兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡指南教學(xué)講義課件

兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡指南1臨床表現(xiàn)2常見臨床表現(xiàn)狼瘡腎炎（LN）：臨床發(fā)生率50-70%，分為6個(gè)病理類型，判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療。神經(jīng)精神狼瘡：偏頭痛、性格改變、腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、橫貫性脊髓炎等。血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少。心臟、肺部表現(xiàn)：心包炎、心肌炎、心律失常、急性心梗、胸膜炎、狼瘡肺炎、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓、彌漫性出血性肺泡炎等。消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腸系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丟失性腸炎、肝臟損害等。其他表現(xiàn)：眼部受累，干燥綜合征等。狼瘡危象——急性的危及生命的重癥SLE3急進(jìn)性LN嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥嚴(yán)重心臟損害嚴(yán)重狼瘡性肺炎或肺出血嚴(yán)重狼瘡性肝炎嚴(yán)重的血管炎等。診斷11項(xiàng)中符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為86%％和93％。4SLICC-系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷滿足1或2：有活檢證實(shí)的狼瘡腎炎，伴有ANA

陽性或抗ds-DNA

陽性；患者滿足分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條，其中包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。其敏感性和特異性分別為94%％和92％。5活動(dòng)性及輕重程度評估6治療——輕型SLE7關(guān)節(jié)炎：非甾體抗炎藥(NSAIDs)皮疹：抗瘧藥氯喹0.25g

每日1次，或羥氯喹0.2-0.4g/d，(應(yīng)每半年檢查眼底)；沙利度胺：50-100mg/d（1年內(nèi)有生育意向者忌用）；短期局部應(yīng)用激索治療皮疹小劑量激素(潑尼松≤10mg／d)必要時(shí)可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重治療——中型SLE8糖皮質(zhì)激素：潑尼松劑量0.5-1mg/kg/d免疫抑制劑：①甲氨蝶呤7.5-15mg

每周一次；②硫唑嘌呤1-2.5mg/kg/d治療——重型SLE9誘導(dǎo)緩解+鞏固治療：①糖皮質(zhì)激素：潑尼松1mg/kg

qd（病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以每l-2周減10％的速度緩慢減量．減至0.5mg/kg

qd

，減藥速度按病情適當(dāng)調(diào)慢；如果病情允許，潑尼松維持治療的劑量盡量<10

mg，療程長，應(yīng)注意副作用）②環(huán)磷酰胺：0.5-1g/m2+NS，3-4周一次，6-12月后改為3個(gè)月一次維持1-2年（要求白細(xì)胞低谷≥3.0x109/L）③霉酚酸酯(MMF)：IV型LN，1-2g/d分2次口服④環(huán)孢素：V型LN，3-5mg/kg/d治療——狼瘡危象10大劑量甲強(qiáng)龍500-1000mg

qd

x

3d一個(gè)療程，間隔5-30d，間隔期給予潑尼松0.5-1mg/kg/d。需聯(lián)合免疫抑制劑。①急進(jìn)性腎小球腎炎：糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，低蛋白血癥，防治感染，糾正高血壓，心力衰竭等并發(fā)癥，保護(hù)重要臟器，必要時(shí)需要透析支持治療。腎穿：對明顯活動(dòng)、非腎臟纖維化或硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊?，?yīng)積極使用大劑量甲強(qiáng)龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療。②神經(jīng)精神狼瘡：排除感染，抗精神病、抗癲癇藥物。抗心磷脂抗體相關(guān)神經(jīng)精神狼瘡，應(yīng)加用抗凝、抗血小板聚集藥物。全身血管炎明顯活動(dòng)，應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。中樞狼瘡包括橫貫性脊髓炎在內(nèi)，可試用地塞米松10

mg或聯(lián)用甲氨蝶呤10

mg鞘內(nèi)注射，每周1次，共2-3次。其他治療11國內(nèi)有臨床試驗(yàn)提示來氟米特對增生性LN有效；國內(nèi)外的研究進(jìn)展提示利妥昔(抗CD20單克隆抗體)對部分難治性重癥SLE有效，并可塑成為新的SLE誘導(dǎo)緩解藥物；血漿置換、自體干細(xì)胞移植不宜列入SLE診療常規(guī)，應(yīng)視患者具體情況選擇應(yīng)用。妊娠生育12在無重要臟器損害、病情穩(wěn)定1年或1年以上，細(xì)胞毒免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等)停藥半

