基層DRG試點工作情況匯報課件

基層DRG試點工作情況匯報一、試點情況概述1、試點工作背景按照國家醫(yī)保局DRG試點工作目標(biāo)，2021年DRG試點

城市陸續(xù)進(jìn)入實際付費階段，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)若采用與二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)無差別的DRG付費辦法，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將很難生存，為了解決此問題，市醫(yī)保局?jǐn)M探索出一條xx特色的基層DRG付費改革方案，以應(yīng)對這些問題。經(jīng)遴選，確定xx縣作為改革試點地區(qū)，開展基層DRG付費改革。2、試點范圍我縣基本醫(yī)療保險參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用，同時選取我縣x家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為試點機(jī)構(gòu)。3、病種設(shè)置原則根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往住院病例，選取開展較

為普遍、路徑明確、執(zhí)行過程中變異率較小的病種，其余病例設(shè)置綜合病種結(jié)合歷史數(shù)據(jù)，綜合測算各

病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。4、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測算采取基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年結(jié)算數(shù)據(jù)，以第一診

斷病種測算統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)，其余病種打包測算。測算數(shù)據(jù)范圍2019年——2021年5月份數(shù)據(jù)，具體涉及2875個診斷。測算原則(1).2019年——2021年5月發(fā)生例次數(shù)5例次及以下病例，費用不納入按病種收付費測算，年終實行特病單議；生育相關(guān)病種與精神類疾病不納入費用測算；每家每年發(fā)生5例次以下的病例，即2019年——2021年5月共計發(fā)生300例次以下病例，一律納入綜合病種，共計459個診斷；其余病種，按照主診斷設(shè)立按病種收付費病種，病種名稱包含的出院病種名稱及出院病種識別碼附后；（5）.骨折病例按照治療方式設(shè)置手術(shù)治療病種和非手術(shù)治療病種，其中手術(shù)組分別設(shè)置置換術(shù)、內(nèi)固定術(shù)和內(nèi)固定取出手術(shù)。經(jīng)測算，發(fā)現(xiàn)置換術(shù)、內(nèi)固定術(shù)費用偏差較大，遠(yuǎn)低于保守治療費用?？紤]基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量太差，骨科病例僅保留內(nèi)非手術(shù)治療病種和固定取出手術(shù)手術(shù)，置換術(shù)、內(nèi)固定術(shù)等實行特病單議管理。（6）.病種支付標(biāo)準(zhǔn)測算，參照DRG計算模式，三年費用由近及遠(yuǎn)設(shè)置權(quán)重，21年費用權(quán)重按50%，20年按30%，19年按20%測算。按以上原則最終確定病例為35+1+X市局確定的最終實施方案：二、試點工作開展情況以下幻燈片使用SmartArt

圖形顯示日程表的幾個示例。包括該項目的日程表、明確的標(biāo)志性里程碑和重要日期，并突出顯示當(dāng)前的項目。確定試點病種及試點方案2021年12月基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測算2021年6月首批九家試點進(jìn)入試點2022年1月全縣所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入試點2022年7月試點工作歷程試點工作主要步驟1、成立工作專班。2、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)研討談判確定試點病種與病種價格。3、敦促機(jī)構(gòu)做好貫標(biāo)工作，對病種診斷與結(jié)算清單上傳反復(fù)調(diào)度驗證。4、做好政策宣傳與費用監(jiān)測，確保參保人員利益不受損失。5、2022年6月份上線DRG結(jié)付系統(tǒng)驗證一期試點成果并于2022年7月將全部機(jī)構(gòu)納入支付改革試點。三、DRG改革取得的成效9家試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1-9月運行情況醫(yī)保類別費用區(qū)間就診人次醫(yī)療費總額統(tǒng)籌支付其他基金支付個人負(fù)擔(dān)人均負(fù)擔(dān)次均費用實際報銷比例職工2022年1-9月9933305880.232779851.86923.6519104.83522.763329.1884.30%2021年1-9月9204153510.2534961956443.71650871.54707.474514.6984.33%居民2022年1-9月1120738650778.0429120557.091362608.578167612.38728.803448.8178.87%2021年1-9月1236253085305.8340317654.571813664.5910953986.67886.104294.2379.37%全面推廣后醫(yī)療機(jī)構(gòu)7-9月一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行情況醫(yī)保類別費用區(qū)間就診人次醫(yī)療費總額統(tǒng)籌支付其他基金支付個人負(fù)擔(dān)人均負(fù)擔(dān)次均費用實際報銷比例職工7月-9月12013545343.022994560.6715788.96534993.39445.462951.9984.91%4月-6月（含單病種）11314660416.93929019.4829657.47701739.95620.464120.6284.94%2021年7月-9月（含單病種）8263714769.563149585.7142330.16522853.69632.994497.3085.93%居民7月-9月1326742612714.0132479343.741676398.218456972.06637.443211.9380.15%4月-6月（含單病種）1060845424803.7734691809.691778336.788954657.3844.144282.1380.29%2021年7月-9月（含單病種）1102247807994.7436431651.411812786.049563557.29867.684337.5180.00%9家試點機(jī)構(gòu)1-6月已正常入組病例DRG結(jié)算情況病種名稱病例次總費用統(tǒng)籌基金發(fā)生DRG基金預(yù)支付(總控前)基金結(jié)付率備注綜合病種481952731540353076219.97%為異常子宮出血病例及宮頸炎性疾病不符合手術(shù)操作要求，入組綜合病例婦科炎性疾病1340510309541774457.32%腰部疾患388127505399624657339557.56%異常子宮出血51541311836692358.49%頸肩疾患22370285354673633448361.18%關(guān)節(jié)疾患保守治療13041024231897320486164.23%皮膚挫裂傷2979782588693881665.94%靜脈曲張831038235861654870.16%呼吸系統(tǒng)感染472132568796846776719679.22%腹股溝疝(未用補(bǔ)片、單側(cè)、梗阻、壞疽)629259221001814882.12%胃、十二指腸潰瘍3070761505864282584.66%上頜竇炎245163578306285.58%缺血性腦病73620912691494279137527192.04%下肢靜脈炎和血栓性靜脈炎246793390331197.67%體表腫物3163092445264424199.36%糖尿病2366854486694851599.68%前列腺增生2725355215521100.00%翼狀胬肉681176087025471100101.20%病毒性心肌炎6148691082310954101.21%面神經(jīng)疾患10217291574916020101.72%冠脈心臟病1264456174533964853503953103.16%闌尾炎11326032407424958103.67%心力衰竭77246702178577185975104.14%白內(nèi)障124527110348619367109105.30%膽囊炎（結(jié)石）15664755182855782107.63%從以上數(shù)據(jù)可以得出以下結(jié)論：1、次均費用下降幅度明顯。2、付費方式改革對參保人員住院實際報銷比例無影響。3、人均負(fù)擔(dān)下降，參保人員保障水平進(jìn)一步提升。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算水平進(jìn)一步提升。四、存在的問題及下一步工作計劃存在的問題1、基層DRG結(jié)付系統(tǒng)雖已上線，但仍存在入組不精準(zhǔn)，高倍率計算不精確問題，仍需繼續(xù)完善。2、精神類疾病不參與基層DRG付費改革，精神類疾病按床日付費受限于鎮(zhèn)級標(biāo)識，無

法開展問題。3、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費病種診斷編碼及手術(shù)編碼覆蓋不全面問題下一