不同階段的方案治療哺乳急性乳腺炎的療效觀察

不同階段的方案治療哺乳急性乳腺炎的療效觀察

母乳炎是母乳炎的一種常見疾病。通常發(fā)生在產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)，這對母乳喂養(yǎng)不足。一些患者不得不停止母乳的喂食。臨床上對該病預(yù)防和治療的研究不夠重視,對該病的預(yù)防和治療也不夠規(guī)范。筆者根據(jù)臨床工作的需要,提出了哺乳期急性乳腺炎四級預(yù)防的概念,并選擇保健院乳腺門診和病房2007年6月~2009年8月收治的患者進(jìn)行了初步研究。1數(shù)據(jù)和方法1.1預(yù)防乳腺炎的2級預(yù)防0級預(yù)防是指通過指導(dǎo)圍產(chǎn)期母乳喂養(yǎng),防止發(fā)生乳頭皸裂和乳汁淤積;1級預(yù)防是指在乳汁淤積期,采用積極的治療手段,防止進(jìn)展為哺乳期急性乳腺炎的急性炎癥期;2級預(yù)防是指在哺乳期急性乳腺炎的急性炎癥期,采用有效的治療方法,防止形成乳腺膿腫;3級預(yù)防是指在乳腺膿腫期,采用微創(chuàng)治療方法,減輕患者的痛苦,縮短治療時(shí)間,盡最大可能保留母乳喂養(yǎng)功能。1.2預(yù)防選擇病例的一般情況①均為哺乳期婦女,年齡20~35歲,研究組與對照組年齡、產(chǎn)次、產(chǎn)后時(shí)間、發(fā)病時(shí)間和病情輕重等有可比性;②0級預(yù)防選擇對象為正常圍產(chǎn)期婦女,未發(fā)生乳頭皸裂和乳汁淤積;③1級預(yù)防選擇病例為已經(jīng)發(fā)生乳汁淤積,乳房局部出現(xiàn)腫塊或明顯增厚,但未出現(xiàn)紅腫,局部有壓痛,體溫不超過38℃,血白細(xì)胞數(shù)不超過1×109/L(乳汁淤積期);④2級預(yù)防選擇病例為乳腺皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛,乳腺局部出現(xiàn)腫塊或明顯增厚,壓痛明顯,但無波動(dòng)感,體溫超過38℃,血白細(xì)胞數(shù)超過1×109/L,B超檢查未見液性暗區(qū)(急性炎癥期);⑤3級預(yù)防選擇病例為乳腺出現(xiàn)紅腫熱痛,局部出現(xiàn)腫塊并且有波動(dòng)感,壓痛明顯,伴有或不伴有發(fā)熱,B超檢查有不均質(zhì)液性暗區(qū)(乳腺膿腫期)。1.3一般數(shù)據(jù)1.3.1預(yù)防0級疾病的臨床數(shù)據(jù)研究組50例,平均年齡28.5歲,均為初產(chǎn)婦;對照組100例,平均年齡29.2歲,亦均為初產(chǎn)婦。1.3.32級預(yù)防臨床資料1.3.43級預(yù)防臨床資料1.4方法1.4.1預(yù)防0級1.4.2預(yù)防1級1.4.32級預(yù)防方法1.4.43級預(yù)防方法1.4.5統(tǒng)計(jì)處理2結(jié)果2.10乳液裂+乳液堆積研究組50例,產(chǎn)后隨訪1年,發(fā)生乳頭皸裂3例,發(fā)生乳汁淤積2例,乳頭皸裂+乳汁淤積1例,急性乳腺炎2例,共計(jì)8例,占16%;對照組100例,發(fā)生乳頭皸裂12例,發(fā)生乳汁淤積7例,乳頭皸裂+乳汁淤積3例,急性乳腺炎10例,共計(jì)32例,占32%(P<0.05)。2.21一級預(yù)防結(jié)果表明2.32一級預(yù)防結(jié)果表明2.43一類預(yù)防結(jié)果組1患者的平均穿刺次數(shù)為2.5次，8例改為插管、沖洗或切開引流，治愈率為91.9%。對照組2和對照組的患者最終康復(fù)，但兩組之間的平均治愈時(shí)間、平均疼痛強(qiáng)度值和持續(xù)母乳喂養(yǎng)率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表63預(yù)防新生兒乳腺炎的藥物治療母乳喂養(yǎng)是世界衛(wèi)生組織(WHO)及聯(lián)合國兒童基金會(huì)為了保障全世界嬰兒健康成長,全力向全世界推廣的科學(xué)育兒方法。哺乳期急性乳腺炎是影響母乳喂養(yǎng)的重要因素之一,許多哺乳期婦女因?yàn)椴⊥吹恼勰ズ蛽?dān)心再次發(fā)作,不得不選擇退乳。哺乳期急性乳腺炎是常見病,有報(bào)道20%的哺乳期婦女曾患哺乳期急性乳腺炎。雖然哺乳期急性乳腺炎嚴(yán)重影響母乳喂養(yǎng),但臨床上對該病的防治卻未引起足夠的重視,對哺乳期急性乳腺炎各個(gè)階段的防治目標(biāo)也不是很明確,從而影響其防治效果。