高建忠治療咳嗽經(jīng)驗(yàn)

高建忠治療咳嗽經(jīng)驗(yàn)咳嗽的病因臨床上，咳嗽屬于多發(fā)病癥。引發(fā)咳嗽的病因諸多，臨床醫(yī)生經(jīng)常見(jiàn)面對(duì)診療難、治療難的患者，特別是慢性咳嗽患者。我們能見(jiàn)到諸多咳嗽病人，吃了諸多藥，做了諸多檢查，最后還是沒(méi)有成果，沒(méi)有療效，甚至加重。從中醫(yī)角度來(lái)講，引發(fā)咳嗽的病因不外乎外感、內(nèi)傷。外感，六淫、疫癘之邪都能致咳；內(nèi)傷，五臟六腑皆令人咳。固然肺失宣降是直接因素，但其背后有可能是五臟六腑功效的失調(diào)?？人缘谋孀C咳嗽的辨證無(wú)非是辨表里、寒熱、虛實(shí)?！对\療學(xué)》書(shū)中條分縷析具體得很，我只簡(jiǎn)樸說(shuō)說(shuō)臨床上需要注意的幾點(diǎn)。辨表里，有一部分較好辨，患者有明顯的惡寒、發(fā)熱、脈浮、苔不多等，即為表證，否則多為里證。但諸多時(shí)候表證、里證都有，這不好辨，特別是要辨出有幾分表證幾分里證，更難。有時(shí)沒(méi)有任何表證的體現(xiàn)，但單治里證，效果不好，而治療時(shí)轉(zhuǎn)向治表，或加幾味表藥，療效反而上去了，這是通過(guò)療效來(lái)輔助辨證。尚有就是通過(guò)時(shí)間及病程的長(zhǎng)短來(lái)鑒定也是很重要的。如剛起病，我們?cè)诒鏋槔镒C時(shí)免不了加幾味表藥，臨床上發(fā)現(xiàn)這樣做也挺好，加比不加強(qiáng)。辨寒熱，對(duì)于急性咳嗽來(lái)說(shuō)最佳辨，口干、舌燥、咽干、咯痰黃稠、大便干、小便赤、舌質(zhì)紅等等，很容易就辨出熱了。如果見(jiàn)到的癥狀與這些相反，就辨出寒了。難在辨寒熱都有，臨床上辨證不清時(shí)，往往是寒熱并見(jiàn)的狀況，因此用藥時(shí)也需要寒熱并用。對(duì)于慢性咳嗽來(lái)說(shuō)，辨寒熱沒(méi)那么簡(jiǎn)樸，普通說(shuō)痰白屬寒，痰黃屬熱，這合用于急性咳嗽，對(duì)慢性咳嗽基本不管用。諸多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黃痰。對(duì)于慢性咳嗽，痰的稀和稠比黃和白對(duì)辨寒熱更為重要，普通來(lái)說(shuō)，痰稀多寒，痰稠多熱。思考慢性咳嗽患者，為什么病變處會(huì)形成一種長(zhǎng)久病灶，必定與他本身的正氣虛餒有關(guān)系，這種虛餒多是陽(yáng)氣局限性，或全身的、或局部的。而局部邪氣長(zhǎng)時(shí)間滯留，又很容易、甚至是必然化熱，這時(shí)前面是虛寒，背面是實(shí)熱，對(duì)治療的規(guī)定相對(duì)就較高了。辨虛實(shí)，急性咳嗽不存在這個(gè)問(wèn)題，慢性咳嗽往往虛實(shí)并見(jiàn)。盡管教科書(shū)上有諸多有關(guān)辨虛實(shí)的辦法，但要直接移植到臨床上，是需要較長(zhǎng)時(shí)間的臨床來(lái)體悟的。臨床需要我們辨虛有多少，實(shí)有多少，這直接影響到用藥。尚有，就是對(duì)虛證的定位，肺、脾、腎，陰、陽(yáng)，終究虛在哪里。對(duì)邪實(shí)的分辨，寒、熱、痰、濕、飲、瘀，終究是哪一種或哪幾個(gè)，分別占多大比例。