藏下可穩(wěn)定14天（148）。這些數(shù)據(jù)來自對藥品穩(wěn)定性保持時間的研究。但這些藥劑保持更長的時間也可能是穩(wěn)定的，我們需要更多的研究去擬定抗生素加到透析液中的最佳穩(wěn)定條件。葡聚糖透析液和萬古霉素，頭孢唑啉，氨卡西林，氯唑西林，頭孢他定，慶大霉素或兩性霉素是相容的?？股氐拈g斷和持續(xù)給藥;基于APD的特殊考慮有關(guān)APD患者的間斷給藥劑量懂得得極少。工作組同旨在CAPD患者發(fā)生腹膜炎時腹腔使用抗生素比靜脈用更加好，由于經(jīng)腹腔使用可在局部達(dá)成較高的藥品濃度。例如，經(jīng)腹腔給慶大霉素2Omg/L，局部的藥品濃度會明顯高于對其敏感的致病菌的MlC。用相似劑量的慶大霉素經(jīng)靜脈給藥達(dá)成的濃度大大低于經(jīng)腹腔給藥達(dá)成的濃度。這種腹腔給藥另外的好處是，患者經(jīng)培訓(xùn)后可自行在家進行，避免了靜脈穿刺。工作組推薦監(jiān)測氨基糖甙類藥和萬古霉素的藥品濃度。經(jīng)腹腔使用抗生素可用在每次交換（也就是持續(xù)給藥)或每天一次(間斷給藥)（150-155）。間斷給藥時，裝有抗生素的腹透液最少要留腹6小時，以使抗生素被充足吸取入全身循環(huán)中。大多數(shù)抗生素在腹膜炎期間吸取會明顯增強（例如:萬古霉素在沒有腹膜炎時經(jīng)腹腔吸取50%，在有腹膜炎時吸取90%)，但換入新腹透液時，藥品會重新從血液進入腹腔。表6提供了對于CAPD患者腹膜炎持續(xù)和間斷給藥治療的信息。對于一代頭孢，持續(xù)給藥與否比間斷給藥更有效，有關(guān)資料并不充足。對于CAPD的患者，5OOmg/L的頭孢唑啉(lPqd)在透析液中24小時藥品濃度能達(dá)成令人滿意的程度（152）。在CAPD的患者，有大量的數(shù)據(jù)證明氨基糖甙類藥和萬古霉素的間斷給藥是有效的，而APD方面的數(shù)據(jù)較少。表7列出了APD的指導(dǎo)劑量，這些推薦使用的劑量要么有數(shù)據(jù)可循，要么有充足的經(jīng)驗。一種小朋友CAPD和APD的隨機實驗發(fā)現(xiàn)。萬古霉素/替考拉寧的間斷給藥和持續(xù)給藥達(dá)成的效果同樣（87）。留腹時間長時，萬古霉素能經(jīng)腹腔較好吸取，并且當(dāng)換入新腹透液時，萬古霉素可從血中重新進入腹透液中。但是APD快速交換時，沒有充足的時間達(dá)成腹腔內(nèi)有效藥品濃度。極少有數(shù)據(jù)涉及腹膜炎時一代頭孢間斷給藥的有效性，特別對于機器透析的患者。對于僅在白天交換用一代頭孢的患者，夜間腹腔中的藥品濃度低于大多數(shù)細(xì)菌的MlC。這就引發(fā)了人們對生物膜有關(guān)微生物能夠存活，并可造成腹膜炎復(fù)發(fā)的關(guān)注。在新的大樣本的隨機實驗出來之前，在每次交換時都加一代頭孢是最安全的（意見）。工作組同旨在APD患者發(fā)生腹膜炎時間斷給萬古霉素，即使這方面的研究較少。一種歐洲的小朋友隨機實驗顯示，萬古霉素/替考拉寧的間斷給藥和持續(xù)給藥達(dá)成的效果同樣（諸多小朋友在做APD）。普通間隔4-5天給藥一次將保持血清的波谷藥品濃度不不大于l5ug/mL，但鑒于殘存腎功效狀況和腹膜通透性的不同，最佳達(dá)成這一濃度。經(jīng)腹腔初次給萬古霉素的藥品濃度總是低于萬古霉素的血藥濃度，因此，血藥濃度需要保持比別的辦法批示的濃度高。一旦萬古霉素的血藥濃低達(dá)成l5ug/mL，應(yīng)再次給藥。機器透析的患者與否需要臨時轉(zhuǎn)到CAPD或延長機器透析的留腹時間現(xiàn)在并不清晰。特別是如果患者在門診治療，從APD轉(zhuǎn)到CAPD是不可行的，由于患者可能沒有CAPD的有關(guān)支持，且患者對這種技術(shù)并不熟悉。然而在這種狀況下，作為替代的辦法，與否需要重新設(shè)定機器來延長交換時間尚待進一步的研究。