筆者針對哺乳期急性乳腺炎的不同發(fā)展階段,制定了四級預(yù)防方案,并進(jìn)行了初步研究,取得了比較好的防治效果。哺乳期急性乳腺炎可以分為乳汁淤積階段、急性炎癥階段和乳腺膿腫階段。四級預(yù)防的基本理念是阻止哺乳期急性乳腺炎某一階段向后一階段發(fā)展,目標(biāo)是提高治療效果,減輕病人痛苦,促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。我國哺乳期婦女多為初產(chǎn)婦,乳頭皮膚薄而嬌嫩,在哺乳的過程中很容易發(fā)生乳頭皸裂,乳頭的感覺神經(jīng)末梢豐富,感覺敏感,發(fā)生乳頭皸裂后疼痛明顯,患者因疼痛而不能讓嬰兒繼續(xù)吸吮,容易產(chǎn)生乳汁淤積。0級預(yù)防針對產(chǎn)生乳頭皸裂和乳汁淤積的常見原因采取相應(yīng)的措施,避免或者降低其發(fā)生率。筆者的初步研究顯示產(chǎn)前應(yīng)用肥皂水清洗乳頭可以降低乳頭皸裂和乳汁淤積的發(fā)生率。乳汁淤積后的分解產(chǎn)物非常利于細(xì)菌的生長,孩子口腔內(nèi)的病菌又很容易通過乳頭皸裂的傷口侵入乳腺,造成急性炎癥期。1級預(yù)防就是在發(fā)生乳汁淤積后,阻斷其進(jìn)展為哺乳期乳腺炎的急性炎癥階段。特高頻微波理療或半導(dǎo)體激光照射可以促進(jìn)局部的血液循環(huán),減輕局部的水腫,增強(qiáng)局部的抗感染能力;乳腺按摩是治療乳汁淤積的關(guān)鍵所在,按摩的方法包括刺激乳腺泌乳反射、按照嬰兒吸吮的特點(diǎn)擠壓乳暈區(qū)擠奶、用適當(dāng)?shù)牧Χ妊厝楣茏咝蟹较蜃赃h(yuǎn)端向乳頭方向推壓排出乳汁;電動(dòng)奶泵是根據(jù)嬰兒的吸吮特點(diǎn)設(shè)計(jì)的,通過電動(dòng)奶泵的抽吸作用進(jìn)一步吸出淤積的乳汁。筆者利用三聯(lián)療法治療乳汁淤積,效果顯著,總有效率91.8%。在此階段使用抗生素組與不使用抗生素組比較,總有效率的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此在本階段不需要使用抗生素,也不需要停止哺乳。在哺乳期急性乳腺炎的急性炎癥階段,有效排出淤積的乳汁和使用敏感抗生素,是防治形成乳腺膿腫的關(guān)鍵手段。將淤積的乳汁及時(shí)排出,可明顯減輕局部水腫和壓力,消除致病菌繁殖的環(huán)境,使局部的致病菌數(shù)量明顯減少,同時(shí)使抗生素在局部達(dá)到有效濃度。在同樣使用敏感抗生素的情況下,有效排出淤積的乳汁組總有效率90%,而不采取積極措施排出淤積的乳汁組總有效率只有68.3%。海淀區(qū)婦幼保健院對236份哺乳期急性乳腺炎患者標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),其結(jié)果為分離出108株病原菌,其中金黃色葡萄球菌86株,占79.6%,表皮葡萄球菌16株,占14.8%,溶血葡萄球菌3株,占2.8%,A族鏈球菌2株,占1.8%,陰溝腸桿菌1株,占1.0%。金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率為91.9%,對萬古霉素、左氧氟沙星、克林霉素、紅霉素的敏感率分別為100%、94.2%、45.7%、40.7%。臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為對金黃色葡萄球菌敏感的抗生素如青霉素、克林霉素、紅霉素等均出現(xiàn)明顯的耐藥。其它幾項(xiàng)微生物檢查結(jié)果與之相似。本研究顯示,有效排出淤積的乳汁+青霉素組的總有效率只有71.6%,因此青霉素、克林霉素、紅霉素等已經(jīng)不能作為治療哺乳期急性乳腺炎的首選藥物。治療哺乳期乳腺膿腫的傳統(tǒng)方法是切開引流,皮膚切口比較長,有時(shí)需要對口引流或多處切口,術(shù)后的前幾次換藥病人要經(jīng)受很大的痛苦,多數(shù)因漏乳不得不停止母乳喂養(yǎng)。3級預(yù)防的核心就是在乳腺膿腫形成階段,盡可能采用微創(chuàng)治療方法,減輕病人痛苦,縮短治療時(shí)間,最大限度使病人能夠繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。