魚臺(tái)縣職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施細(xì)則

魚臺(tái)縣職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）第一章總則第一條為全面貫徹實(shí)施職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“護(hù)理保險(xiǎn)”）制度，根據(jù)濟(jì)寧市政府辦公室《關(guān)于印發(fā)濟(jì)寧市職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（濟(jì)政辦發(fā)〔2018〕33號(hào)）有關(guān)規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。第二條本實(shí)施細(xì)則確定的護(hù)理保險(xiǎn)待遇適用于當(dāng)年參加職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)且正常享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的在職職工和退休人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”）。第三條人社部門發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，會(huì)同有關(guān)部門確定護(hù)理保險(xiǎn)資金的籌集標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，制定管理規(guī)范和基本流程，做好資金籌集、支付等日常經(jīng)辦服務(wù)工作。財(cái)政、民政、衛(wèi)計(jì)等部門按照各自職責(zé)協(xié)同做好護(hù)理保險(xiǎn)的有關(guān)工作?？h醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）負(fù)責(zé)護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦事務(wù)，具體承辦護(hù)理保險(xiǎn)基金籌集、支付、結(jié)算等經(jīng)辦與管理工作。條件成熟后，可在政府的監(jiān)督管理下委托第三方，實(shí)施受理評(píng)定、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)等部分經(jīng)辦服務(wù)，提高經(jīng)辦服務(wù)能力。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與受托方簽訂合作協(xié)議，明確受托方經(jīng)辦事項(xiàng)、經(jīng)辦要求、合作方式、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)原則等內(nèi)容，并約定雙方權(quán)利、義務(wù)和違約責(zé)任等，協(xié)議經(jīng)主管部門批準(zhǔn)后生效。第二章護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集第四條護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)立資金專戶，資金通過(guò)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、個(gè)人繳費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)助、福彩公益金等渠道解決，并接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的捐助。其中，個(gè)人繳費(fèi)不低于籌資總額的30%。享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的職工全部納入護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍，個(gè)人繳費(fèi)部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金中統(tǒng)一代扣。第五條護(hù)理保險(xiǎn)資金按年度籌資，籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上年度全省在崗職工平均工資的0.2%確定。護(hù)理保險(xiǎn)制度起步階段，暫按每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)，分別從以下渠道劃撥籌集：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每人55元、個(gè)人繳費(fèi)每人30元（從個(gè)人賬戶劃撥）、財(cái)政補(bǔ)助每人5元、福彩公益金每人10元。第六條人社部門于每年1月底前，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按每人每年55元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥至護(hù)理保險(xiǎn)資金賬戶；從個(gè)人賬戶中按每人30元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥至護(hù)理保險(xiǎn)資金賬戶，個(gè)人賬戶當(dāng)月不足的，從次月予以劃撥。財(cái)政和福彩公益金補(bǔ)助資金由同級(jí)財(cái)政部門分別按每人每年5元、10元的標(biāo)準(zhǔn)，于每年1月底前一次性將補(bǔ)助資金劃撥至護(hù)理保險(xiǎn)資金賬戶。第三章護(hù)理服務(wù)形式與內(nèi)容第七條參保人員因疾病、傷殘等原因連續(xù)臥床已達(dá)30天以上，且預(yù)期持續(xù)臥床3個(gè)月以上，生活不能自理，病情基本穩(wěn)定，按照《魚臺(tái)縣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)日常生活能力評(píng)定量表》（附件4）評(píng)定低于60分（不含60分），且符合規(guī)定條件的，可申請(qǐng)護(hù)理保險(xiǎn)待遇。第八條根據(jù)參保人員護(hù)理需求，分別確定不同的護(hù)理服務(wù)形式：（一）醫(yī)療專護(hù)，是指住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療專用病房為參保人員提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。（二）機(jī)構(gòu)護(hù)理，是指醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為入住本機(jī)構(gòu)的參保人員提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。（三）居家護(hù)理，是指定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)派醫(yī)護(hù)人員到參保人員家中提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。符合條件的參保人員可按規(guī)定申辦上述一種護(hù)理服務(wù)形式。