病歷管理制度（11篇）

Word版本，下載可自由編輯病歷管理制度（11篇）病歷管理制度（1）

一、住院病人病歷應(yīng)由護(hù)士進(jìn)步行管理，護(hù)士長不在時由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求落實

二、患者住院期間的病歷，在病房要強(qiáng)化保管，凡借閱病歷者一律簽字。

三、病歷中各種表格均按順次排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必需歸還原處

四、病歷一般不允許出病區(qū)，需要手術(shù)、特別檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊螅v按出院要求順次排列整齊，送病案室保管。

病歷管理制度（2）

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。

主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

3．對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研發(fā)處理；

4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)看法；

（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量掌握小組，科主任任組長，護(hù)士長任副組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組名單報質(zhì)控科備案。

主要職責(zé)：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)看法

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴(yán)格落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的有關(guān)要求。

（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號）文件的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量掌握標(biāo)準(zhǔn)

落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量掌握范圍：

包括：運(yùn)行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量掌握

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一支配關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進(jìn)修生、研發(fā)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量掌握：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組負(fù)責(zé)。

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)強(qiáng)化病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)準(zhǔn)時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量掌握小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。

1．嚴(yán)格落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，準(zhǔn)時訂正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)仔細(xì)檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；仔細(xì)審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、幫助檢查報告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師依據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順次整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨便更改。

3．科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，準(zhǔn)時發(fā)覺問題并訂正。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，常常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組的工作。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，準(zhǔn)時反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行懲罰。

（三）終末質(zhì)量掌握

1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作?？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計匯總。

2．各科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開爭論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)看法。

（四）護(hù)理文書書寫管理方法

1．嚴(yán)格落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關(guān)要求。

2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。

3．護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護(hù)理文書檢查組，由其每季度對全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

4．科室每份出院病歷由值班護(hù)士仔細(xì)檢查，交護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。

5．新職工入院后，由護(hù)理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書學(xué)問的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書學(xué)問講座，不斷提升護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。

五、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎懲方法

（一）消失乙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核2分；

（二）消失丙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核5分；

（三）出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績效5分；

超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

（四）因化驗、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎金200元。

（五）醫(yī)院將定期對全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，消失不合格病歷，按上述規(guī)定處理。

（六）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，同時依據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

（七）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（八）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人50元。

病歷管理制度（3）

一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中依職權(quán)制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療、科研價值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴(yán)格遵守國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在詳細(xì)工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴(yán)格遵守。

三、本院門、急診病歷由患者自行負(fù)責(zé)保管，就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉看法，必需展示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)保管。

四、嚴(yán)格住院病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴(yán)格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負(fù)責(zé)診療患者的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學(xué)需要查閱的，必需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，查閱后必需準(zhǔn)時歸還并不得泄露患者的隱私。

五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當(dāng)?；颊叱鲈汉?，由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師審查歸檔后，由病案室支配專人負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存及管理。

六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復(fù)制、復(fù)印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險機(jī)構(gòu)。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印、復(fù)制病歷中的主觀性病歷資料部分，但能夠要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存。住院病歷離開病區(qū)或進(jìn)行復(fù)印、復(fù)制，衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。

七、衛(wèi)生院受理復(fù)印、復(fù)制病歷資料申請，應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請人供應(yīng)有關(guān)證明材料。機(jī)關(guān)辦案需要查閱病歷資料時，應(yīng)當(dāng)展示法定證明及落實公務(wù)人員的有效身份證明。復(fù)印復(fù)制的病歷供應(yīng)，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限

完成書寫之后。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請人在場狀況下，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人。

八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的狀況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例爭論記錄、疑難病例爭論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診看法、病程記錄等。封存的病歷能夠是患方在場復(fù)印的復(fù)印件，封存的病歷資料，由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科支配專人保管。假如在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應(yīng)當(dāng)在場。

病歷管理制度（4）

一、醫(yī)院應(yīng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請：

1、患者本人或其代理人；

2、死者近親屬或其代理人；

3、保險機(jī)構(gòu)；

4、、機(jī)關(guān)；

二、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請時，申請人應(yīng)按如下要求供應(yīng)有關(guān)證明

材料：

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)其有效身份證明；

2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的.法定證明材料。

5、申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、、機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在、機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及落實公務(wù)人員的有效身份證明后予以幫助。

7、以上證明材料由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審核。

三、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復(fù)印或復(fù)制的，由該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員通知病案室人員到病房調(diào)取病歷。

四、病歷復(fù)印、復(fù)制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費，任何人未經(jīng)許可不得擅自復(fù)印、復(fù)制，復(fù)印、復(fù)制時病案室工作人員應(yīng)在場監(jiān)督。復(fù)印、復(fù)制完畢由病案人員將介紹信及復(fù)印件交醫(yī)教科，醫(yī)教科對復(fù)印材料進(jìn)行審核并蓋章。

五、復(fù)印或復(fù)制病歷，醫(yī)務(wù)科、病案室均需登記備案。

病歷管理制度（5）

一、日常管理

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

（四）計算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù)，仔細(xì)進(jìn)行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。