書(shū)中說(shuō)見(jiàn)到舌質(zhì)暗、有瘀斑、脈澀為有瘀，但臨床上一定要等到有這些典型體現(xiàn)才去辨出瘀，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)我們能辨出的極少。何況有諸多人舌質(zhì)原本就是暗的，難道舌質(zhì)暗就應(yīng)當(dāng)考慮瘀？有人說(shuō)久病入絡(luò)，時(shí)間長(zhǎng)了就有瘀，但也不一定。時(shí)間長(zhǎng)了，我們使用活血化瘀藥并不見(jiàn)得療效有多好。有人在辨證論治基礎(chǔ)上加些活血藥，但這種做法終究對(duì)不對(duì)，利多還是弊多，需要進(jìn)一步探討。辨痰，痰的種類(lèi)特別多，有寒痰、熱痰、濕痰、燥痰、風(fēng)痰等等，辨證不確切，治療效果就會(huì)受到影響。濕邪原來(lái)是較好辨的，苔膩加上中焦脾虛的癥狀就能辨出來(lái)了，但諸多臨床醫(yī)生不相信、不重視濕邪能引發(fā)咳嗽，不去注意濕邪，常把濕邪當(dāng)作痰邪來(lái)治療，效果不好。我治濕熱咳嗽，慣用甘露消毒丹方而不加任何止咳藥，效果較好。飲邪，“飲病脈自弦”，這是很重要和很實(shí)用的。尚有，就是舌苔水滑，千萬(wàn)不要把屬飲邪的苔少水滑誤辨為陰虛?！督饏T要略》治療咳嗽重要是從痰飲考慮的，事實(shí)上張仲景偏重于治飲。后世醫(yī)家在張仲景的基礎(chǔ)上，發(fā)展和完善了對(duì)痰、濕、瘀的辨治，這應(yīng)當(dāng)是醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但后人見(jiàn)流忘源，反而把原本的飲邪給無(wú)視了，這不應(yīng)當(dāng)?？人缘闹委熤慰炔恢褂诜?，而又不離于肺。這是陳修園說(shuō)的。沒(méi)有肺氣宣降失常，病人是不會(huì)咳嗽的。因此，治療上恢復(fù)肺氣宣降是很重要的。臨床上，我慣用三拗湯來(lái)恢復(fù)肺氣宣降。相對(duì)來(lái)說(shuō)，不止于肺是強(qiáng)調(diào)治本，不離于肺是強(qiáng)調(diào)治標(biāo)。見(jiàn)咳休止咳。面對(duì)咳嗽，不要老想著止咳，沒(méi)用?？人允菣C(jī)體祛邪的一種體現(xiàn)，不能隨便止咳。只有在病程很長(zhǎng)，咳嗽變成耗損肺氣的一種存在時(shí)，才去考慮止咳，但這種狀況在我們的臨床上不是諸多見(jiàn)。普通說(shuō)來(lái)，我們把引發(fā)咳嗽的因素治了，咳嗽自然就止了。由風(fēng)寒引發(fā)的，祛了風(fēng)寒就不咳了；由風(fēng)熱引發(fā)的，祛了風(fēng)熱就不咳了。這種理念大家都能接受，但到臨床上總舍不得不去止咳。西藥有鎮(zhèn)咳藥，有一部分病人用鎮(zhèn)咳藥很管用，但咳鎮(zhèn)住后病人感覺(jué)很難受，況且有的咳嗽根本就鎮(zhèn)不住。用中藥直接止咳，療效不會(huì)超越西藥鎮(zhèn)咳藥。治上焦如羽，非輕不舉。這是吳鞠通說(shuō)的。記住這句話(huà)，對(duì)治療咳嗽是很有用的。臨床上，肺為嬌臟，用藥時(shí)劑量能小不要大，用藥能清淡不要重濁，煎藥時(shí)間能短不要長(zhǎng)，藥的偏性能小不要大。我們一定要相信有時(shí)小方小劑療效較好，而大方大劑療效很不好。有人要問(wèn)，小方小劑有多??？1克，3克，一劑藥但是十幾克、二十幾克，能解決問(wèn)題。保肺清金。