乙型肝炎治療的新進(jìn)展

乙肝治療進(jìn)展賈繼東教授：乙型肝炎治療的進(jìn)展賈繼東教授個(gè)人簡介：2003－2004年度衛(wèi)生部有會(huì)副主任委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)理事，北京生物工程學(xué)會(huì)理事,亞太地區(qū)肝病學(xué)會(huì)〔APASL〕會(huì)員、歐洲肝病學(xué)會(huì)〔EASL〕會(huì)員美國肝病學(xué)會(huì)(AASLD)會(huì)員。北京市“五四”獎(jiǎng)?wù)芦@得者，北京市先進(jìn)工作者，北京市青聯(lián)委員，北京市政協(xié)委員。選者。同時(shí)被聘為JournalofGastroenterologyandHepatology答疑結(jié)果：乙肝治療進(jìn)展乙肝治療進(jìn)展第一講：關(guān)于乙型肝炎治療的進(jìn)展1和臨床效果如何?賈繼東教授：對(duì)乙型肝炎的治療到現(xiàn)在為止還沒有突破性進(jìn)展，國際公認(rèn)的還是以干擾素類、核苷〔酸〕類似物為主。只是核苷〔酸〕類似物種類越來越多，療效更強(qiáng)，穿插耐藥性也根本上抑制。目前可以做到有效抑制病毒、掌握病情、延緩病毒復(fù)制，但是多不能去除病毒。徹底治愈，在絕大多數(shù)人來說是不行能的。2、請(qǐng)問目前對(duì)乙肝的免疫療法的理論根底是什么？以及目前的療效如何？賈繼東教授：染掌握中起作用。其機(jī)理爭論得還不是很透徹，而且臨床上無法常規(guī)檢測針對(duì)HBV的特異性未真正應(yīng)用于臨床。3、乙型肝炎治療的進(jìn)展是針對(duì)外表抗原的轉(zhuǎn)陰，還是針對(duì)阻斷以及削減病毒所引起的肝炎?賈繼東教授：陰在絕大多數(shù)人是不行能消滅的，所以我們不能把它作為一個(gè)直接目標(biāo)。其次講：關(guān)于乙型肝炎的藥物治療1〔并提出了“準(zhǔn)種”概念1-2期甚至終身服用，小局部病人可以停藥。請(qǐng)問您對(duì)這方面有什么的生疏？另外您能便利介紹一下核酶在這方面的應(yīng)用嗎？國外是否有藥品上市？賈繼東教授：看來一種或幾種藥物并不能完全解決HBV的問題，期望有更多作用更強(qiáng)、耐藥性更低的核苷(酸)類似物上市，并能抑制穿插耐藥性。核酶還沒有進(jìn)展臨床應(yīng)用，只是試驗(yàn)爭論階段?？茖W(xué)進(jìn)展總是有階段性和時(shí)代局限性，部期望都寄予在奇跡發(fā)生。2、抗病毒治療藥物大多進(jìn)口，作為肝炎大國的我們始終購置或仿制別國藥物治病，而否開發(fā)出費(fèi)用效益比高的藥物或治療方案。賈繼東教授：界公認(rèn)的原創(chuàng)性抗乙肝病毒藥物還沒有。雖然很不幸，但這是現(xiàn)實(shí)?3、國內(nèi)某公司由于經(jīng)濟(jì)利益大肆宣傳某種治療性疫苗，作為一個(gè)良好的職業(yè)操守的醫(yī)務(wù)人員，賈教授對(duì)此有什么看法嗎？賈繼東教授：治療性疫苗值得關(guān)注，值得期盼。但是作為一名臨床醫(yī)生，我們應(yīng)當(dāng)敬重科學(xué)、實(shí)事求臨床爭論證明有效、未經(jīng)國家食品藥品監(jiān)視治理局批準(zhǔn)的藥物或療法，我們不能盲目跟風(fēng)。第三講：關(guān)于乙型肝炎的母嬰傳播1、目前對(duì)于經(jīng)胎盤傳播的乙型肝炎病毒的阻斷有何進(jìn)展，其效果如何?賈繼東教授：是真正的現(xiàn)宮內(nèi)傳播?，F(xiàn)在的預(yù)防方法很有效，即誕生后馬上注射乙肝疫苗，劑量比正常生兒大一倍，同時(shí)注射乙肝免疫球蛋白，９０％－95%都可以阻斷。至于有些地方報(bào)道胎內(nèi)、宮內(nèi)傳播率很高，是由于定義不統(tǒng)一。有人在嬰兒誕生以后以生兒臍帶血作為檢測HBsAg陽性或以誕生后生兒血中HBsAg抽血，假設(shè)外表抗原陽性，而且半歲或一歲以后仍為陽性，才能診斷為宮內(nèi)傳播。國內(nèi)外2、關(guān)于母嬰傳播的阻斷，舊方案是妊娠后期〔7、8、9〕孕婦進(jìn)展HBIG注射，然而現(xiàn)在有人對(duì)HBsAg3個(gè)月進(jìn)展HBIG進(jìn)展HBIG注射，生兒HBIG注射應(yīng)如何進(jìn)展？賈繼東教授：國內(nèi)外權(quán)威學(xué)術(shù)團(tuán)體或組織〔包括世界衛(wèi)生組織、美國CDC和中華醫(yī)學(xué)會(huì)的相關(guān)?？品謺?huì)〕從未推舉過給孕婦注射乙肝免疫球蛋白〔HBIG〕來預(yù)防母嬰HBV傳播，而所謂方案也只是一些地方的一些醫(yī)院的做法而已。