雙相障礙 完整版

雙相障礙雙相障礙第一節(jié)概述雙相障礙也稱雙相情感障礙，是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類障礙。躁狂發(fā)作時，表現(xiàn)為輕鋼高漲、言語增多、活動增多；而抑郁發(fā)作時則出現(xiàn)情緒低落、思維緩慢、活動減少等癥狀。病情嚴重者在發(fā)作高峰期還可出現(xiàn)幻覺、妄想或緊張性癥狀等精神病性癥狀。雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復循環(huán)或交替出現(xiàn)，但也可以混合方式存在，每次發(fā)作癥狀往往持續(xù)相當時間(躁狂發(fā)作持續(xù)1周以上，抑郁發(fā)作持續(xù)2周以上)，并對患者的曰常生活及社會功能等產(chǎn)生不良影響。雖然中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)將躁狂癥(反復發(fā)作的輕躁狂或躁狂癥)作為心境障礙的一個獨立單元,與雙相障礙并列。但在心境障礙的長期自然病程中,始終僅有躁狂或輕躁狂發(fā)作者實為少見(約1%),且這些患者在家族史、病前人格、生物學特征、治療原則及預(yù)后等方面與兼有抑郁發(fā)作的雙相障礙患者相似。因此,國際疾病分類系統(tǒng)第10版(ICD-l0)及美國精神疾病診斷統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)分類系統(tǒng)已將之列入雙相障礙。此外,CCMD-3與ICD-10將環(huán)性心境障礙與雙相障礙分列,置于持續(xù)性心境障礙中。但除癥狀較輕及病期較長外,它與雙相障礙并無本質(zhì)區(qū)別,在DSM-Ⅳ中已將其列入雙相障礙。DSM-Ⅳ又以是否有過明顯的躁狂或混合性躁狂或輕躁狂將雙相障礙分為雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型,而近年來又有更多學者在嘗試定義雙相Ⅲ型~Ⅳ型的表現(xiàn)。雙相障礙患者接受治療的情況更加不能令人滿意。來自美國的統(tǒng)計調(diào)查（1994年）發(fā)現(xiàn)：雙相障礙患者發(fā)病后腰經(jīng)過平均10年才能得到首次治療，50%以上的現(xiàn)癥患者在長達5年以上那個的時期內(nèi)未接受過治療，其中36%甚至長達10年以上未接受治療第二節(jié)臨床特征主要描述躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作。躁狂發(fā)作的典型臨床癥狀是心境障礙，思維奔逸和活動增多。心境高漲患者主觀體驗特別愉快，自我感覺良好，整天興高采烈，甚至感覺到天空格外晴朗，周圍的食物色彩格外絢麗，自己亦感到無比快樂和幸福。思維奔逸思維奔逸，指聯(lián)想速度加快、數(shù)量增多、內(nèi)容豐富生動?；颊弑憩F(xiàn)健談，說話滔滔不絕、口若懸河、出口成章，訴述腦子反應(yīng)快，特別靈活，好像機器加了“潤滑油”，思維敏捷，概念一個接一個地不斷涌現(xiàn)出來。說話增多，語速加快，說話的主題極易隨環(huán)境而改變（隨境轉(zhuǎn)移），也可有音韻聯(lián)想（音聯(lián)），或字意聯(lián)想（意聯(lián)）?