這個(gè)詞在明清時(shí)期的書(shū)里見(jiàn)得諸多，基本用藥模式是養(yǎng)陰藥加上苦寒藥或甘寒藥。陳修園不喜歡這四個(gè)字，他說(shuō)，保肺清金，流俗之談。對(duì)于咳嗽來(lái)說(shuō)，由寒邪引發(fā)的較多見(jiàn)，而你一見(jiàn)到咳嗽就保肺清金，不敢用熱藥，往往壞事。我們慣用的保肺清金的藥有黃芩、麥冬、桑葉、菊花、桔梗、浙貝母、瓜蔞等等。在陳修園看來(lái)，大部分人不需要這樣來(lái)用藥，需要治寒。如果是表寒，用麻黃、桂枝、細(xì)辛等；如果是里寒，用干姜、附子、半夏等。而我們反省自己的臨床，在治療咳嗽時(shí)，干姜、麻黃這類(lèi)藥用的還真不多。這可能闡明，我們的臨床出現(xiàn)問(wèn)題了。記住，麻黃、干姜是治療咳嗽很重要的兩味藥?？人苑滞飧?、內(nèi)傷。外感以風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪為主，尤以風(fēng)寒為多見(jiàn)。臨床上，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)把風(fēng)寒當(dāng)作風(fēng)熱，無(wú)視寒邪，寒邪滯留，造成的后果就是咳嗽由急性變?yōu)槁?。止嗽散?！夺t(yī)學(xué)心悟》中的方劑，治療風(fēng)寒輕淺的咳嗽，此方“溫潤(rùn)和平，不寒不熱，既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞，大有啟門(mén)驅(qū)賊之勢(shì)”。諸多醫(yī)生治咳嗽就喜歡用這張方子。事實(shí)上這張方子用于外感風(fēng)寒不甚而引發(fā)的咳嗽。合用于咳嗽的末期而不是咳嗽的開(kāi)始。如果要用于咳嗽的開(kāi)始需要加減。使用這張方時(shí)，我感覺(jué)注意紫菀、百部這兩味藥，不要早用、多用。處方時(shí)，劑量不要大，3g，6g，9g足能夠了，管用就治好了，不管用的話(huà)，12g也沒(méi)用。麻黃湯。如果說(shuō)止嗽散治療咳嗽的末期，那么開(kāi)始用什么方呢？其實(shí)有一張?zhí)貏e好的方劑，這就是《傷寒論》中的麻黃湯。諸多醫(yī)家對(duì)麻黃湯治咳嗽特推崇，但也有人不敢用。注解《傷寒論》的人說(shuō)麻黃力量大，桂枝助麻黃發(fā)汗容易傷正。既然這樣，那我們?nèi)チ斯鹬?，不就成三拗湯了（固然?yán)格意義上講，三拗湯并不是麻黃湯去桂枝）。碰到風(fēng)寒咳嗽，我們就能夠拿它去治。風(fēng)寒明顯加桂枝，不敢加桂枝，荊芥、防風(fēng)能夠加吧；有痰，加上溫燥的制半夏；有熱，加上辛涼的生石膏，就演變?yōu)槁樾邮蕼?，治肺熱壅?shí)之咳喘；有濕，加上淡滲的薏苡仁，就變成麻杏苡甘湯了。這樣的話(huà)，三拗湯就變成治風(fēng)寒咳嗽的基礎(chǔ)方了。臨床上，這樣去治療可能簡(jiǎn)樸，但這些經(jīng)驗(yàn)確實(shí)從臨床上來(lái)。桑菊飲。風(fēng)熱咳嗽，書(shū)中會(huì)提到桑菊飲證。臨床上對(duì)風(fēng)寒、風(fēng)熱的辨證，有時(shí)有點(diǎn)難，有時(shí)寒、熱都有。如果沒(méi)有明顯的表熱證，那就普通會(huì)傾向于表寒。辨不出熱來(lái)，寧可用辛溫也不用辛涼。桑菊飲是吳鞠通的一張方子，特別清淡，比銀翹散更清淡。我用的機(jī)會(huì)不多，偶然也用，我常加生麻黃，也就是合用三拗湯。