形成膿腫表明機(jī)體抗病能力和致病因素處于相持階段,排出膿液是提高機(jī)體的抗病能力戰(zhàn)勝致病因素的重要方法,即使有少量膿液不能排出,靠機(jī)體的抗病能力也可以將其吸收,這是哺乳期乳腺膿腫可以采用微創(chuàng)治療的理論基礎(chǔ)。筆者采用置管沖洗引流的方法與切開引流相比,治愈時(shí)間明顯縮短,無明顯疼痛,只要有繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的意愿,絕大多數(shù)可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。置管沖洗引流的關(guān)鍵是在術(shù)中將膿腔的分隔完全打開,以保證進(jìn)行徹底的沖洗引流。采用乳腺膿腫單純穿刺抽膿的治療方法選取的乳腺膿腫平均最大徑相對較小,與其它兩組無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性比較,但初步觀察治療效果令人滿意。該治療方法最好在B超引導(dǎo)下進(jìn)行,有利于準(zhǔn)確的穿刺到位、抽膿和沖洗,避免反復(fù)穿刺和將沖洗液注入周圍組織。1.3.2母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教所有病例均為發(fā)病3天以內(nèi),見表1。研究組1(局部物理治療+敏感抗生素)病變范圍(最大徑)2.5~15.0cm,平均4.7cm;研究組2(單純用敏感抗生素組)病變范圍3.5~14.0cm,平均5.1cm;研究組3(局部物理治療+青霉素組)病變范圍3.0~9.0cm,平均4.9cm。見表2。研究組1(乳腺膿腫單純穿刺組)膿腫最大徑1.6~6.2cm,平均3.8cm;研究組2(乳腺膿腫置管沖洗引流組)膿腫最大徑4.0~20.0cm,平均6.4cm;對照組(乳腺膿腫切開引流組)膿腫最大徑2.5~20.0cm,平均6.6cm。見表3。研究組是在研究對象懷孕32周以后,應(yīng)用肥皂水擦洗乳頭,每天2~3次,每次3~5min,產(chǎn)后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教;對照組產(chǎn)前不行上述處理,產(chǎn)后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教。研究組1給予特高頻微波理療或半導(dǎo)體激光照射+乳腺按摩+電動(dòng)奶泵吸乳,每日1~2次;研究組2給予特高頻微波理療或半導(dǎo)體激光照射+乳腺按摩+電動(dòng)奶泵吸乳+口服或靜脈點(diǎn)滴抗生素,每日1~2次;對照組患者自行乳腺按摩、局部熱敷、吸出乳汁,發(fā)熱者加用抗生素。研究組1給予特高頻微波理療或半導(dǎo)體激光照射+乳腺按摩+電動(dòng)奶泵吸乳,每日1~2次,同時(shí)靜脈點(diǎn)滴頭孢類或左氧氟沙星或依替米星等敏感抗菌藥物;研究組2靜脈點(diǎn)滴頭孢類或左氧氟沙星或依替米星等敏感抗菌藥物,囑病人自行按摩、局部熱敷、吸出乳汁;研究組3給予特高頻微波理療或半導(dǎo)體激光照射+乳腺按摩+電動(dòng)奶泵吸乳,每日1~2次,同時(shí)靜脈點(diǎn)滴青霉素。研究組1是在B超引導(dǎo)下用20ml注射器針頭穿刺至膿腔內(nèi),抽取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。抽盡膿液后,針頭不拔出,另換一副注射器用生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔至抽出液澄清,B超下液性暗區(qū)基本消失。隔日行B超復(fù)查,如仍探及液性暗區(qū),則重復(fù)穿刺沖洗。以局部癥狀、體征消失,B超檢查無明顯液性暗區(qū)為治愈標(biāo)準(zhǔn)。研究組2在膿腫的最低點(diǎn)切開1.0~1.5cm切口,用血管鉗分離至膿腔內(nèi),引流出膿液和壞死組織,示指從切口探入膿腔,鈍性打開膿腔分隔,使膿腔成為一個(gè)單腔,用生理鹽水沖洗膿腔。于膿腔最底部置人一根引流管(接引流袋),在膿腔頂部放置一根沖洗管。沖洗管和引流管均以絲線縫合固定于切口皮膚上。術(shù)后第1天每1~2h沖洗1次,此后逐漸延長沖洗間隔時(shí)間,術(shù)后3~6天可拔管,殘腔通過換藥愈合。對照組在膿腔低位作一切口,一般為放射狀切口或乳腺下皺襞弧形切口,長度2~5cm,或作對口引流,分開膿腔分隔,清除膿液和壞死組織,放置凡士林紗條填塞膿腔并引流,覆蓋無菌敷料。術(shù)后換藥至痊愈。在進(jìn)行治療