第九條申請(qǐng)醫(yī)療專護(hù)待遇的，應(yīng)符合以下條件之一：（一）因病情需長(zhǎng)期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管），需定期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理；（二）需長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)維持生命體征；（三）因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、外傷等導(dǎo)致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0-Ⅱ級(jí)，需要醫(yī)療護(hù)理；（四）髖部骨折未手術(shù)、下肢骨不連（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要醫(yī)療護(hù)理；（五）其他術(shù)后仍需長(zhǎng)期住院維持治療的。第十條申請(qǐng)機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理待遇的，應(yīng)符合以下條件之一：（一）患有以下慢性疾?。耗X卒中后遺癥（至少一側(cè)下肢肌力為0—Ⅲ級(jí)）、帕金森氏?。ㄖ囟龋⒅匕Y類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期（多個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形）或其他嚴(yán)重慢性骨關(guān)節(jié)病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）；（二）需長(zhǎng)期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道；（三）高齡患者骨折長(zhǎng)期不愈合，合并其他慢性嚴(yán)重疾??；（四）患其他嚴(yán)重慢性疾病、外傷等導(dǎo)致全身癱瘓、偏癱、截癱或其他失能情形。第十一條參保人員在享受醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理待遇期間，不得同時(shí)享受應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院、普通門診統(tǒng)籌待遇；不得同時(shí)享受應(yīng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)基金支付以及應(yīng)由第三人依法承擔(dān)的相關(guān)醫(yī)療待遇。機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理人員符合門診慢性病條件的，可以繼續(xù)按規(guī)定在本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診慢性病待遇。第十二條定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”）根據(jù)參保人員病情和實(shí)際需求，制定護(hù)理計(jì)劃，提供必要、適度的醫(yī)療護(hù)理。服務(wù)內(nèi)容主要包括：（一）定期巡診、觀察病情、監(jiān)測(cè)血壓血糖，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行口服、注射及其他給藥途徑；（二）根據(jù)護(hù)理等級(jí)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、特殊護(hù)理，嚴(yán)格規(guī)范消毒隔離措施；（三）處置和護(hù)理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導(dǎo)并實(shí)施造瘺護(hù)理、吸痰護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、換藥、膀胱沖洗，以及實(shí)施口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗等一般專項(xiàng)護(hù)理；（四）采集并送檢檢驗(yàn)標(biāo)本；（五）指導(dǎo)吸氧機(jī)和呼吸機(jī)的使用；（六）對(duì)病情發(fā)生重大變化病人及時(shí)處理，必要時(shí)協(xié)助轉(zhuǎn)診；（七）在護(hù)理評(píng)估基礎(chǔ)上，對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理咨詢、康復(fù)治療照護(hù)及衛(wèi)生宣教，對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)行心理干預(yù)；（八）對(duì)終末期病人進(jìn)行臨終關(guān)懷，通過(guò)照護(hù)和對(duì)癥處理，減輕病痛，維護(hù)生命尊嚴(yán)；（九）其他根據(jù)病情需要照護(hù)的情形。具體服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，按國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保三個(gè)目錄”）規(guī)定及《魚臺(tái)縣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》（附件1）要求執(zhí)行。第四章支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)第十三條經(jīng)評(píng)定享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人員，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍。協(xié)議管理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物。第十四條參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金支付不設(shè)起付線。醫(yī)療專護(hù)費(fèi)用在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期護(hù)理資金支付比例分別為90%、85%，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理支付比例為85%，居家醫(yī)療護(hù)理的支付比例為90%，其余費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。第十五條對(duì)應(yīng)由現(xiàn)有社會(huì)保障制度和其他國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定支付的護(hù)理費(fèi)用、應(yīng)由第三方支付的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用和已經(jīng)納入殘疾人保障、軍人傷殘撫恤、精神疾病防治等國(guó)家法律規(guī)定范圍的護(hù)理項(xiàng)目和費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付。第五章護(hù)理保險(xiǎn)待遇申辦流程第十六條參保人員需辦理醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理的，攜帶相關(guān)病歷材料、社會(huì)保障卡或身份證，簽署《魚臺(tái)縣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)申報(bào)承諾書》（附件2），向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并填寫《魚臺(tái)縣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)日常生活能力評(píng)定申請(qǐng)表》（附件3）。