感覺(jué)劑量小一點(diǎn)，煎得時(shí)間不要長(zhǎng)，開(kāi)對(duì)了可管用了。開(kāi)的劑量大了，煎得時(shí)間長(zhǎng)了，效果反而不好。清燥救肺湯。這是喻嘉言最得意的一張方劑，后學(xué)者經(jīng)常理解不了。諸多醫(yī)生將人參改為沙參，這必定不適宜，喻嘉言認(rèn)為燥邪需用陽(yáng)藥的氣化來(lái)解決。燥邪引發(fā)咳嗽，分涼燥和溫燥。這張方是治溫燥咳嗽的，但這張方我不擅用，我碰到溫燥咳嗽，慣用桑菊飲加減，感覺(jué)還能夠。碰到?jīng)鲈锟人?，?jīng)常就當(dāng)風(fēng)寒治了，有燥傷津虧明顯時(shí)，加點(diǎn)蘆根、天花粉。小青龍湯。歷代醫(yī)家對(duì)這張方劑太推崇了，推崇到我們都覺(jué)得有點(diǎn)過(guò)分。臨床上寒咳多用。如果是單純表寒，用三拗湯、麻黃湯，如果表里皆寒，就經(jīng)常會(huì)用到小青龍湯。劑量，我多用小劑量。我體會(huì)小劑量是能夠起到應(yīng)有的作用的，劑量過(guò)大反有傷陽(yáng)氣，耗陰精之嫌。老子說(shuō)：“柔弱勝剛強(qiáng)”，中醫(yī)臨床處方也存在柔和剛這兩條路子，并且這兩條路子都能走得通，但從境界來(lái)講，柔的境界高于剛。有如中國(guó)武學(xué)中，上乘武功往往不依靠蠻力，而是依靠活力、柔力。有些咳嗽病程長(zhǎng)，并且重復(fù)發(fā)作，辨證能夠辨出一大堆。而小青龍湯就能治這種難治性咳嗽。滯留住的風(fēng)寒能夠郁而發(fā)熱、生痰。從治病求本的角度來(lái)說(shuō)，痰和熱的出現(xiàn)都是由寒引發(fā)，治療時(shí)只能是散寒。這種郁滯住的寒單用麻黃是不夠的，必須還要桂枝、干姜、細(xì)辛。那么化熱了怎么辦，我們能夠在小青龍湯基礎(chǔ)上加清熱化痰的藥。只有將寒邪散出去，咳嗽才有可能徹底好。只要有寒，我們就能用小青龍湯，有無(wú)飲、熱、痰、虛、瘀都不重要。當(dāng)我們把小青龍湯當(dāng)作一張散寒通絡(luò)的方時(shí)，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)擴(kuò)大了它的應(yīng)用范疇。固然使用時(shí)還得謹(jǐn)慎，謹(jǐn)慎重要是加減，涉及劑量的加減，藥品的加減。喻嘉言說(shuō)過(guò)青龍為神物，最難駕馭。張錫純用小青龍湯3～5劑后接用從龍湯，提示我們既不要畏首畏腳，也不要孟浪無(wú)畏。許多醫(yī)家認(rèn)為小青龍湯方中用藥核心為干姜、細(xì)辛、五味子。陳修園認(rèn)為小青龍湯中全部藥品都能加減，但這三味不能動(dòng)，他把這三味藥拿出來(lái)放到別的地方也較好用。他在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》中出了兩張治咳嗽的方子，一是小青龍湯，一是小柴胡湯。前方用治內(nèi)外合邪之咳嗽，后方用治咳嗽百藥不效。如果我們從臟腑辨證，你是怎么也不會(huì)想到這兩張方的。桂枝加厚樸杏子湯。治桂枝證加咳嗽。厚樸下氣燥濕，如果無(wú)濕邪，去掉也無(wú)妨。麻杏石甘湯。治寒包火。有人大夏天到陰冷的地方去乘涼休息，有人睡著熱炕吃冷飲，完了就開(kāi)始咳嗽，多為寒包火。我不喜歡用石膏，由于石膏要先煎，麻煩。我用黃芩。