表6CAPD患者腹腔內(nèi)使用抗生素的推薦劑量。經(jīng)腎臟去除的藥品在有殘存腎功效患者（定義為尿量不不大于100ml/天）：按經(jīng)驗藥品劑量應(yīng)增加25％。

間斷給藥（每次交換，一日一次）持續(xù)給藥（mg/L，全部的交換）氨基糖甙類

阿米卡星2mg/kgLD25，MD12

慶大霉素0.6mg/kgLD8，MD4

奈替米星0.6mg/kgLD8，MD4

妥布霉素0.6mg/kgLD8，MD4頭孢菌素類

頭孢唑啉15mg/kgLD500，MD125

頭孢吡肟1gLD500，MD125

頭孢噻酚15mg/kgLD500，MD125

泛捷拉定15mg/kgLD500，MD125

頭孢他定1000–1500mgLD500，MD125

頭孢唑肟1000mgLD250，MD125青霉素類

阿洛西林NDLD250，MD125

氨芐西林NDMD125

苯唑西林NDMD125

萘夫西林NDMD125

阿莫西林NDLD250–500,MD50

青霉素GNDLD50000單位，MD25000單位喹諾酮類

環(huán)丙沙星NDLD50，MD25其它類

萬古霉素15–30mg/kg每天，5–7天LD1000，MD25

氨曲南NDLD1000，MD250抗真菌藥

兩性霉素BNA1.5復(fù)合藥

氨芐西林/舒巴坦2gq12hLD1000，MD100

亞胺培南/西司他丁1gbid.LD500,MD200

Pai25mg/L隔袋一次a

ND=沒有數(shù)據(jù)；b.i.d.=每日兩次；NA=不合用；LD=負(fù)荷劑量(mg)；MD=維持劑量(mg);a聯(lián)合靜脈給藥每次500mg，每日兩次。

表7APD間斷用抗生素劑量藥品IP劑量萬古霉素IP負(fù)荷劑量30mg/kg，長久留置，重復(fù)劑量15mg/kg長久留置每3到5天。[參考文獻（153）]頭孢唑啉IP20mg/kg每天，長久留置。妥布霉素IP負(fù)荷劑量1.5mg/kg，長久留置，然后0.5mg/kg每天，長久留置。[參考文獻（153）]氟康唑IP每隔24至48小時，200mg加于一天的置換中。頭孢吡肟IP每天1g加于一次置換中。IP=腹腔給藥

第四部分:腹膜炎的后續(xù)治療l

一旦懂得了培養(yǎng)和藥敏的成果，應(yīng)對抗生素的使用作適宜的調(diào)節(jié)。無尿（尿量<1OOmL)CAPD患者抗生素劑量顯示在表6。對于有殘腎功效的患者，可經(jīng)腎臟排泄的抗生素的劑量要增加25%,由于藥品可從腎排泄一部分（證據(jù)和意見)。即使高轉(zhuǎn)運和高透析去除的患者排泄某些抗生素的速度較快，如何在這種患者中進行劑量調(diào)節(jié)還不清晰，但臨床醫(yī)生應(yīng)選擇使用更大的劑量。極少有資料提供APD時抗生素的推薦劑量。從CAPD資料推斷出的APD治療劑量明顯局限性，理由有兩個:首先，間斷給藥到任何一次交換中（除白天長時間留腹外）時吸取入全身血循環(huán)的劑量局限性，但是這可通過一種白天最少6小時的留腹透析而避免。另首先，有資科顯示APD比CAPD經(jīng)腹膜去除的抗生素更多。這將造成透析液的藥品濃度下降，血藥濃度下降，24小時內(nèi)透析液的藥品濃度低于敏感菌的MlC的時間延長。表7列舉了APD研究中的大多數(shù)慣用抗生素及推薦劑量。在初次治療48小時內(nèi)，大多數(shù)患者的PD有關(guān)性腹膜炎臨床癥狀將出現(xiàn)相稱大的改善。每天都要檢查透析流出液與否清亮了。如果48小時后沒有改善，要再做細(xì)胞計數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)。實驗室能夠采用抗生素去除技術(shù)去除流出液中的抗生素以放大培養(yǎng)成果。難治性腹膜炎l