年，激素僅用小劑量維持時(shí)(≤10

mg/d)方可懷孕。妊娠后可以根據(jù)病情需要加大激素劑量，潑尼松龍經(jīng)過胎盤時(shí)被滅活，但是地塞米松和倍他米松可以通過胎盤屏障，影響胎兒，故不宜選用；妊娠后期可選用地塞米松促胎肺成熟。有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，可口服低劑量阿司匹林(50～100

mg/d)，和(或)小劑量低分子肝素抗凝防止流產(chǎn)或死胎。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療建議中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組兒童SLE較成人病情重，更易累及重要器官，尤其是腎臟、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)。LN：發(fā)生率40-90%，蛋白尿60-70%，鏡下血尿40-50%，病理最常見彌漫增殖性腎小球腎炎。血液系統(tǒng)：發(fā)生率50-75%，貧血60-80%，白細(xì)胞減少20-50%，血小板減少30%。神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生率17-95%，頭痛、情緒異常、認(rèn)知功能障礙、精神病、驚厥等。心血管系統(tǒng)：心包炎58.3%，心肌炎10-15%，冠心病4%，肺動(dòng)脈高壓5-14%。呼吸系統(tǒng)：發(fā)生率50%，胸腔積液15-40%，間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡出血、ARDS等。13兒童SLE治療14輕型：NSAIDs，HCQ（4-6mg/kg/d），MTX，GC。大部分需加用激素。中型：足量GC，維持期聯(lián)合免疫抑制劑MTX，硫唑嘌呤（AZA），來氟米特等。重型：甲強(qiáng)龍（15-30mg/kg/d連用3d一個(gè)療程，每周1療程，2-3周）聯(lián)合CTX（劑量同成人）沖擊；其他可選免疫抑制劑：MMF（15-30mg/kg/d）CsA（

4-6mg/kg/d，濃度120-200μg/ml

）FK506（

0.1-0.15mg/kg/d，濃度5-15ng/ml

）。維持期：小劑量GC，聯(lián)合CTX，MMF，CsA，MTX，AZA（

CTX后序貫治療，1-2mg/kg/d

），來氟米特（

40-

60mg/d，維持20mg/d

），

HCQ等。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療建議其他治療15抗凝：用于抗磷脂抗體陽性患兒，低劑量阿司匹林或小分子肝素，肺動(dòng)脈高壓者潘生丁。丙球：重癥可加用丙球400mg/kg/d，連續(xù)3-5天，每月1個(gè)療程。利妥昔單抗：難治性重癥SLE，尤其合并

ITP和溶貧者。375mg/m2，每周1次，共4次。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療建議16ACR

GUIDELINE

FORLN（2012）persistent

proteinuria

0.5

gm

daya

spot

urine

protein/creatinine

ratio

o

0.5can

be

substituted

for

the

24measurement17輔助治療18應(yīng)用羥氯喹可降低腎損害，應(yīng)作為LN患者背景治療；蛋白尿≥0.5g/d者應(yīng)用ACEI

or

ARB可使尿蛋白降低30%；控制血壓130/80mmHg；應(yīng)用他汀類藥物減少動(dòng)脈粥樣硬化；環(huán)磷酰胺連續(xù)應(yīng)用超過6個(gè)月，帶來永久性閉經(jīng)（29％～71％）或永久性不孕。指南指出女性在受孕前至少6周應(yīng)停用MMF。Patatiieenntsts

WiWitthh

ISISNN

CCllassass

III/IVIII/IVLupuLupuss

GloGlomermerulonuloneephphrriittiiss19大劑量甲強(qiáng)龍500-1000mg/d沖擊3天，是否繼續(xù)每月沖擊存在爭議；有保留生育功能需求者首選MMF，非洲裔、西班牙裔首選MMF，維持治療首選MMF，近期有妊娠計(jì)劃者應(yīng)硫唑嘌呤。MMF的遠(yuǎn)期治療研究尚不如CTX充足。20Patients

With

Class

V

“PureMembranous”