有人說(shuō)這種使用方法不對(duì)，黃芩是苦寒的，石膏是辛寒的，這是岳美中說(shuō)的，說(shuō)的是對(duì)的?？晌矣命S芩的苦，還加上僵蠶、蟬衣，這樣一配，就出來(lái)辛寒了。嫌僵蠶、蟬衣力量小，可再加防風(fēng)。有時(shí)我連黃芩都懶得用，用射干，我戲稱(chēng)為麻杏射甘湯。葉天士特別喜歡用麻杏石甘湯。這張方除治寒熱外，還著眼于調(diào)節(jié)肺氣宣降。因此，配伍十分重要。張錫純用此方，石膏的用量恒為麻黃的十倍，這個(gè)配伍比例對(duì)后世醫(yī)家影響很大，但臨床上應(yīng)根據(jù)具體狀況而定。小柴胡湯。小柴胡湯治咳嗽不好理解?！秱摗沸〔窈鷾降幕蛉蛔C里就有咳。治哪種咳？書(shū)上說(shuō)治三焦咳、少陽(yáng)咳。啥叫三焦咳、少陽(yáng)咳，不好說(shuō)。但《傷寒論》條文中說(shuō)用了小柴胡湯“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，小柴胡湯能讓上中下三焦氣機(jī)暢通。如果這個(gè)咳嗽是由于三焦氣機(jī)不暢而致肺失宣降引發(fā)的，那么小柴胡湯治咳也就說(shuō)得通了。不需要見(jiàn)到寒熱往來(lái)等癥，固然能見(jiàn)到典型的小柴胡湯湯證最佳。如果見(jiàn)不到，也不必百藥不效才用。如果這個(gè)咳嗽病人用了諸多藥，效果并不好，拖得時(shí)間長(zhǎng)了，并且病人有口苦、脈弦，這就足夠了，說(shuō)不定就治好了?！秱摗分兄慰热ト藚?、生姜加干姜、五味子。我在臨床上加干姜、細(xì)辛、五味子。二陳湯。任應(yīng)秋治中焦咳用此方。痰濕咳，多見(jiàn)于小孩，小孩感冒咳嗽用過(guò)藥后燒退了，咳嗽也減輕了，就是每天上午起來(lái)咳嗽，這是傷了脾胃了。這種咳嗽是為了排痰，事實(shí)上是痰病，把痰解決了，咳嗽也就好了。這種狀況下，二陳湯是很管用的。在二陳湯的基礎(chǔ)上能夠根據(jù)證型隨便加減，如麻杏二陳湯、柴芩二陳湯、桂芍二陳湯，芩連二陳湯、杏桔二陳湯、三子二陳湯等等。我們熟悉的清氣化痰丸就是由二陳湯加減來(lái)的。三子養(yǎng)親湯也是治痰濕咳嗽的，小孩極少用，老人慣用。黛蛤散。治肝熱犯肺咳嗽。我在臨床上見(jiàn)得不多，不知是我不認(rèn)識(shí)還是真的不多見(jiàn)。偶然見(jiàn)到個(gè)別丹梔逍遙散證?？紤]有肝火時(shí)，我會(huì)在方中加一點(diǎn)龍膽草。養(yǎng)陰清肺湯。諸多人治內(nèi)傷咳嗽喜歡用，但用錯(cuò)的機(jī)會(huì)比較多。用錯(cuò)是指把邪留住了。用這張方的前提是基本上無(wú)邪，最少要確保舌苔偏少，脈偏細(xì)，而這類(lèi)病人不多，因此用這張方的機(jī)會(huì)也就不多了。都?xì)馔琛Ｓ糜谀I咳。此方是在六味地黃丸基礎(chǔ)上加了一味五味子。對(duì)于咳嗽，醫(yī)生敢用養(yǎng)陰清肺丸，但經(jīng)常想不起都?xì)馔?。治咳嗽總覺(jué)得離了肺不好使。但如果面前這個(gè)咳嗽實(shí)在治不好，并且多少有點(diǎn)腎虛，那就應(yīng)當(dāng)把治療思路轉(zhuǎn)移到腎上去。固然這比較難，由于肺失宣降對(duì)我們的誘惑實(shí)在太大了。金水六君煎。張景岳在二陳湯基礎(chǔ)上加了熟地、當(dāng)歸，就變成了金水六君煎。這種方子被徐靈胎見(jiàn)了總會(huì)罵個(gè)狗血噴頭。但不可否認(rèn)張景岳這張方子成名了。