目前國內(nèi)外的文獻(xiàn)中關(guān)于這種方法預(yù)防母嬰HBV傳播的理論和臨床效果證據(jù)缺乏，因而《慢性乙型肝炎防治指南》只推舉誕生后馬上給生兒注射乙肝疫苗〔10微克、同時(shí)另一部位注射HBIG200單位；一個(gè)月及6個(gè)月時(shí)再注射兩次乙肝疫苗。這種推舉方案的效果可到達(dá)90％～95％。3、注射免疫球蛋白后乙肝外表抗原仍舊陽性的嬰兒，該如何進(jìn)一步治療才能去除其病毒。賈繼東教授：應(yīng)當(dāng)在一歲左右檢測HBsAg仍陽性才能確定為預(yù)防失敗，這時(shí)已無有效療效可以去除病毒。應(yīng)當(dāng)說明的是，任何方案和療法均不能100％阻斷母嬰HBV傳播。4、孕婦妊娠早期或末期發(fā)生急性乙型肝炎應(yīng)當(dāng)實(shí)行何種治療措施？賈繼東教授：影響，此時(shí)沒有很好的方法；妊娠晚期，胎兒發(fā)育已比較成熟，假設(shè)乙肝比較嚴(yán)峻，除一第四講：關(guān)于乙型肝炎的臨床指南1、中國近有慢性肝炎指南出臺(tái)，將抗病毒治療提高到很高的地位。想問一下：肝硬化失代償期病人抗病毒治療指征如何把握？治療的費(fèi)用效益比方何？賈繼東教授：是病人的預(yù)期生存要超過半年以上，由于從開頭服用核苷〔酸〕類似物到真正肝臟功能改善需要3～62、中國的指南和其他國家如歐美、日本的指南有何不同之處？賈繼東教授：指南的總原則都是一樣的，各國國情不同，側(cè)重點(diǎn)不同。例如，針對(duì)中國的國情，中國指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防，寫得很具體，美國的2007指南更在這一點(diǎn)借鑒了中國的指南。3、在中國《慢性乙肝防治指南》里，大三陽，轉(zhuǎn)氨酶大2倍，HBVDNA大于10的5次方，要求抗病毒治療。但亞太和美國治療意見是，當(dāng)ALT>200U時(shí)，一般先觀看幾個(gè)月。我考慮為，當(dāng)ALT很高時(shí)，肝細(xì)胞大量壞死，細(xì)胞里面的病毒可能一下子會(huì)釋放至血液中，這時(shí)所測的DNA自然轉(zhuǎn)陰，不知我的看法是否正確？賈繼東教授：ALT>200U／L時(shí)，一般先觀看幾個(gè)月，是由于轉(zhuǎn)氨酶越高，發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清轉(zhuǎn)換的時(shí)機(jī)越高，為了避開不必要的治療，所以先觀看幾個(gè)HBeAg有關(guān)，歐美國家A型多一些，中國的多為C型和B型。第五講：關(guān)于乙肝病毒變異和耐藥性1、目前已經(jīng)覺察的比較重要的變異有以下幾種：一是可以造成乙肝疫苗接種失敗的變異，二是可以導(dǎo)致“小三陽”慢性乙肝的變異，三是可以對(duì)抗病毒治療產(chǎn)生耐藥的變異，發(fā)生轉(zhuǎn)變，藥物與病毒的結(jié)合力量下降，因而導(dǎo)致病毒耐藥?？偟膩碚f，這些變異都是不否有這方面的爭論？賈繼東教授：后，有的致病性提高了，有的致病性降低了。2、目前關(guān)于耐藥的概念，有三種：1〕基因型耐藥〔Genotypicresistance〕指乙肝病毒基因〔通常位于P基因〕消滅某種特定的突變，這些突變點(diǎn)已通過體內(nèi)外試驗(yàn)證明與耐藥親熱相關(guān)。2〕病毒耐藥〔Virologicalresistance〕消滅某種特定的關(guān)鍵耐藥突變，同時(shí)有病毒定量反跳大于一個(gè)log10,或治療中HBVDNA從無下降到4log10拷貝/毫升以下。3〕表型耐藥〔Phenotypicresistance〕和臨床耐藥〔Clinicalresistance〕表型耐藥有明顯下降，通過用IC50來表示，可通過細(xì)胞培育系統(tǒng)、動(dòng)物模型等方法來檢測。表型耐藥ALT反跳?！安《咀儺惲?，未必耐藥；但假設(shè)耐藥了，肯定發(fā)生變異”這樣的觀點(diǎn)是否正確？還有一毒的一天，不知道這個(gè)觀點(diǎn)對(duì)不對(duì)？我們目前有沒有方法提前推測變異和耐藥的問題？或者有沒有這樣的爭論？賈繼東教授：不顯示，時(shí)間長了，才會(huì)顯示出耐藥。但耐藥的緣由有很多，不肯定都是變異所致。嚴(yán)格來說是假設(shè)發(fā)生耐藥，很可能是發(fā)生了變異。天，不知道這個(gè)觀點(diǎn)對(duì)不對(duì)？”這個(gè)觀點(diǎn)只是一種假設(shè)，耐藥還是會(huì)發(fā)生的。目前，我們還沒有很好的臨床上常規(guī)應(yīng)用的方法檢測基因型水平的變異和耐藥。3、目前不管應(yīng)用哪一類抗乙肝病毒藥，都