推拿在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的應(yīng)用

推拿在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的應(yīng)用

按摩，又稱“按摩”，是一種基于中醫(yī)皮部、經(jīng)絡(luò)、腸道理論的按摩，結(jié)合西醫(yī)的解剖和病理診斷，以及特定部位的按摩，或借助特定的工具將機(jī)械力用于人體體表的特定部位，達(dá)到預(yù)防疾病和控制疾病的中醫(yī)外治療法。推拿作為一種徒手治療方式,其手法種類(lèi)繁多,但最終都要通過(guò)力的形式作用于人體體表,因此,皮膚中或皮下組織中感受器對(duì)推拿機(jī)械力學(xué)刺激的反應(yīng)是推拿發(fā)揮療效的起始環(huán)節(jié)。軀體感覺(jué)包括機(jī)械刺激引起的感覺(jué)、傷害性刺激引起的疼痛覺(jué)及溫度刺激引起的溫度覺(jué)等三大類(lèi)感覺(jué)。每一種感覺(jué)是由皮膚內(nèi)相應(yīng)的感受器所引起的。推拿手法的刺激強(qiáng)度主要取決于壓力,其直接作用導(dǎo)致施術(shù)部位皮膚及深層組織變形,因此,被體表或深層組織中機(jī)械力感受器所感知;推拿施術(shù)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一種脹痛或酸脹的疼痛感,這種疼痛感具有模糊持續(xù)性的特點(diǎn),刺激停止后可持續(xù)一段時(shí)間,是一種生理性疼痛,這表明推拿治療效應(yīng)可能與感受這種生理性疼痛的傷害性感受器有關(guān);有實(shí)驗(yàn)顯示:推拿能夠產(chǎn)生使局部組織升溫的效應(yīng),表現(xiàn)為推拿治療2min后,施術(shù)部位皮膚表層和深層組織溫度明顯上升,治療5min,升溫基本穩(wěn)定,治療10min升溫較5min有明顯差異,這種升溫效應(yīng)可能與溫度感受器的激活有關(guān)。文章擬對(duì)可能與推拿相關(guān)的感受器種類(lèi)、特性、傳入纖維、換能機(jī)制、傳入途徑做一闡述。與按摩相關(guān)的傳感器類(lèi)型1.初級(jí)傳入神經(jīng)電動(dòng)能皮膚上有很多類(lèi)型的感受器,它們將承受的機(jī)械力刺激和產(chǎn)生的外形變化轉(zhuǎn)化為初級(jí)傳入神經(jīng)的電沖動(dòng)。不同的皮膚感受器具有不同的末端結(jié)構(gòu),無(wú)毛皮膚中的觸壓覺(jué)感受器主要包括環(huán)層小體、觸覺(jué)小體、美克爾感受器及魯菲尼小體等。1.1外包及內(nèi)氣調(diào)濕位于真皮層,是一個(gè)直徑約1mm的洋蔥樣同心圓結(jié)構(gòu),由無(wú)髓軸突終末、中央核、第一節(jié)、髓鞘及薄層狀囊等結(jié)構(gòu)組成,其傳入纖維是插入囊內(nèi)的Aβ纖維。環(huán)層小體為快適應(yīng)機(jī)械感受器,主要對(duì)迅捷觸摸、吹動(dòng)及高頻振動(dòng)敏感。環(huán)層小體主要編碼波動(dòng)性刺激的頻率,相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明,環(huán)層小體對(duì)振動(dòng)感覺(jué)的最大反應(yīng)或最下臨界值在50-500Hz的頻率范圍內(nèi),最佳頻率為250Hz。1.2無(wú)所不在的覺(jué)覺(jué)小體位于真皮層,是一種非常重要的精細(xì)觸覺(jué)感受器,有被囊,是一種低閾值快適應(yīng)感受器。插入囊內(nèi)的Aβ纖維是其傳入纖維。觸覺(jué)小體也屬于快適應(yīng)感受器,提供兩點(diǎn)分辨覺(jué)和波動(dòng)覺(jué),最適宜刺激為30Hz左右。當(dāng)觸覺(jué)小體發(fā)生變形時(shí),觸覺(jué)小體將機(jī)械力轉(zhuǎn)變?yōu)槿O化的發(fā)生器電位,并將信息傳到其中的Aβ纖維末梢,當(dāng)電位累計(jì)到足夠大小時(shí)引起神經(jīng)纖維動(dòng)作電位。