采用適宜的抗生素治療5天癥狀不改善可擬定為難治性腹膜炎，應(yīng)拔除導(dǎo)管來保護腹膜以備將來使用（證據(jù)）（3，156，157）。適宜的抗生素治療5天腹膜炎不改善時可診療為難治性腹膜炎（見表8的名詞解釋）難治性腹膜炎時拔管提示可避免合并癥和死亡率，并利于保存腹膜以備將來的腹膜透析(表9)。如果致病菌和以前發(fā)生腹膜炎的致病菌同樣，應(yīng)強調(diào)更換腹膜透析管。治療腹膜炎的首要目的應(yīng)是實施最佳治療和保護腹膜，而不是挽救導(dǎo)管。延長難治性腹膜炎的治療就會延長住院時間，損害腹膜，有的患者甚至死亡。腹膜炎引發(fā)的死亡定義是患者因活動性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎發(fā)生兩周之內(nèi)死亡。腹膜炎引發(fā)的死亡并不多見，常見于革蘭氏陰性桿菌和真菌感染。表8腹膜炎術(shù)語再發(fā)上一次腹膜炎痊愈后四周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同。復(fù)發(fā)上一次腹膜炎痊愈后四周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相似，或是培養(yǎng)陰性的腹膜炎。重現(xiàn)上一次發(fā)作痊愈后四周之后再次發(fā)作，致病菌相似。難治性適宜的抗生素治療5天后，引流液沒有變清。導(dǎo)管有關(guān)性腹膜炎腹膜炎與出口或?qū)Ч芨腥就瑫r發(fā)生，致病菌相似或培養(yǎng)陰性。

表9透析有關(guān)腹膜感染導(dǎo)管移除的指征難治性腹膜炎復(fù)發(fā)性腹膜炎難治性出口處或隧道感染真菌性腹膜炎下列致病菌感染如果治療無效應(yīng)考慮拔管：分枝桿菌腹膜炎多個腸源性微生物

凝固酶陰性葡萄球菌l

凝固酶陰性葡萄球菌涉及表皮葡萄球菌，重要是由于接觸污染引發(fā)。它普通體現(xiàn)的腹膜炎癥狀較輕且易于治療，但可由于生物膜包裹使得腹膜炎復(fù)發(fā)。這時推薦更換腹透管(證據(jù))（99，158-160）。在許多中心，凝固酶陰性葡萄球菌特別是表皮葡萄球菌是常見的致病菌，普通是接觸污染，對抗生素治療反映敏捷且極少和導(dǎo)管感染有關(guān)。大多數(shù)發(fā)生表皮葡萄球菌腹膜炎的患者疼痛輕微，能在門診治療。在某些中心，有非常高的耐甲氧西林的感染率(不不大于50%)，因此，這些中心可能會使用萬古霉素作為經(jīng)驗性治療。PD中心應(yīng)詢問實驗室基于MlC的耐藥定義。耐甲氧西林表明這種細(xì)菌對于全部的β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)抗生素耐藥，這些抗生素涉及青霉素，頭孢菌素和carbapenems。盡量避免藥品劑量局限性造成的腹膜炎復(fù)發(fā)。在現(xiàn)有的不充足的資料下，工作組推薦持續(xù)使用一代頭孢，直到更多的數(shù)據(jù)證明間斷給藥是恰當(dāng)?shù)摹１ж?fù)狀態(tài)下，腹透流出液的重復(fù)細(xì)胞計數(shù)和培養(yǎng)將指導(dǎo)治療，兩周的治療普通足夠了，應(yīng)回想患者的操作技術(shù)以避免再發(fā)。表皮葡萄球菌腹膜炎的復(fù)發(fā)提示導(dǎo)管的腹內(nèi)段有生物膜形成，更換腹膜透析管是最佳的治療辦法。一旦抗生素治療使透析流出液清亮，就可在抗生素治療下更換腹膜透析管。通過短期內(nèi)仰臥位腹膜透析或低劑量透析經(jīng)?？杀苊膺M行血液透析。