；顒釉龆啾憩F(xiàn)精力旺盛，興趣廣泛，動作快速敏捷，活動明顯增多，愛管閑事，整天忙忙碌碌，但做事虎頭蛇尾，常常一事無成。對自己行為缺乏正確判斷，常常是隨心所欲，不考慮后果。自覺精力充沛，有實不完的勁，不知疲倦，睡眠需要明顯減少，病情嚴重時，會出現(xiàn)沖動毀物和攻擊行為。其他癥狀躁狂發(fā)作時可出現(xiàn)夸大妄想，也可有各種偏執(zhí)觀念、先占觀念、強迫觀念、自殺觀念等，應(yīng)注意思維內(nèi)容與情感基調(diào)的協(xié)調(diào)性。二、病程特征快速循環(huán)發(fā)作是一種特殊的病程形式，其快速程度一般是指1年內(nèi)有4次以上的躁狂和抑郁發(fā)作。雖然雙相障礙可有自限性，但如果不加治療或治療不當，復發(fā)幾乎是不可避免的。三、體格檢查和實驗室檢查第三節(jié)、診斷和分類躁狂發(fā)作基本的特征是心境高漲，身體和精神活動的量和速度均增加。輕狂躁輕躁狂是躁狂的較輕表現(xiàn)形式，較之環(huán)性心境，心境和行為的異常又更為持續(xù)也更為明顯。躁狂，伴精神病性癥狀雙相障礙第四節(jié)鑒別診斷器質(zhì)性精神障礙精神分裂癥注意缺陷與多動障礙經(jīng)前期緊張癥環(huán)性心理障礙第五節(jié)癥狀評估雙相障礙癥狀的評估除了通過臨床檢查和觀察之外，可以應(yīng)用評定量表來進行,如倍克—拉范森（Bech-Rafaelsen）躁狂量表 、Young躁狂量表（YoungManicRatingScale,YMRS）和漢密頓抑郁量表（HamiltonDepressionScale,HAMD）。倍克—拉范森躁狂量表（Bech-RafaelsenManicRatingScale,BRMS）共有11項，該量表有明確的評定標準，而且項目名稱又與日常臨床工作用術(shù)語相近，較易掌握和接受，是評定躁狂狀態(tài)的較好量表。各項目采用0~4分的5級評分法，主要統(tǒng)計指標為總分，總分越高，病情越重，O～5分為無明顯躁狂癥狀；6～l0分為肯定躁狂癥狀，22分以上為嚴重躁狂癥狀。另外一個常用于評估躁狂的量表為Young躁狂量表，主要用于評估躁狂癥狀以及嚴重程度，不是診斷量表，是癥狀分級量表，共有11個條目，1，2，3，4，7，10，11，條目是0~4級評分，5,6,8,9，條目是0~8級評分，目的在于區(qū)分興奮不合作的患者；嚴格按照評分標準和指導語進行，評定的時間跨度是一周；評分依靠現(xiàn)場交談檢查，同時參考知情人信息；兩個評分之間難于確定時的原則是0~4分的條目選高分，0~8分的條目選中間分。Young躁狂量表目前尚無中國常模，國外常以20分作為有無躁狂的分界值。漢密頓抑郁量表是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用得最為普遍的量表，是最標準的量表之一，有17項，21項和24項等3種版本，24版本的評分標準，按照DavisJM的劃界分，總分超過35分，可能為嚴重抑郁，超過20分，可能是輕或中等度的抑郁；如小雨8分，患者沒有抑郁。一般來說，17項版本的劃界分為24分，17分和7分。第六節(jié)治療治療目標和策略 （一）治療目標 1.急性期治療：目的是控制癥狀，縮短病程。注意治療應(yīng)充分，并達到完全緩解，以免癥狀復燃或惡化。2.恢復期治療：目的是防止癥狀復燃、促使社會功能恢復。3.維持期治療：目的在于防止復發(fā)，維持良好的社會功能，提高患者生活質(zhì)量。 （二）治療策略