用于下焦有腎虛，中上焦有痰濕。上海的裘沛然在《壺天散墨》中說(shuō)到，一開(kāi)始他對(duì)熟地用于痰證沒(méi)感覺(jué)，一見(jiàn)病人有這樣多痰，怎么敢用熟地，后來(lái)發(fā)現(xiàn)有一部分痰證怎么也治不好，沒(méi)方法就用上熟地了，發(fā)現(xiàn)反而痰少了。這個(gè)痰是由下焦水泛而來(lái)的。他還認(rèn)為熟地劑量小了會(huì)膩膈，量大了反而直奔下焦去了。膩膈和劑量的關(guān)系，我至今沒(méi)試過(guò)。古人用熟地時(shí)喜歡配蒼術(shù)或砂仁。補(bǔ)中益氣湯。李東垣治內(nèi)傷脾胃致咳嗽者，用補(bǔ)中益氣湯。春月天溫加佛耳草、款冬花；夏月加五味子、麥門(mén)冬；秋涼、冬月加不去根節(jié)麻黃。若久病痰嗽，肺中伏火，去人參，初病者，勿去之。臨床上，當(dāng)我們對(duì)這個(gè)咳嗽辨出補(bǔ)中益氣湯證時(shí)，不要懷疑，放心去用。易水學(xué)派的四時(shí)用藥法，當(dāng)代已經(jīng)極少有人會(huì)這樣用藥了。醫(yī)案舉例：對(duì)于一種臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，必須做到“知常達(dá)變”。不“知?！本窒扌砸浴斑_(dá)變”，不“達(dá)變”局限性以臨床。古人有“讀書(shū)不如讀案”之說(shuō)，讀書(shū)是知常的必要途徑，而“讀案”是“達(dá)變”的重要方式。我選擇了臨床中的幾則案例，供大家參考。案1：周某，女，40歲，4月17日初診。主訴咳嗽一周，平躺較甚，影響睡眠，痰不多。伴見(jiàn)口干咽燥，胃脘不舒，周身竄痛，動(dòng)則自汗。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈緩。病起外感，雜藥亂投，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和，肺失宣降，風(fēng)邪殘留。治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，散風(fēng)斂肺為法，方用桂枝湯加減。處方：桂枝9g

，生白芍12g

，僵蠶12g，蟬衣9g，射干15g

，白果9g

，炙甘草3g

，生姜3片，大棗3枚。3劑水煎服。4月20日二診：藥后諸癥消失。按：主訴咳嗽，見(jiàn)桂枝湯證，當(dāng)用桂枝加厚樸杏子湯。但口干咽燥又非桂枝湯證?？诟?、咽燥、咳嗽、有汗，似溫病，但舌不紅，脈不動(dòng)數(shù)，又非溫病可釋。組方傷寒方與溫病藥雜和，又芍藥用量不不大于桂枝，且加白果，似有治雜病之嫌，駁雜不精，常為經(jīng)方學(xué)者所不屑。但這樣組方，經(jīng)常很合臨床，療效常讓人很是滿(mǎn)意。近代傷寒大家曹穎在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄中》語(yǔ)重心長(zhǎng)地說(shuō)了這樣一句話(huà)：“吾愿讀經(jīng)方者，皆當(dāng)臨證化裁也?！卑?：高某，女，65歲。11月17日初診。間歇性咳嗽數(shù)年。每屆冬季發(fā)作，天氣轉(zhuǎn)暖緩和。近20余天來(lái)咳嗽較甚，呈陣發(fā)性，痰粘不利，晚上影響睡眠。伴見(jiàn)晚上口干，進(jìn)食后胃脘痞滿(mǎn)，大便不調(diào)。