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)初審認(rèn)為符合申報(bào)條件的，應(yīng)及時(shí)受理其申請(qǐng);明顯不符合申報(bào)條件的，應(yīng)做好解釋宣傳工作，并退回其申請(qǐng)材料。第十七條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，在3個(gè)工作日內(nèi)按規(guī)定指派醫(yī)保醫(yī)師對(duì)申請(qǐng)人的病情和自理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)初審，并按照《魚臺(tái)縣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)日常生活能力評(píng)定初評(píng)量表》（附件4）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評(píng)估。符合條件的，通過(guò)護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，同時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送紙質(zhì)材料。第十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)后，于7個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)（上門）復(fù)核。復(fù)核人員可從建立的專家?guī)熘须S機(jī)抽取，或委托第三方進(jìn)行鑒定。復(fù)核人員填寫《魚臺(tái)縣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)日常生活能力評(píng)定復(fù)核量表》（附件4），復(fù)核符合申報(bào)條件的，確定申請(qǐng)人可以享受的護(hù)理類型，并填寫《魚臺(tái)縣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理類型定型表》（附件5）。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)申請(qǐng)人生活自理情況，在鄰里、社區(qū)等一定范圍內(nèi)進(jìn)行走訪調(diào)查，如實(shí)記載調(diào)查情況，填寫《魚臺(tái)縣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)外延調(diào)查表》（附件6），列入失能評(píng)定或待遇享受的依據(jù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將經(jīng)復(fù)核評(píng)定符合待遇享受條件的參保人員的評(píng)定結(jié)論予以公示，接受社會(huì)監(jiān)督，公示時(shí)間不少于7天。經(jīng)公示，對(duì)評(píng)定結(jié)論無(wú)異議的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具《職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資格證》。評(píng)定有效期為1年。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在開(kāi)展評(píng)定工作時(shí)，應(yīng)按照“一人一檔”的要求，做好現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定情況的記錄和相關(guān)視頻影像、調(diào)查記錄等資料的保管，并按檔案管理要求歸檔。第十九條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照申辦條件和申辦流程，規(guī)范護(hù)理保險(xiǎn)申辦管理。存在以下情況的不得進(jìn)行申報(bào)：未參加護(hù)理保險(xiǎn)的；距上次評(píng)定結(jié)論作出之日起，未滿3個(gè)月的;評(píng)分高于60分（含60分）的；病情不穩(wěn)定急需診治的；醫(yī)保醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士同期管理的在床病人，已達(dá)到限制人數(shù)的。對(duì)不符合護(hù)理保險(xiǎn)辦理?xiàng)l件的，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人員及家屬做好解釋工作。第六章定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)管理第二十條長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。縣內(nèi)符合條件的基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)及具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，填報(bào)《魚臺(tái)縣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》（附件7），根據(jù)自愿原則可申請(qǐng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。申請(qǐng)承擔(dān)居家護(hù)理業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)為承擔(dān)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照《濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》（濟(jì)人社發(fā)〔2016〕6號(hào)）執(zhí)行，對(duì)符合條件的進(jìn)行評(píng)估后確認(rèn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)資格，納入?yún)f(xié)議管理。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)處于起步階段，根據(jù)業(yè)務(wù)的需要可先納入部分機(jī)構(gòu)作為護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。第二十一條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員，實(shí)行定崗管理。護(hù)理機(jī)構(gòu)在申報(bào)定點(diǎn)資格時(shí)應(yīng)同時(shí)提供機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的基本情況及執(zhí)業(yè)資格證件資料，申報(bào)事項(xiàng)發(fā)生變更或增減等情況時(shí)，應(yīng)在30日內(nèi)報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。