1.應(yīng)采取藥物治療、物理治療、心理治療（包括家庭干預(yù)）等綜合性治療措施，目的在于提高療效、改善依從性、預(yù)防復發(fā)和自殺，改善社會功能和提高患者生活質(zhì)量。

2.由于雙相障礙幾乎以終生循環(huán)方式反復發(fā)作，其發(fā)展的頻率遠較抑郁障礙為高，尤以快速循環(huán)患者為甚。因此，應(yīng)堅持長期治療原則以阻斷和預(yù)防反復發(fā)作。

3.應(yīng)教育患者和家屬了解復發(fā)的早期表現(xiàn)，以便他們自行監(jiān)控，及時復診。導致復發(fā)的誘因可能是：軀體疾病、明顯的社會心理因素、服藥依從性差或藥物劑量不足。

4.維持治療的時間因人而異。如有兩次以上發(fā)作者，其維持治療時間至少2~3年，并逐漸停藥，以避免復發(fā)。 二、藥物治療 （一）藥物治療的原則 1.根據(jù)病情需要，及時聯(lián)合用藥 目前一般主張對雙相障礙患者的治療實施聯(lián)合用藥。藥物聯(lián)用最常用的是一種心境穩(wěn)定劑加上一種抗精神病藥物，其他聯(lián)用的方式有兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用，心境穩(wěn)定劑加苯二氮卓類藥物、心境穩(wěn)定劑加抗抑郁藥。 一種藥物治療效果不好，可換用或加用另一種藥物如果所用心境穩(wěn)定劑已達到治療劑量，并且時間也在3周以上，但效果仍不理想時，則可考慮換用或加用另一種心境穩(wěn)定劑，換藥之前應(yīng)該排除服藥不規(guī)律或藏藥行為。 3.加強監(jiān)測不良反應(yīng) 由于治療雙相障礙的藥物存在一些不良反應(yīng)，必須加強監(jiān)測。 （二）藥物治療策略1.急性期的藥物治療此期治療目的是盡快控制癥狀、縮短病程。藥物治療應(yīng)足量、足療程，使病情達到完全緩解，以免癥狀復燃或惡化。2.恢復期的藥物治療 包括兩個階段：恢復期治療和維持期治療，從急性期癥狀完全緩解后即進入鞏固期治療，其目的是防止癥狀復燃、促進社會功能恢復。3.隨訪 一般情況下，患者急性期住院治療，在癥狀控制和病情緩解后進入鞏固期治療和維持期治療，由于此階段治療的時間長，因此需要定期門診隨訪，在醫(yī)生指導下，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物劑量，適時加減藥物，門診隨訪是十分重要的，有相當一部分復發(fā)的患者，其復發(fā)的原因是沒有征得醫(yī)生同意的情況下，自行斷藥，導致復發(fā)。4.實驗室檢查 常規(guī)的實驗室檢查包括血常規(guī)，大小便常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，心電圖。如需要排除顱內(nèi)疾病所致的精神障礙，可能腦電圖，頭部CT或頭部核磁共振（MRI）檢查。許多其他軀體疾病可以出現(xiàn)精神癥狀，因此如有軀體疾病史的需要作相應(yīng)的檢查，如內(nèi)分泌方面的檢查，有關(guān)部分B超檢查等等。（五）常用藥物

1.心境穩(wěn)定劑 心境穩(wěn)定劑是指對躁狂或抑郁發(fā)作具有治療和預(yù)防復發(fā)的作用，且不會引起躁狂與抑郁轉(zhuǎn)相，或?qū)е掳l(fā)作變頻的藥物。目前，比較公認的心境穩(wěn)定劑包括碳酸鋰及抗抽搐藥丙戊酸鹽、卡馬西平等。1.碳酸鋰是治療躁狂發(fā)作的首選藥物，總有效率約為70%，但起效較慢，需要持續(xù)用藥2~3周的時間才能顯效。 適應(yīng)癥 禁忌癥 不良反應(yīng) 鋰中毒 用法2. 丙戊酸鹽主要藥物為丙戊酸鈉與丙戊酸鎂。適應(yīng)癥：用于治療雙相障礙的躁狂發(fā)作，特別是快速循環(huán)發(fā)作及混合性發(fā)作效果較好，對雙相障礙有預(yù)防復發(fā)的作用。不良反應(yīng)用法與注意事項藥物相互作用3.卡馬西平用于急性躁狂發(fā)作治療，適用于碳酸鋰治療無效，或快速循環(huán)發(fā)作或混合發(fā)作患者。4.常見不良反應(yīng)的處理2.抗精神病藥物（1）第一代抗精神病藥物（2）第二代抗精神病藥物