實(shí)驗(yàn)表明:移動(dòng)的兩點(diǎn)辨別覺(jué)大部分由觸覺(jué)小體所傳導(dǎo),其敏感性與觸覺(jué)小體的數(shù)量有關(guān)。1.3機(jī)械感受器觀察位于表皮內(nèi),它由一群含有囊泡的感受器細(xì)胞組成,是皮膚中唯一的、不以感覺(jué)神經(jīng)的外周部分為感受器的機(jī)械感受器,感受器與表皮內(nèi)的一根Aβ纖維末梢構(gòu)成突觸聯(lián)系。美克爾感受器為機(jī)械力慢適應(yīng)感受器,直徑約為0.25mm,感受野較小,美克爾感受器只對(duì)作用在其所支配的皮膚表面上的機(jī)械力敏感,因此,美克爾感受器主要對(duì)刺激的部位進(jìn)行編碼。1.4慢適應(yīng)感受器纖維位于真皮底部,是一個(gè)充滿膠質(zhì)絲狀物的小囊樣結(jié)構(gòu)。其傳入纖維為伸入其中并與膠質(zhì)絲狀物相連接的Aβ纖維。魯菲尼小體屬慢適應(yīng)感受器,主要對(duì)刺激強(qiáng)度進(jìn)行編碼。當(dāng)皮膚受到任何的牽拉或者變形,魯菲尼小體自身發(fā)生變形,并使伸入其中的Aβ纖維終末發(fā)生變形,進(jìn)而引起神經(jīng)末梢去極化,并產(chǎn)生動(dòng)作電位。2.溫度感受器的滲透可以將化學(xué)、機(jī)械和熱等傷害性刺激轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動(dòng)的初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元的周?chē)┥冶环Q為傷害性感受器。傷害性感受器廣泛地分布在皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉和內(nèi)臟中,研究表明脊髓背根神經(jīng)節(jié)(DRG)和三叉神經(jīng)節(jié)(TG)中C纖維和Aδ類(lèi)纖維是傷害性感受器的傳入纖維。傷害性感受器可以直接被機(jī)械壓力激活,從而使機(jī)體感受觸覺(jué)、組織腫脹等。推拿時(shí)產(chǎn)生一種肌肉酸脹或脹痛的感覺(jué),是一種定位模糊的深部痛,刺激停止后可延續(xù)一段時(shí)間。既往針刺鎮(zhèn)痛的研究表明,這種生理性的重脹和酸痛感分別由有髓鞘的Aδ類(lèi)纖維和無(wú)髓鞘的C纖維介導(dǎo)。對(duì)環(huán)境溫度的感受是從溫度感受器開(kāi)始的。溫度感受器的傳入纖維為有髓細(xì)纖維和無(wú)髓纖維。推拿屬于徒手操作,施術(shù)者施術(shù)部位皮膚與受術(shù)者皮膚直接接觸,從而對(duì)手術(shù)者形成一個(gè)持續(xù)的良性溫度刺激。有學(xué)者研究表明,掌振法治療的即刻皮膚溫度的最高點(diǎn)出現(xiàn)在掌振法結(jié)束后的1min時(shí),這說(shuō)明掌振法對(duì)受試者的局部皮膚具有升溫效應(yīng),該文章筆者認(rèn)為這不僅是直接接觸過(guò)程中單純的熱傳導(dǎo)作用,還可能是掌振法啟動(dòng)了人體內(nèi)部某種產(chǎn)熱機(jī)制。機(jī)械力感受器的分子機(jī)制觸壓覺(jué)感受器位于傳入神經(jīng)纖維的外周部分,對(duì)機(jī)械刺激信息進(jìn)行采集并換能的離子通道存在于纖細(xì)的末梢膜上,由于其結(jié)構(gòu)過(guò)于精微,運(yùn)用現(xiàn)有的科學(xué)研究方法尚不能對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)深入的研究觀察。而且,目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)能夠阻斷機(jī)械換能通道的毒素等工具藥物,因而無(wú)法用工具藥物將其提取出來(lái)進(jìn)行生物化學(xué)分析。這些因素大大限制了對(duì)感受器的認(rèn)識(shí)。