第二十二條申請(qǐng)承擔(dān)醫(yī)療專護(hù)業(yè)務(wù)的，應(yīng)設(shè)置醫(yī)療專護(hù)病區(qū)，專護(hù)床位數(shù)不少于10張，配備1名以上第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本機(jī)構(gòu)的中級(jí)或以上職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、2名以上執(zhí)業(yè)護(hù)士。專護(hù)床位數(shù)超過(guò)60張的，副高級(jí)或以上職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)配備比例不低于1：60；執(zhí)業(yè)醫(yī)師（初級(jí)職稱及以上）配備比例不低于1：20；執(zhí)業(yè)護(hù)士配備比例不低于1：10。第二十三條申請(qǐng)承擔(dān)機(jī)構(gòu)護(hù)理業(yè)務(wù)的，應(yīng)設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老區(qū)域，并有明顯標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)型床位數(shù)不少于10張，每床使用面積不少于5平方米。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理業(yè)務(wù)的，應(yīng)配備2名以上第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本機(jī)構(gòu)（或協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少1名應(yīng)具有中級(jí)或以上職稱，醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)為全科、內(nèi)科、中醫(yī)科或康復(fù)醫(yī)學(xué)科；醫(yī)護(hù)型床位數(shù)60張以上的，執(zhí)業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)配備比例不低于1：20，執(zhí)業(yè)護(hù)士與床位數(shù)配備比例不低于1：8，其中至少應(yīng)具有1名中級(jí)或以上職稱的執(zhí)業(yè)護(hù)士，養(yǎng)老護(hù)理員與床位數(shù)配備比例不低于1：4。第二十四條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備為失能、半失能人員進(jìn)行治療及康復(fù)的醫(yī)療儀器設(shè)備，并根據(jù)人員、醫(yī)療設(shè)備情況以及承辦能力，合理安排和承接護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提供護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。第二十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之間實(shí)行協(xié)議管理，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期雙方協(xié)定。違反服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)議約定的違約責(zé)任。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)符合終止協(xié)議或被取消定點(diǎn)資格的情形時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)終止協(xié)議。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)因改建、擴(kuò)建、遷建等各種原因，暫不能承接護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)提前1個(gè)月到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情況做出相應(yīng)處理，并監(jiān)督護(hù)理機(jī)構(gòu)妥善安排好被護(hù)理人員。第二十六條申辦護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的護(hù)理機(jī)構(gòu)，有下列情形之一的，不予受理：（一）發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為，受到人社、衛(wèi)計(jì)、食藥監(jiān)、物價(jià)等部門的處罰（處理）不滿2年的；（二）申辦護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)提供虛假材料，查實(shí)不滿1年的。因違規(guī)暫停社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其法定代表人、單位負(fù)責(zé)人及負(fù)直接責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員在暫停業(yè)務(wù)期間，不得再次到其他機(jī)構(gòu)從事護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)。被解除服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其法定代表人、單位負(fù)責(zé)人及負(fù)直接責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員2年內(nèi)不得再次到其他機(jī)構(gòu)從事護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)。第二十七條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門工作機(jī)構(gòu)，指定專人負(fù)責(zé)，有與承擔(dān)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的辦公場(chǎng)所和明顯標(biāo)識(shí)，按管理要求建立各項(xiàng)規(guī)章制度。應(yīng)根據(jù)資質(zhì)、人員、房屋、設(shè)施、設(shè)備等情況以及管理服務(wù)能力，合理安排和承接護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。第二十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期或不定期對(duì)在床病人醫(yī)療及護(hù)理情況進(jìn)行檢查，對(duì)于定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違反規(guī)定和服務(wù)協(xié)議所發(fā)生的費(fèi)用，經(jīng)查實(shí)，在與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)月結(jié)算時(shí)予以扣除。第二十九條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造病歷等手段，將不符合辦理?xiàng)l件的患者納入護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算的，應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定進(jìn)行處理，并依法進(jìn)行處罰，處理結(jié)果與年度考核及基金結(jié)算費(fèi)用掛鉤。