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄少而潤(rùn)，脈細(xì)弦。證屬寒飲內(nèi)停于肺。治以溫化寒飲為法，方用小青龍湯加減。處方：生麻黃3g，桂枝3g，細(xì)辛3g，干姜3g，生白芍12g，姜半夏9g，五味子9g，橘紅9g，枳實(shí)9g，射干12g，炙甘草12g。3劑水煎服。11月23日二診：藥后咳嗽明顯減少，不影響睡眠。舌脈同前。上方去枳實(shí)，加知母12g，白果9g。4劑水煎服。藥后咳止脘暢，痊愈。按：本案咳嗽，冬季屢發(fā)，晚上較甚，舌苔不膩，正虛不顯，當(dāng)為寒飲無(wú)疑，治療首選小青龍湯方。但痰粘不利而非清稀，舌苔薄少而非水滑，加之晚上口干，進(jìn)食后胃脘痞滿(mǎn)，均非小青龍湯方證所固有。本案因胃脘不暢，易誤從治療中焦入手。也可因舌苔薄少而晚上口干，易誤從治療陰虛入手。筆者接診時(shí)，首先辨為肺家寒飲，選定小青龍湯方為主方。處方時(shí)，著眼于舌象，參合炙甘草湯方意，重用炙甘草（用量等同于麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜4藥的總量）。因胃脘不暢，加用橘紅、枳實(shí)，乃仿吳鞠通在《溫病條辨》中所說(shuō)：“飲家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳實(shí)、橘皮，下焦加附子、生姜?！币蛱嫡巢焕砩峡诟?，考慮飲聚日久可生痰化熱傷陰，且溫燥之藥也可助熱傷陰，故多用白芍，加用射干。二診胃脘轉(zhuǎn)暢，故去枳實(shí)；久咳而舌苔偏少，故加白果、知母。

案3：李某，女，28歲，哺乳期。7月8日初診。咽癢、咳嗽近3月，醒后多發(fā)。有痰白粘，汗多，便干。前醫(yī)予服小青龍湯方加減有效，但繼服無(wú)效。舌質(zhì)淡紅，舌苔中心黃白薄膩，脈象細(xì)弦緩。治從少陽(yáng)，小柴胡湯加減。處方：柴胡9g，黃芩12g，姜半夏9g，黨參6g炒杏仁12g，僵蠶12g，蟬衣9g，干姜1g，細(xì)辛1g，五味子3g，桔梗9g，射干15g，生甘草3g。4劑水煎服。7月15日二診。服藥后咳嗽、咽癢已止。醒后有四肢困乏，手足發(fā)麻感。既往有“慢性腎炎”病史，規(guī)定中藥調(diào)治。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈象細(xì)緩。治從太陽(yáng)少陽(yáng)，柴胡桂枝湯加減。處方：柴胡6g，桂枝6g，黃芩12g，生白芍12g，白茅根15g，黨參6g，小薊15g，炒谷、麥芽各15g,生甘草3g。4劑水煎服。按：經(jīng)方效捷全在方證對(duì)應(yīng)。稍有挪移，療效多不讓人滿(mǎn)意?；颊呤自\，可供辨證的資料并不充足，只是前醫(yī)予服小青龍湯方加減有效，引發(fā)了筆者的重視。有效，故處方仍加用小量“姜辛味”；未愈，故不用麻桂，改用柴芩。固然辨證也結(jié)合了舌象與脈象。四劑咳止而不發(fā)，“經(jīng)方可應(yīng)手取效”這句話(huà)似可用在這里。二診似無(wú)證可辨，筆者體會(huì)，柴胡桂枝湯治療經(jīng)絡(luò)、津氣不暢之病證有神效。案4：高某，男，4歲。12月11日就診?；純航?周來(lái)時(shí)有咳嗽，晨起較多，家長(zhǎng)未加在乎。昨晚咳嗽加重，呈陣發(fā)性，剛?cè)胨从挚刃眩純簾o(wú)法正常睡眠?？