研究者鑒于對(duì)少數(shù)換能離子通道的研究,對(duì)機(jī)械力感受器的分子機(jī)制提出一些初步的認(rèn)識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)機(jī)械力刺激作用于體表皮膚或深層組織中的機(jī)械力感受器時(shí),首先引起感受器發(fā)生變形,感受器細(xì)胞膜上機(jī)械門(mén)控Na+通道受到牽拉由關(guān)閉狀態(tài)轉(zhuǎn)為開(kāi)放狀態(tài),使原來(lái)不能通過(guò)的Na+得以由此通過(guò),引起Na+內(nèi)向電流,并沿軸突在第一個(gè)郎飛節(jié)處形成外向電流,使其去極化,達(dá)到閾電位時(shí)發(fā)生動(dòng)作電位。除了Na+通道外,其他一些電壓或配體門(mén)控通道如N型Ca2+通道、電壓依賴的內(nèi)向整流K+通道、Ca2+依賴的BK通道和NMDA受體通道等也表現(xiàn)出機(jī)械敏感性,但上述通道尚需實(shí)驗(yàn)的充分證明。2.fos與神經(jīng)元間的互激WoolfCJ等研究發(fā)現(xiàn),fos和jun等原癌基因是一類(lèi)轉(zhuǎn)錄因子家族,作為核內(nèi)信使參與細(xì)胞內(nèi)信息傳遞過(guò)程。fos/jun上的TRE位點(diǎn)可與前強(qiáng)啡肽的上游調(diào)節(jié)區(qū)結(jié)合。當(dāng)傷害性刺激作用于初級(jí)傳入纖維后,脊髓背角突觸后神經(jīng)元迅速誘導(dǎo)fosmRNA并生成Fos蛋白,同時(shí)激活編碼前強(qiáng)啡肽家族的基因。fos可能直接激活前強(qiáng)啡肽基因,因而,fos和jun等原癌基因可能是感覺(jué)神經(jīng)元受刺激的早期核轉(zhuǎn)導(dǎo)子。SatoJ等研究發(fā)現(xiàn),在沒(méi)有Ca2+條件下,緩激肽對(duì)多覺(jué)型傷害性感受器(PMN)的興奮作用受到明顯抑制,增加前列腺素E2和Mg2+的濃度也不能翻轉(zhuǎn)上述效應(yīng)。此作用具有特異的Ca2+依賴性過(guò)程,這表明緩激肽興奮PMN的作用與Ca2+有密切關(guān)系。3.drg神經(jīng)元trpv3大多數(shù)溫度感受敏感的瞬時(shí)受體電位離子通道(TRP)都存在于DRG神經(jīng)元的某個(gè)亞群。其中TRPV3能夠被33℃以上的溫度激活。推拿時(shí)施術(shù)者手溫在正常體溫(36℃)以上,因此,可以推測(cè)TRPV3可能參與了推拿治療效應(yīng)的調(diào)控。輸入連接1.叉神經(jīng)第三級(jí)神經(jīng)元軀干和四肢皮膚觸壓覺(jué)傳導(dǎo)的第一級(jí)神經(jīng)元是脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,其中樞突經(jīng)后根進(jìn)入脊髓,其長(zhǎng)的上行分支經(jīng)脊髓背側(cè)的薄束和楔束到達(dá)延髓的背柱核換元。背柱核神經(jīng)元的軸突經(jīng)內(nèi)側(cè)丘系投射到對(duì)側(cè)丘腦。第三級(jí)神經(jīng)元由腹后外側(cè)核發(fā)出,其軸突投射到大腦皮質(zhì)軀體感覺(jué)區(qū)。三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞是第一級(jí)神經(jīng)元,三叉神經(jīng)的周?chē)荒┥曳植加陬^面部和口、鼻黏膜。三叉神經(jīng)中樞突匯集成三叉神經(jīng)根入腦橋,終止于三叉神經(jīng)腦橋核。第二級(jí)神經(jīng)元的胞體分布在三叉神經(jīng)脊束核和腦橋核內(nèi),它們發(fā)出的軸突經(jīng)三叉丘系到達(dá)對(duì)側(cè)丘腦后內(nèi)側(cè)腹核的第三級(jí)神經(jīng)元,然后傳遞到軀體感覺(jué)皮層。傷害性感受器的初級(jí)神經(jīng)元位于脊髓背角。傳入的神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)初級(jí)神經(jīng)元初步整合后,傳入由脊髓白質(zhì)的腹外側(cè)索、背外側(cè)束和背柱,傳遞到丘腦進(jìn)行加工,傷害性信息最終到達(dá)大腦皮層產(chǎn)生痛覺(jué)。3.