第七章護(hù)理服務(wù)管理要求第三十條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理保險(xiǎn)參保人員管理，根據(jù)參保人員提供的社會(huì)保障卡及《職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資格證》，建立病歷并保存相關(guān)記錄，設(shè)立護(hù)理保險(xiǎn)建床、撤床登記簿和在床人員一覽表。治療結(jié)束后，應(yīng)將參保人員在床期間的護(hù)理記錄、病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料一并保存并建立個(gè)人檔案，并按要求錄入、上傳護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。第三十一條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療專護(hù)的建床與登記，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；對(duì)機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理應(yīng)在核準(zhǔn)通過(guò)之日起，為參保人員建床并辦理護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)登記，明確權(quán)利、義務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)，提供護(hù)理服務(wù)。因特殊情況需延期建床的，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，方可辦理聯(lián)網(wǎng)登記；在有效期內(nèi)，參保人員因中途結(jié)算或其他原因撤床后，仍需在原護(hù)理機(jī)構(gòu)繼續(xù)護(hù)理的，可直接辦理建床和聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)。因參保人員原因未及時(shí)辦理建床聯(lián)網(wǎng)登記的，登記之前所發(fā)生的費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)；因定點(diǎn)機(jī)構(gòu)原因未按時(shí)辦理的，其費(fèi)用由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。第三十二條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立護(hù)理服務(wù)綜合評(píng)估制度，制定個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，護(hù)理服務(wù)計(jì)劃應(yīng)包括參保人員需要護(hù)理的主要問(wèn)題、采取的具體護(hù)理措施、護(hù)理服務(wù)時(shí)間頻次、預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)等，并對(duì)護(hù)理服務(wù)計(jì)劃執(zhí)行情況適時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行修訂完善，不斷調(diào)整優(yōu)化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，同時(shí)填寫《魚臺(tái)縣護(hù)理服務(wù)計(jì)劃與評(píng)價(jià)表》（附件8）。對(duì)醫(yī)療專護(hù)的護(hù)理服務(wù)，應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院管理有關(guān)要求執(zhí)行。機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理須由醫(yī)保醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士共同管理，根據(jù)護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，合理安排護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，并如實(shí)填寫《魚臺(tái)縣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目表》（附件9），由醫(yī)護(hù)人員和參保人員（或家屬）分別簽字確認(rèn)，并合照保留影像資料（影像資料需顯示確切日期）。對(duì)居家護(hù)理病人，醫(yī)保醫(yī)師巡診每月至少4次，護(hù)理服務(wù)每月至少10次（執(zhí)業(yè)護(hù)士服務(wù)不少于4次）。第三十三條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員病情及失能情況合理提供護(hù)理服務(wù)，不得將費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)分解到個(gè)人，或限制其合理的護(hù)理需求。應(yīng)優(yōu)先使用基本藥物和“醫(yī)保三個(gè)目錄”、范圍內(nèi)藥品和治療、護(hù)理項(xiàng)目，確需使用范圍外藥品和治療護(hù)理項(xiàng)目的，須經(jīng)參保人員或家屬簽字同意，所發(fā)生的費(fèi)用由參保個(gè)人承擔(dān)。未經(jīng)參保人員或家屬簽字認(rèn)可的，所發(fā)生的費(fèi)用由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。第三十四條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)失能人員用藥管理，建立藥品、醫(yī)護(hù)耗材領(lǐng)取發(fā)放、護(hù)理設(shè)施租用登記制度，使用藥品和醫(yī)護(hù)耗材等，要如實(shí)填寫《魚臺(tái)縣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目表》（附件9），由醫(yī)護(hù)人員和參保人員（或家屬）分別簽字確認(rèn)，并保存相關(guān)資料。第三十五條醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)及時(shí)為患者建立病歷，記錄診療信息，合理診治，每3個(gè)月進(jìn)行一次自理能力評(píng)估；對(duì)需要轉(zhuǎn)院治療的，協(xié)助做好轉(zhuǎn)診服務(wù)。執(zhí)業(yè)護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情和護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理，每3個(gè)月進(jìn)行一次護(hù)理效果評(píng)價(jià)，根據(jù)護(hù)理效果或病情變化及時(shí)調(diào)整完善護(hù)理方案。第三十六條醫(yī)療專護(hù)醫(yī)療文書管理參照住院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理醫(yī)療文書包含門診病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、護(hù)理記錄等相關(guān)資料，病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生計(jì)生部門制定的《病歷書寫基本規(guī)范》要求。