嚷暢翝?，有痰。納食尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，舌苔白。從痰咳論治。處方：姜半夏6g，橘紅6g，茯苓6g，僵蠶6g，蟬衣6g，干姜1g，細(xì)辛1g，五味子3g，桔梗6g，焦神曲6g，炙甘草1g。2劑水煎服?；純寒?dāng)天中午、晚上分2次服完1劑，咳嗽即止，夜睡安穩(wěn)。次日無(wú)不適，加之患兒服藥不太配合，第2劑藥未服。家長(zhǎng)深贊中藥治病之奇。按：入冬以來(lái)，干燥無(wú)雪，加之環(huán)境污染，小孩多有咳嗽、發(fā)熱之疾。三因制宜，最后都要落在患者身上，總以辨證論治為歸結(jié)。盡管氣候干燥，但本例患兒并非燥咳。咳聲沉濁，晨起明顯，舌苔不少，當(dāng)屬痰咳。晚上突發(fā)加重，當(dāng)為肺家受寒。故以二陳湯合‘姜辛味’法加減，獲得捷效。本方中干姜、細(xì)辛用１克已足夠，缺則無(wú)功，多則壞事。筆者曾多次遭藥店拒配有１克藥的處方。一位司藥者說(shuō)：秤桿上最小度量是2克，無(wú)法配1克藥。我說(shuō)：抓2劑不就是2克了。尚有一位司藥者對(duì)著處方喋喋不休指責(zé)處方者（她不知是我），我說(shuō)：你的工作是配藥，可能不是每個(gè)人都有能力評(píng)價(jià)得了處方的好壞。案5：曹某，女，26歲，職工。于10月30日初診。主訴咳嗽六個(gè)月余。近來(lái)加重，影響睡眠，入睡前咳嗽尤甚?？诟上诧?，咽不舒，痰不多，大便干?？诏弻野l(fā)。既往曾患“類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”、“慢性腎炎”。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白膩，脈細(xì)緩。久病多瘀，苔膩示痰，無(wú)明顯虛象，從痰瘀論治，血府逐瘀湯合二陳湯加減。處方：柴胡9g，赤芍藥12g，當(dāng)歸9g，生地黃9g，川芎6g，桃紅各9g，枳殼9g，桔梗9g，懷牛膝9g，姜半夏9g，茯苓12g，陳皮9g，射干15g，全瓜蔞15g，蟬衣9g，生甘草3g。2劑水煎服。11月1日二診：藥后咳嗽減輕，但近2日未大便，食欲欠佳。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃白薄膩，脈沉細(xì)弦，右脈見(jiàn)滑象。中焦郁滯，升降失常。從郁論治，越鞠丸加味。處方：川芎9g，蒼術(shù)12g，香附12g，梔子12g，焦神曲12g，桔梗12g，炒杏仁12g，酒軍（后下）9g，全瓜蔞15g，射干15g。3劑水煎服。11月4日三診：藥后上下轉(zhuǎn)暢，但咳嗽不減。舌苔仍不清利，從痰氣論治，溫膽湯加味。處方：姜半夏9g，陳皮9g，茯苓12g枳實(shí)9g，竹茹9g，僵蠶12g，蟬衣9g，浙貝母15g，全瓜蔞15g，桔梗9g，干姜1g，細(xì)辛1g，五味子3g，生甘草3g。3劑水煎服。11月12日四診：咳嗽明顯減輕，納可，便調(diào)，口苦。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈弦。膽熱口苦，上方稍作調(diào)節(jié)。處方：姜半夏9g，陳皮9g，茯苓12g，枳實(shí)9g，竹茹9g，僵蠶12g，蟬衣9g，柴胡9g，黃芩12g，生甘草3g。5劑水煎服。11月17日五診：咳止，無(wú)不適，苔薄脈緩。囑停藥，攝身。