二、病案保管與供應(yīng)

1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3、協(xié)作統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理、分析。

4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提升。

5、切實做好病案貯存室的平安和對病案資料的適當(dāng)保密工作。

6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥當(dāng)保管。并精確?????準(zhǔn)時的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最準(zhǔn)確的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應(yīng)親密協(xié)作。

8、病案室工作人員必需嚴(yán)格保守病案中一切隱秘，不得隨便泄露。

9、病案室工作人員應(yīng)仔細(xì)檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善方法。

10、患者門診必要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

11、提升科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必需借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特別緣由需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14、復(fù)印時，病案室工作人員依據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

15、任何科室及個人在病案室內(nèi)爭論、查閱病案必需辦理手續(xù)。

16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流淌，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

病歷管理制度（6）

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必需在病歷歸檔后到病案室辦理。特別狀況由醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)時辦理。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定特地人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采納非法手段（如偷竊、搶奪）獲得的病歷資料視為無效。

（五）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必需是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后馬上歸還，不得隨便帶出病案室。如必需借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)懲罰。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫忙患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)覺將嚴(yán)厲?處理，其造成的不良后果自負(fù)。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。

病歷管理制度（7）

第一章總則

第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應(yīng)用管理,滿意臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。

其次條實施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。

第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫忙,并圍繞提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療平安、提升醫(yī)療效率而供應(yīng)信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機(jī)信息系統(tǒng)。

第五條國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國電子病歷應(yīng)用管理工作。

地方各級衛(wèi)生計生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。

其次章電子病歷的基本要求

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件:

(一)具有特地的技術(shù)支持部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有特地的管理部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作;

(二)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程;

(三)具備電子病歷的平安管理體系和平安保障機(jī)制;

(四)具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯力量;

(五)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。

第七條《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

第八條電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求,在保障信息平安的前提下,促進(jìn)電子病歷信息有效共享。

第九條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員供應(yīng)專有的身份標(biāo)識和識別手段,并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。

操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

第十條有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)能夠使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證,牢靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采納權(quán)威牢靠時間源。

第三章電子病歷的書寫與存儲

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書寫,應(yīng)當(dāng)遵從客觀、真實、精確?????、準(zhǔn)時、完整、規(guī)范的原則。

門(急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特別檢查(特別治療)同意書、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、幫助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報告、病理報告單等。

第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷給予唯一患者身份標(biāo)識,以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實性、一樣性、連續(xù)性、完整性。

第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進(jìn)行身份識別,并保存歷次操作印痕,標(biāo)記操作時間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

第十五條醫(yī)務(wù)人員采納身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、閱看、修改等操作并予以確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時間。

第十六條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、閱看、修改的權(quán)限和時限。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷,應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員閱看、修改并予確認(rèn)。

上級醫(yī)務(wù)人員閱看、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時,電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記精確?????的操作時間和操作人信息。

第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門(急)診就診結(jié)束或出院后,適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。

電子病歷歸檔后原則上不得修改,特別狀況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要能夠?qū)㈦娮硬v打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)χ橥鈺?、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥當(dāng)保存。

第十九條門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,保存時間自患者最終一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最終一次出院之日起不少于30年。

第四章電子病歷的使用

其次十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷查閱權(quán)限,并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠準(zhǔn)時供應(yīng)并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當(dāng)顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。

其次十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請人供應(yīng)電子病歷的復(fù)制服務(wù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠供應(yīng)電子版或打印版病歷。

復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供單獨讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。

其次十二條有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠為患者供應(yīng)醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。

第五章電子病歷的封存

其次十三條依法需要封存電子病歷時,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其托付代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的狀況下,對電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn),并進(jìn)行復(fù)制后封存。

封存的電子病歷復(fù)制件能夠是電子版;也能夠?qū)Υ蛴〉募堎|(zhì)版進(jìn)行復(fù)印,并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。

其次十四條封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿意以下技術(shù)條件及要求:

(一)儲存于單獨牢靠的存儲介質(zhì),并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;

(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取,但不行修改;

(三)操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯;

(四)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求。

其次十五條封存后電子病歷的原件能夠連續(xù)使用。

電子病歷尚未完成,需要封存時,能夠?qū)σ淹瓿傻碾娮硬v先行封存,當(dāng)醫(yī)務(wù)人員依據(jù)規(guī)定完成后,再對新完成部分進(jìn)行封存。

第六章附則

其次十六條本規(guī)范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》其次條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。

“牢靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。

其次十七條本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員,維護(hù)、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。

其次十八條本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng),對利用問診、查體、幫助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

其次十九條省級衛(wèi)生計生行政部門可依據(jù)本規(guī)范制定實施細(xì)則。

第三十條《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號)、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號)同時廢止。

第三十一條本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。

病歷管理制度（8）

一、基本要求

（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、精確?????、準(zhǔn)時、完整、規(guī)范。

（二）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

（三）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。

（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表述精確?????，語句通順，標(biāo)點正確。

（五）手寫的病歷文書消失錯字