鏈球菌和腸球菌l

鏈球菌和腸球菌腹膜炎較為嚴(yán)重，最佳是經(jīng)腹腔給氨芐西林治療（意見）（161）。l

在PD患者中，萬古霉素耐藥的腸球菌E.faecalis(VREF)己經(jīng)有報道，但不常見;恰當(dāng)?shù)闹委熒腥鄙倏蓞⒖嫉臄?shù)據(jù)（162-165）。鏈球菌和腸球菌性腹膜炎普通造成嚴(yán)重的腹痛?？稍诿看谓粨Q的透析液中加入氨芐西林125mg/L（證據(jù)）?？膳c氨基糖甙類（2Omg/LlPqd）合用治療腸球菌腹膜炎。如果沒有高度耐慶大霉素的實驗室根據(jù),加慶大霉素有潛在的益處。由于腸球菌來自于胃腸道可能大，要考慮腹腔內(nèi)疾病，但是接觸污染也是可能的。因此要回想患者的操作技術(shù)。鏈球菌和腸球菌性腹膜炎也可能來自于外出口和隧道感染，要認(rèn)真檢查外出口和隧道。已有萬古霉素耐藥的腸球菌(VRE)報道，并且大多數(shù)與近期住院史和抗生素使用史有關(guān)。如果VRE對氨芐西林敏感，那就選擇氨芐西林治療腸球菌腹膜炎。Linezolid或奎奴普丁/達(dá)福普汀也可用于治療VRE腹膜炎(意見)?？斩?達(dá)福普汀不能有效的抗E.faecalis菌。Linezolid的骨髓克制常出現(xiàn)治療10-14天后，延長療程還可能造成神經(jīng)毒性。對于VREF腹膜炎與否需要拔除導(dǎo)管并不是很清晰，但有一點是必定的，即若腹膜炎不能很快恢復(fù)就應(yīng)當(dāng)拔管。金葡菌l

金葡菌造成嚴(yán)重的腹膜炎，它可能源于接觸污染，但也常源于透析管感染。導(dǎo)管有關(guān)腹膜炎不太可能僅用抗生素治療就奏效，常須拔管（證據(jù)）（5，45，89）。如果致病菌是金葡菌，要認(rèn)真檢查外出口和隧道，由于金葡菌經(jīng)常通過導(dǎo)管侵入，即使接觸污染是另一種來源。如果腹膜炎發(fā)生時合并有外出口感染，且致病菌相似那普通就是難治性腹膜炎，需要拔管。PD停止一段時間后（普通最少兩周，意見）可嘗試再次開始PD。如果流出液培養(yǎng)是耐甲氧西林的金葡菌，那必須用萬古霉素治療。這樣的感染更難治愈?？捎美Ｆ娇诜?00mg/天（一次或分開服用）聯(lián)合腹腔抗生素治療，但療程限一周，由于長程治療經(jīng)常發(fā)生耐藥。在結(jié)核流行的地方，要盡量避免用利福平治療金葡菌腹膜炎，以備將來可能用于抗結(jié)核治療。萬古霉素的腹腔使用劑量是15-30mg/kg體重，最大劑量是2-3g。對一種體重50-60k的患者典型方案是每5天1gIP（意見）。重復(fù)給藥的時間應(yīng)當(dāng)基于波谷藥品濃度，即每3-5天（證據(jù)和意見）。給藥間隔是基于殘腎功效考慮的，一旦波谷血藥濃度到l5ug/ml，就應(yīng)當(dāng)重復(fù)給藥了。使用替考拉寧的劑量是15mg/kg體重，每5-7天lP（意見）。來自于小朋友的資料證明這種辦法對于CAPD和APD是有效的。以上治療需要三周。不幸的是，透析患者中初次感染就是耐萬古霉素的金葡菌已有報道。延長萬古霉素的治療被認(rèn)為是造成這種感染的因素，應(yīng)當(dāng)盡量避免。當(dāng)發(fā)生了耐萬古霉素金葡菌腹膜炎時，應(yīng)使用linezolid，達(dá)托霉素或奎奴普丁/達(dá)福普汀。培養(yǎng)陰性的腹膜炎l