溫度絕緣體3.1背角-髓神經(jīng)再生皮膚溫度感覺(jué)的第一級(jí)神經(jīng)元位于背根節(jié)。它們的中樞突由背根進(jìn)入脊髓,并終止于背角的最表層,并在這里換元。第二級(jí)位于背角邊緣區(qū)和神經(jīng)元膠狀質(zhì)Ⅰ層和Ⅱ?qū)?第二級(jí)神經(jīng)元的軸突交叉到對(duì)側(cè)脊髓前外側(cè)后上行,參與脊髓丘腦束,直接或間接到達(dá)丘腦。3.2叉神經(jīng)脊束形成終身器三叉神經(jīng)脊束頭面部溫度感覺(jué)神經(jīng)元的的胞體位于三叉神經(jīng)節(jié),中樞突進(jìn)入腦橋后下行形成三叉神經(jīng)脊髓束,終止于三叉神經(jīng)脊束核。三叉神經(jīng)脊束核為第二級(jí)神經(jīng)元,其軸突交叉到對(duì)側(cè)上行,經(jīng)三叉丘系到達(dá)丘腦。推推斷法治療痛覺(jué)機(jī)體通過(guò)感受器接受各種環(huán)境刺激,經(jīng)過(guò)感覺(jué)神經(jīng)將信息傳遞到大腦皮層感覺(jué)區(qū),產(chǎn)生相應(yīng)的感覺(jué)。推拿采取徒手治療的方式,治療過(guò)程中施術(shù)者的手部或其他部位與受術(shù)者皮膚直接接觸,通過(guò)一系列手法作用于受術(shù)者體表,從而達(dá)到治療效果,因此,皮膚中或皮下組織中感受器對(duì)推拿機(jī)械力信息的編碼和抽提是推拿發(fā)揮療效的作用基礎(chǔ)。皮膚觸壓覺(jué)感受器的主要作用是對(duì)作用的皮膚上的機(jī)械力刺激進(jìn)行編碼,將力學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)換為電信號(hào),引起神經(jīng)纖維產(chǎn)生動(dòng)作電位,以神經(jīng)脈沖的形式經(jīng)外周傳入纖維傳至神經(jīng)系統(tǒng)其它部分。環(huán)層小體和觸覺(jué)小體為快適應(yīng)感受器,因此,可能與推拿中頻率快速變化的手法如振法、滾法、一指禪等的作用機(jī)制有關(guān)。采用彩色多普勒超聲儀和推拿手法動(dòng)態(tài)信息測(cè)錄系統(tǒng)對(duì)推拿滾法各組成要素進(jìn)行分析后,可以觀察到滾法的最佳頻率為120次/min左右,最佳力度為7kg左右,每次最佳推拿時(shí)間為5min左右?？梢?jiàn)推拿滾法通過(guò)對(duì)體表產(chǎn)生輕重交替的滾動(dòng)刺激,對(duì)局部動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。美克爾感受器和魯菲尼感受器為慢適應(yīng)感受器,因此,可能與推拿手法中點(diǎn)法、按法等手法的作用機(jī)制有關(guān)。掌按法是以單手或雙手掌面置于施術(shù)部位,以肩關(guān)節(jié)為支點(diǎn),利用身體上半部的重量,通過(guò)上臂、前臂及腕關(guān)節(jié)傳至手掌部,垂直向下按壓。當(dāng)按壓力達(dá)到所需的力量后,稍停片刻,即所謂:“按而留之”,然后松勁撤力,再做重復(fù)按壓,使按壓既平穩(wěn)又有節(jié)奏性。神經(jīng)生理學(xué)認(rèn)為,正常的生理狀態(tài)下,傷害性感受器的激活是疼痛產(chǎn)生的基礎(chǔ)。推拿時(shí)產(chǎn)生一種肌肉酸脹或脹痛的痛感覺(jué),推拿的療效可能與這種痛感覺(jué)有關(guān),這是因?yàn)閺?qiáng)力的機(jī)械力刺激可引發(fā)局部組織的無(wú)菌性炎癥損傷,進(jìn)而釋放一些化學(xué)因子,這些化學(xué)因子可能參與了痛覺(jué)的調(diào)制。推拿手法作為一種接觸式的物理治療,能夠“干擾”疼痛的發(fā)生,在疼痛傳導(dǎo)通路的多個(gè)位置都能產(chǎn)生效果,起到物理性鎮(zhèn)痛的效果。推拿屬于徒手操作,施術(shù)者施術(shù)部位皮膚與受術(shù)者皮膚直接接觸,從而對(duì)手術(shù)者形成一個(gè)持續(xù)的良性溫度刺激。但相關(guān)的機(jī)制還需要進(jìn)一步的研究。綜上所述,推拿療法的治療效應(yīng)可能是機(jī)械力刺激、疼痛感及