1.喹硫平適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)推薦劑量藥物相互作用2.奧氮平適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)推薦劑量藥物相互作用3.利培酮適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)推薦劑量藥物相互作用4.氯氮平適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)用法藥物相互作用3、苯二氮卓類藥物苯二氮革類藥中的氯羥西泮(Lorazepam，羅拉)和氯硝西泮(clonazepam)具有抗躁狂作用，兩藥有起效快和作用時間較短的特點，并能注射給藥。臨床上在躁狂發(fā)作治療的早期階段，常與心境穩(wěn)定劑臨時聯(lián)合使用，以控制興奮、激惹、攻擊等急性癥狀，在心境穩(wěn)定劑的療效產(chǎn)生后即可停止使用。這些藥物并不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預(yù)防復發(fā)，且長期使用可能出現(xiàn)藥物依賴。（1）氯羥西泮口服易吸收，2小時血藥濃度達峰值，半衰期10～18小時?？诜┝繛?～12mg／d.分2～3次口服。不良反應(yīng)主要有頭暈、疲勞、不安等。（2）氯硝西泮口服易吸收，1～2小時血藥濃度達峰值，半衰期19～30小時?？诜┝繛?～12mg／d，分2次口服。若肌肉注射，可每次1～2mg，每曰1～2次。不良反應(yīng)主要有嗜睡、頭暈、疲勞、不安、心動過速及皮疹等。4.增效劑（1）鈣通道拮抗劑（2）甲狀腺激素5.抗抑郁劑在雙相障礙治療中，應(yīng)用抗抑郁劑可能誘發(fā)轉(zhuǎn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，或使循環(huán)頻率增加，或促發(fā)快速循環(huán)發(fā)作而使治療更加困難。因此，雙相障礙抑郁發(fā)作時應(yīng)慎用抗抑郁劑。如抑郁癥狀十分嚴重、且持續(xù)時間超過4周以上，既往發(fā)作以抑郁為主要臨床相，則可以在充分使用心境穩(wěn)定劑的前提下，合用抗抑郁劑。一般可首選幾元轉(zhuǎn)躁作用的丁胺苯丙酮(bupropion)，其次選用5.羥色胺再攝取抑制劑，而盡量不選轉(zhuǎn)躁作用強的三環(huán)抗抑郁藥。萬拉法新和米氮平等的轉(zhuǎn)躁狂作用尚欠清楚。對雙相快速循環(huán)發(fā)作者，不宜使用抗抑郁劑。對雙相Ⅱ型抑郁發(fā)作患者，心境穩(wěn)定劑與抗抑郁劑合用可取得較好效果。由于雙相II型輕躁狂的癥狀多很輕，如社會功能無明顯受損，且患者樂于處在輕躁狂狀態(tài)的話，可以考慮對此類患者不用心境穩(wěn)定劑而單獨使用5-羥色胺再攝取抑制劑或丁胺苯丙酮(Framoes等，1996)。三、心理治療（一）雙相障礙病人的心理特點（二）心理治療目的（三）心理治療的內(nèi)容（四）心理治療方法和形式四、電抽搐治療對于雙相障礙的嚴重抑郁、難治性抑郁或躁狂，以及無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作，電抽搐治療是起效迅速、安全有效的最佳選擇之一。特別是對拒食、木僵、有嚴重自傷或自殺危險的病人，更應(yīng)優(yōu)先采用。對于極度興奮躁動、藥物治療無效或不能耐受的病人，以及因軀體疾病不能接受藥物治療者，也可以考慮使用電抽搐治療。治療前應(yīng)適當減少藥物的劑量。電抽搐治療包括有抽搐和無抽搐兩種形式，電極放置部位可為單側(cè)或雙側(cè)額部或頹部。有研究表明，電極放置在額部對認知功能的影響較小。存在以下軀體情況或疾病可增加治療的危險性，采用有抽搐治療必須十分慎重：妊娠，大腦占位性病變和其他顱內(nèi)壓增高的病變，活動性顱內(nèi)出血，不穩(wěn)定性心臟病，動脈瘤或腦血管畸形，視網(wǎng)膜脫落，嗜鉻細胞瘤，可能導致麻醉意外的疾病(如嚴重呼吸系統(tǒng)和肝腎疾病)，新鮮骨折等。老年JL童、孕婦、體弱多病者。若病情需要，以采用無抽搐方式進行治療為宜。五、雙相障礙治療規(guī)范化程序附圖1雙相障礙急性躁狂、混合性發(fā)作、輕躁狂發(fā)作治療流程ICD-10明確診斷鋰鹽，或鋰鹽+AAPs，或單用AAPs對鋰鹽有禁忌者單用一種心境穩(wěn)定劑或心境穩(wěn)定劑+AAPs1鋰鹽+