如果一種中心培養(yǎng)陰性的腹膜炎超出20%，那就應(yīng)當(dāng)檢查和改善培養(yǎng)的辦法（意見）（166）。培養(yǎng)陰性可能是有多個技術(shù)或臨床方面的因素。要詢問患者有關(guān)抗生素使用狀況，這可能是培養(yǎng)陰性的因素。如果培養(yǎng)三天后都沒有細(xì)菌生長，要重復(fù)做細(xì)胞計數(shù)及分類。如果重復(fù)細(xì)胞計數(shù)顯示感染沒有恢復(fù)，應(yīng)當(dāng)用特殊培養(yǎng)技術(shù)來分離潛在的不常造成腹膜炎的致病菌，這涉及脂質(zhì)依賴的酵母菌，分支桿菌，軍團菌，生長緩慢的細(xì)菌，彎曲桿菌，真菌，腺原體，支原體和腸道病毒。要和微生物實驗室協(xié)調(diào)好。如果患者的臨床癥狀改善，可繼續(xù)使用初始治療，但工作組不建議持續(xù)使用氨基糖甙類藥品治療培養(yǎng)陰性腹膜炎，由于這普通不必要。如果流出液快速變清，療程應(yīng)當(dāng)是兩周。另首先，如果五天后出現(xiàn)臨床癥狀改善不明顯，強調(diào)拔管。綠膿桿菌腹膜炎l

綠膿桿菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相似，普通與導(dǎo)管感染有關(guān)，需要拔管。規(guī)定使用兩種抗生素治療綠膿桿菌腹膜炎（證據(jù))（91，167）。綠膿桿菌腹膜炎普通比較嚴(yán)重，常和導(dǎo)管感染有關(guān)。如果導(dǎo)管感染和腹膜炎同時存在，或之前就有導(dǎo)管感染，必須拔管。當(dāng)患者血透時，抗生素治療要持續(xù)兩周。偶然，綠膿桿菌腹膜炎沒有合并導(dǎo)管的感染。在這種狀況下，為治愈綠膿桿菌腹膜炎應(yīng)使用兩種作用機制不同的抗生素?？诜Z酮類是治療綠膿桿菌腹膜炎兩種抗生素中的一種。另外的藥品涉及頭孢他定，頭孢吡肟，妥布霉素和哌拉西林。如果使用哌拉西林，在成人的劑量是4g/l2hlV。哌拉西林不能和氨基糖甙類藥品一起加到透析液中。要盡一切可能避免綠膿桿菌腹膜炎，如果在腹膜炎之前發(fā)生綠膿桿菌的復(fù)發(fā)或難治性外出口感染，就應(yīng)更換腹膜透析管。在這種狀況下?lián)艹椭匦轮霉芸赏瑫r進行。而一旦腹膜炎發(fā)生，必須拔管并退出PD一段時間。經(jīng)?？赡馨l(fā)生永久的腹膜損害。培養(yǎng)是其它單一的革蘭氏陰性菌l