LN合并3或4型者按照3、4型治療21EMC

LAB22激

光激光23激光是20世紀(jì)以來，繼原子能、計(jì)算機(jī)、半導(dǎo)體之后，人類的又一重大發(fā)明，被稱為“最快的刀”24激光生物學(xué)效應(yīng)25激光的生物學(xué)效應(yīng)，biological

effects

oflaser。激光作用于生物組織后產(chǎn)生熱、壓力、光化和電磁場等的現(xiàn)象。激光是一種

電磁波，具有平行性好、強(qiáng)度高、單色性

和相干性好等特點(diǎn)。激光的生物學(xué)效應(yīng)與

其波長、強(qiáng)度和生物組織受照射部位對激

光的反射、吸收及熱傳導(dǎo)特性等因素有關(guān)。生物組織內(nèi)的天然色素顆粒，對近紫外、

可見光和近紅外光譜區(qū)的激光有選擇吸收

作用。熱效應(yīng)26

可見和紅外光譜區(qū)的長脈沖（脈沖寬為毫秒級）及連續(xù)波激光,作用于生物組織時(shí),引起生物物質(zhì)變化的主要機(jī)制是產(chǎn)熱。生物組織吸收激光輻射后，溫度升高；當(dāng)組織中溫度超過45°C，并且持續(xù)時(shí)間超過1分鐘時(shí)，就會引起細(xì)胞蛋白質(zhì)變性，使細(xì)胞損傷。熱效應(yīng)與曝光范圍和持續(xù)時(shí)間關(guān)系密切。亨利克斯和莫里茨的研究，給出了激光輻照引起組織破壞的時(shí)間-溫度關(guān)系曲線(見圖[激光輻照引起組織破壞的時(shí)間-溫度關(guān)系曲線])。輻照時(shí)間和受照部位溫升按指數(shù)函數(shù)變化。短時(shí)、高溫和長時(shí)、低溫都可造成組織破壞。如果曝光持續(xù)時(shí)間短于1秒，溫度即使升高到70°C，組織依然可以耐受。若曝光持續(xù)時(shí)間超過10秒，溫升只到58°C,組織就會破壞。熱效應(yīng)是激光致傷的最重要因素。激光損傷區(qū)與正常組織的界緣十分清楚，這是由于激光脈沖時(shí)程短，生物組織的導(dǎo)熱性差，瞬間放熱來不及擴(kuò)散到受照射部位以外的緣故。輻照后，由于繼發(fā)變化，如炎癥、出血、再生等，會使原初清楚的損傷界緣逐漸變得模糊。27壓力效應(yīng)28

普通光的光壓是微不足道的，然而聚焦激光束焦點(diǎn)上的能量密度達(dá)到10(兆瓦/厘米時(shí)帶來的壓力約為40克/厘米，這將給生物組織造成相當(dāng)可觀的一次壓力作用。聚焦激光束焦點(diǎn)上的能量，在短時(shí)間轉(zhuǎn)換成熱能,同時(shí)伴隨有受照射面上物質(zhì)的蒸發(fā),組織熱膨脹和組織液從液相到氣相的相變等現(xiàn)象。這些物理變化產(chǎn)生的壓力作用，稱為二次壓力作用。由這種作用產(chǎn)生的沖擊波是激光致傷的另一原因。沖擊波在組織中以超聲速運(yùn)動(dòng)，在組織中產(chǎn)生空穴現(xiàn)象，引起組織破壞。戈?duì)柕侣赋觯好}沖時(shí)程50毫微秒的Q開關(guān)激光產(chǎn)生的沖擊波壓力，可大于10(個(gè)大氣壓。實(shí)際上，激光熱效應(yīng)影響范圍十分局限，而由壓力效應(yīng)引起的組織損傷，則可波及到遠(yuǎn)離受照區(qū)的部位。例如，用紅寶石激光照射小鼠頭部時(shí)，發(fā)現(xiàn)頭皮輕度損傷，顱骨和大腦硬膜并無損傷，而大腦本身卻大面積出血，甚至造成死亡。29光化效應(yīng)30生物組織具有一定的著色度，能選擇性地吸收

300～1000納米光譜。生物體內(nèi)的色素有黑色素

和類黑色素、血紅蛋白、胡蘿卜素、鐵質(zhì)等，其中黑色素對激光能量的吸收最大。還原血紅蛋白在556納米,氧合血紅蛋白在415、542、575納米

處有清楚的吸收帶,胡蘿卜素吸收帶在480納米處，黑色素和類黑色素在400～450

納米波段吸收最強(qiáng)。無論是正常細(xì)胞還是腫瘤細(xì)胞，在細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞間有許多黑色素顆粒，它們吸收激光能量使能量在色素顆粒上積聚而成為一個(gè)熱源，其能量向周圍傳導(dǎo)和擴(kuò)散，從而引起周圍組織細(xì)胞損傷。組織細(xì)胞成分對激光的透明度是相對的，如朗茲等證明還原型煙酰胺腺嘌呤核酸(NAD-)對波長