病人的醫(yī)療文書應(yīng)與護(hù)理服務(wù)協(xié)議書等一起保管，以備經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查驗(yàn)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)所有在床病人相關(guān)材料要集中管理，對(duì)撤床結(jié)算病人相關(guān)材料按衛(wèi)計(jì)部門有關(guān)規(guī)定及時(shí)整理歸檔并長(zhǎng)期保存。第三十七條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守診療護(hù)理安全規(guī)范，依法依規(guī)開(kāi)展護(hù)理工作。開(kāi)展居家護(hù)理的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守如下要求：（一）原則上不開(kāi)展靜脈輸液，確需在家中進(jìn)行靜脈輸液或其他特殊治療的患者，須告知參保人員（或法定監(jiān)護(hù)人）有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，與參保人員（或法定監(jiān)護(hù)人）簽訂知情同意書后，方可進(jìn)行相應(yīng)治療。（二）生活不能自理或不具備完全民事行為能力的參保人員，在醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展服務(wù)時(shí)應(yīng)有法定監(jiān)護(hù)人陪同在場(chǎng)。（三）醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)建床參保人員病情加重，應(yīng)告知參保人員（或法定監(jiān)護(hù)人）及時(shí)轉(zhuǎn)到醫(yī)院就醫(yī)。如拒絕轉(zhuǎn)院，醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求參保人員（或法定監(jiān)護(hù)人）簽字。（四）發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似患者，及時(shí)協(xié)助轉(zhuǎn)診確診，及時(shí)報(bào)告并做好疫情登記，指導(dǎo)法定監(jiān)護(hù)人做好消毒隔離工作。醫(yī)療器械應(yīng)按規(guī)范處理后帶回定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，按照醫(yī)院感染規(guī)范要求及消毒隔離制度進(jìn)行處理，防止交叉感染。（五）居家護(hù)理服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員按要求統(tǒng)一回收，并帶回定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置，不得將醫(yī)療廢棄物留置居民家中。第三十八條參保人員需暫停或結(jié)束護(hù)理治療的，可隨時(shí)辦理撤床手續(xù)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按護(hù)理保險(xiǎn)基金支付比例及時(shí)與參保人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并打印《魚臺(tái)縣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》（以下簡(jiǎn)稱“費(fèi)用結(jié)算單”），費(fèi)用結(jié)算單須由參保人員或家屬簽字確認(rèn)。第三十九條辦理撤床手續(xù)的參保人員，在核準(zhǔn)的有效期內(nèi)需再次進(jìn)行護(hù)理的，可直接到原定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理建床手續(xù)；有效期滿的，應(yīng)按上述流程重新提出申請(qǐng)和審核。第四十條參保人員出現(xiàn)以下情況時(shí)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理撤床和結(jié)算手續(xù)，申報(bào)護(hù)理保險(xiǎn)待遇終止。（一）經(jīng)護(hù)理后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，自理情況改善，達(dá)不到護(hù)理保險(xiǎn)辦理?xiàng)l件或不再需要護(hù)理；（二）專護(hù)病人病情加重需轉(zhuǎn)普通住院治療，或者病情好轉(zhuǎn)、自理情況改善，已不符合醫(yī)療專護(hù)條件，但可以申請(qǐng)享受機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理待遇；（三）需變更護(hù)理機(jī)構(gòu)；（四）其他符合終止長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的情形。第八章護(hù)理費(fèi)用結(jié)算管理第四十一條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照不高于物價(jià)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第四十二條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)上傳參保人員在床治療期間所有醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。對(duì)長(zhǎng)期在床的參保人員可辦理中途結(jié)算；參保人員辦理撤床手續(xù)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并打印費(fèi)用結(jié)算單，費(fèi)用結(jié)算單須由參保人員或家屬簽字確認(rèn)，并保存相關(guān)資料。第四十三條參保人員在床期間因病在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)算。住院期間不再享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。第四十四條長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行床日包干結(jié)算，定額包干，超支不補(bǔ)。根據(jù)醫(yī)療護(hù)理的形式、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療資質(zhì)與服務(wù)能力，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定包干結(jié)算定額，并與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)協(xié)議予以明確。在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療專護(hù)的，每床日總費(fèi)用限額分別為120元、170元；在定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家接受醫(yī)療護(hù)理的，每床日總費(fèi)用限額（不含床位費(fèi)）分別為90元、40元。第四十五條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月1