致病菌是單一的革蘭氏陰性菌腹膜炎可能源于接觸污染、外出口感染或便秘或結(jié)腸炎時的透壁移生（證據(jù)）（6，168-172）。如果分離出單一的革蘭氏陰性菌，例如大腸桿菌，克雷伯菌屬或是變形菌屬，應(yīng)選用敏感、安全和方便的抗生素。頭孢菌素，頭孢他定或頭孢吡肟的選用是基于體外藥敏實驗。然而，當(dāng)致病菌被生物膜包裹時藥品敏感性明顯不如在實驗室實驗時（170）。這可能解釋為什么即使致病菌對使用的抗生素敏感也有較高的治療失敗率（171）。革蘭氏陰性菌感染比革蘭氏陽性菌感染的成果要糟糕，經(jīng)常和導(dǎo)管丟失和死亡有關(guān)。單一的革蘭氏陰性菌腹膜炎可能是由于接觸污染，外出口感染或是腸源性，例如便秘，結(jié)腸炎或透壁移生。病因經(jīng)常不清晰。Stenotrophomonas菌引發(fā)的腹膜炎即使并不常見，但需要特別注意，由于它僅對少數(shù)抗生素敏感（168，173）。這種致病菌引發(fā)的腹膜炎普通沒有綠膿桿菌引發(fā)的腹膜炎嚴(yán)重，且普通和外出口感染沒有關(guān)系。如果患者的臨床癥狀改善，推薦療程三到四周，應(yīng)選用兩種藥敏抗生素聯(lián)合治療（根據(jù)藥敏成果選擇抗生素）。真菌性腹膜炎l

通過顯微鏡檢查或培養(yǎng)擬定真菌性腹膜炎之后應(yīng)當(dāng)立刻拔除導(dǎo)管（證據(jù)）（75-77）。我們并不激勵延長抗真菌藥的應(yīng)用以擬定療效和試圖去除真菌。真菌性腹膜炎十分嚴(yán)重，是造成患者死亡的因素，幾乎達(dá)成25%或更高。某些證據(jù)顯示快速拔管會減少患者死亡的風(fēng)險。真菌性腹膜炎的初始治療是聯(lián)合兩性霉素B和氟胞嘧啶兩種藥品，得到培養(yǎng)成果后再使用敏感藥品?？ú捶覂?，氟康挫或vorionazole可用于替代兩性霉素B，但要在擬定菌種和MlC值的基礎(chǔ)上。兩性霉素經(jīng)腹腔使用會造成化學(xué)性腹膜炎和疼痛，在靜脈使用后就極少腹腔用藥了。如果培養(yǎng)成果是絲狀真菌，可用voriconazole替代兩性霉素B，并且還能單獨用于治療假絲酵母菌屬腹膜炎(同時拔除導(dǎo)管)（證據(jù))。如果使用氟胞嘧啶，需要定時的監(jiān)測血藥濃度以避免骨髓克制。已有咪唑類抗真菌藥耐藥菌株出現(xiàn)，因此藥敏成果是非常重要的。在導(dǎo)管撥除后要繼續(xù)用這些藥品治療，口服氟胞嘧啶1000mg/天和氟康唑100-200mg/天，再用十天。某些地區(qū)己經(jīng)不銷售口服的氟胞嘧啶(例如加拿大)，這將影響局部地區(qū)的治療方案。分支桿菌腹膜炎l

分支桿菌造成的腹膜炎并不常見，但是很難診療。當(dāng)考慮分支桿菌腹膜炎時，要特別注意培養(yǎng)技術(shù)。治療上規(guī)定多個藥品聯(lián)用(證據(jù))（62，89，181-188）。分支桿菌腹膜炎由結(jié)核分支桿菌或非結(jié)核分支桿菌引發(fā)。分支桿菌腹膜炎的發(fā)病率在亞洲比其它地方高。即使支桿菌腹膜炎典型的癥狀是發(fā)熱，腹部疼痛和流出液渾濁，但出現(xiàn)下列狀況也要考慮分支桿菌腹膜炎:抗生素治療無效，即使抗生素治療癥狀仍遷延，復(fù)發(fā)性腹膜炎而細(xì)菌培養(yǎng)陰性。細(xì)胞計數(shù)不能用于分辨分支桿菌腹膜炎和其它形式的腹膜炎。大多數(shù)分支桿菌腹膜炎和細(xì)菌性腹膜炎同樣，多形核白細(xì)胞占優(yōu)勢。腹膜流出液涂片要做抗酸染色檢查，但是普通是陰性。如果將100-150mL透析液標(biāo)本離心，沉淀物涂片后，可增加敏感性。也可用特殊的診療辦法，即把大量流出液離心后懸浮(50-10OmL)，再將其接種到固體培養(yǎng)基(例如LowensteinJe