694.3納米的紅寶石激光是透明的，但它能吸收波長為330～350納米的紫外線。當(dāng)紅寶石激光束作用于NAD－的濃溶液時(shí)，便出現(xiàn)吸收。生物大分子在可見光譜有寬而強(qiáng)的吸收帶，因而強(qiáng)激光輻射與生物物質(zhì)作用時(shí)有一定幾率的多光子吸收現(xiàn)象。生物分子吸收光子后可被激發(fā)，其能量或者轉(zhuǎn)化為熱，或者部分以磷光或熒光的形式再輻射出來，或者把能量用以加速化學(xué)反應(yīng)。31用波長約為630納米的激光照射與光敏藥物（如血卟啉衍生物-HPD）相結(jié)合治療惡性腫瘤，稱為光敏動(dòng)力學(xué)治療。即給患者注射HPD，在48～96小時(shí)期間，癌細(xì)胞滯留較多的HPD,這時(shí)在腫瘤部位作激光直接照射，可殺傷癌細(xì)胞，這種效應(yīng)稱為光敏效應(yīng)。一般當(dāng)惡性腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞吸收更多量的激光時(shí)，就可運(yùn)用激光照射產(chǎn)生有選擇性的破壞。32電磁場效應(yīng)33?聚焦激光束在焦點(diǎn)上的激光功率密度達(dá)到10(兆瓦/厘米時(shí),相當(dāng)于10(伏/厘的電場強(qiáng)度，可在焦點(diǎn)部位上引起組織離化。現(xiàn)在,Q開關(guān)脈沖激光器的功率輸出遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這個(gè)數(shù)量級。強(qiáng)電磁場與生物分子的直接作用會產(chǎn)生激發(fā)、振動(dòng)、熱和自由基等效應(yīng)，從而引起組織損傷。用電子自旋共振可測得激光束輻照黑色皮膚和黑瘤等組織所產(chǎn)生的自由基。由于激光的特殊性質(zhì)，生物學(xué)研究和醫(yī)學(xué)應(yīng)用中已在多方面采用了激光技術(shù)。如利用閃光光解和曼光譜研究生物快速反應(yīng)過程及復(fù)雜分子的結(jié)構(gòu)，利用激光刀在外科手術(shù)中切剖組織和凝結(jié)小血管及神經(jīng)等。激光在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用34激光在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用主要分三類：激光生命科學(xué)研究、激光診斷、激光治療，其中激光治療又分為：激光手術(shù)治療、弱激光生物刺激作用的非手術(shù)治療和激光的光動(dòng)力治療。應(yīng)用于牙科的激光系統(tǒng)依據(jù)激光在牙科應(yīng)用的不同作用，分為幾種不同的激光系統(tǒng)。區(qū)別激光的重要特征之一是：光的波長，不同波長的激光對組織的作用不同，在可見光及近紅外光譜范圍的光線，吸光性低，穿透性強(qiáng)，可以穿透到牙體組織較深的部位，例如氬離子激光、二極管激光或

Nd：YAG激光(如圖1)。而Er：YAG激光和CO，激光的光線穿透性差，僅能穿透牙體組織約0．01毫米。區(qū)別激光的重要特征之二是：激光的強(qiáng)度(即功率)，如在診斷學(xué)中應(yīng)用的二極管激光，其強(qiáng)度僅為幾個(gè)毫瓦特，它有時(shí)也可用在激3536光顯示器上。

用于治療的激光，通常是幾個(gè)瓦特中等強(qiáng)度的激光。激光對組織的作用，還取決于激光脈沖的發(fā)射方式，以典型的連續(xù)脈沖發(fā)射方式的激光有：氬離子激光、二極管激光、CO2，激光；以短脈沖方式發(fā)射的激光有：Er：YAG激光或許多

Nd：YAG激光，短脈沖式的激光的強(qiáng)度(即功率)可以達(dá)到1,000瓦特或更高，這些強(qiáng)度高、吸光性也高的激光，只適用于清除硬組織。37激光在齲齒的診斷方面的應(yīng)用1．脫礦、淺齲2．隱匿齲激光在治療方面的應(yīng)用1．切割2．充填物的聚合，窩洞處理38激光美容39

(1)激光在美容界的用途越來越廣泛。激光是通過產(chǎn)生高能量，聚焦精確，具有一定穿透力的單

色光，作用于人體組織而在局部產(chǎn)生高熱量從而

達(dá)到去除或破壞目標(biāo)組織的目的，各種不同波長

的脈沖激光可治療各種血管性皮膚病及色素沉著，如太田痣、鮮紅斑痣、雀斑、老年斑、毛細(xì)血管

擴(kuò)張等，以及去紋身、洗眼線、洗眉、治療瘢痕

等；而近年來一些新型的激光儀，高能超脈沖

CO2激光，鉺激光進(jìn)行除皺、磨皮換膚、治療打鼾(2)激光手術(shù)有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)越性。首先激光手術(shù)不需要住院治療，手術(shù)切口小，術(shù)中不出血，創(chuàng)傷輕，無瘢痕。例如：眼袋的治療傳統(tǒng)手術(shù)法存在著由于剝離范圍廣、術(shù)中出血多，術(shù)后愈合慢，易形成瘢痕等缺點(diǎn)，而應(yīng)用高能超脈沖CO2激光儀治療眼袋，則以它術(shù)中不出血，不需縫合，不影響正常工作，手術(shù)部位水腫輕，恢復(fù)快，無瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，令傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬。而一些由于出血多而無法進(jìn)行的內(nèi)窺鏡手術(shù)，則可由激光切割代替完成。(注：有一定的適應(yīng)范圍)40(3)激光在血管性皮膚病以及色素沉著的治療中成效卓越。使用脈沖染料激光治療鮮紅斑痣，療效顯著，對周圍組織損傷小，幾乎不落疤。它的出現(xiàn)，成為鮮紅斑痣治療史上的一次革命，因?yàn)轷r紅斑痣治療史上，放射、冷凍、電灼、手術(shù)等方法，其瘢痕發(fā)生率均高，并常出現(xiàn)色素脫失或沉著。激光治療血管性皮膚病是利用含氧血紅蛋白對一定波長的激光選擇性的吸收，而導(dǎo)致血管組織的高度破壞，其具有高度精確性與安全性，不會影響周圍鄰近組織。因此，激光治療毛細(xì)血管擴(kuò)張也是療效顯著。4142此外，由于可變脈沖激光等相繼問世，使得不滿

意紋身的去除，以及各類色素性皮膚病如太田痣，老年斑等的治療得到了重大突破。這類激光根據(jù)

選擇性光熱效應(yīng)理論，(即不同波長的激光可選擇性地作用于不同顏色的皮膚損害)，利用其強(qiáng)大的瞬間功率，高度集中的輻射能量及色素選擇性，

極短的脈寬，使激光能量集中作用于色素顆粒、

將其直接汽化、擊碎，通過淋巴組織排出體外，

而不影響周圍正常組織，并且以其療效確切，安

全可靠，無瘢痕，痛苦小而深入人心。43(4)激光外科開創(chuàng)了醫(yī)學(xué)美容的新紀(jì)元。高能超脈沖CO2激光磨皮換膚術(shù)開拓了美容外科的新技術(shù)。它利用高能量，極短脈沖的激光，使老化、損傷

的皮膚組織瞬間被汽化，不傷及周圍組織，治療

過程中幾乎不出血，并可精確的控制作用深度。

其效果得到國際醫(yī)學(xué)整形美容界充分肯定，被譽(yù)

為“開創(chuàng)了醫(yī)學(xué)美容新紀(jì)元”；此外，更有高能超脈沖CO2激光儀治療眼袋、打鼾、甚至激光美白

牙齒等，以其安全精確的療效，簡便快捷的治療

在醫(yī)學(xué)美容界創(chuàng)造了一個(gè)又一個(gè)奇跡。激光美容

使得醫(yī)學(xué)美容向前邁進(jìn)了一大步，并且賦予醫(yī)學(xué)

美容更新的內(nèi)涵。44激光是通過產(chǎn)生高能量，聚焦精確，具有一定穿

透力的單色光，作用于人體組織而在局部產(chǎn)生高

熱量從而達(dá)到去除或破壞目標(biāo)組織的目的，各種

不同波長的脈沖激光可治療各種血管性皮膚病及

色素沉