兒童孤獨癥43例臨床分析

兒童孤獨癥43例臨床分析

兒童障礙主要表現在三個主要癥狀上：溝通障礙、語言障礙和行為障礙。同時，它也具有智力、感知和情緒的相應特征。語言發(fā)展和思想交流的障礙幾乎覆蓋所有患有兒童的障礙。語言發(fā)展軌跡異常,如人稱代名詞的逆轉和反射性語言、發(fā)音、聲調、節(jié)奏、音律、音量等方面也表現異常。目前兒童孤獨癥病因未完全明了,近年來發(fā)病呈明顯上升趨勢且臨床容易誤診,相關的報道甚少。作者分析116例兒童孤獨癥的病史、診斷,并將43例孤獨癥兒童的語言訓練體會總結如下。1對象和方法1.1dsm-iii兒童孤獨癥診斷和訓練情況2002年1月～2003年8月在珠海市婦幼保健院兒童心理行為中心確診的孤獨癥兒童共116例,均符合美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊(DSM-IV)兒童孤獨癥的診斷標準。男100例,女16例,男女比例為6.3∶1;年齡1歲4個月～12歲3個月,平均(4.57±0.54)歲。在本院進行語言訓練43例,其中男37例,女6例;年齡1歲8個月～7歲,平均(3.9±0.49)歲。治療1個療程者26例,2個療程者12例,3個以上療程者5例。每個療程為3個月。1.2方法1.2.1輔助檢查及評估對116例兒童孤獨癥病例的生物學因素(妊娠史、出生史、家族史、抽搐史)、家庭因素(父母性格、家庭教育方式)、病歷主訴和輔助檢查(腦CT、EEG、BAEP和SPECT)以及語言訓練效果做統(tǒng)計分析。父母性格分為內向、外向和中間三型,其中少言寡語、不善于或不喜歡與人交往者,屬于內向性格;開朗、快言快語、善于或喜歡社會交往者,屬于外向性格;介于二者之間者屬于中間型。教育方式分為教養(yǎng)者和教養(yǎng)方式,其中教養(yǎng)方式分為講理、打罵、溺愛、放任不管和嚴格五類。均采取詢問法,由患兒家長做出判斷。1.2.2語言能力評估訓練前使用日本音聲學會研制、經中國康復中心漢語標準化后的[S-S]法評估。評估內容包括語言理解能力、語言表達能力、交流態(tài)度和基礎性過程,其中語言理解和語言表達能力評估包括匹配、選擇、語言符號、顏色、大小等評估項目,基礎性過程包括記憶和模仿能力評估。分別對患兒的語言表達能力、語言理解能力、課題的操作性能力和日常生活交流態(tài)度4個方面進行評價。1.2.3語言治療方式語言訓練的具體內容包括:交流能力訓練、語言理解能力訓練、語言表達能力訓練、構音器官運動功能訓練及運用多媒體訓練。根據患兒的語言發(fā)育實際水平、特點、交流能力及評價結果制定個體化訓練計劃和目標,將應用行為分析治療及結構化教育原則貫穿于語言治療的全過程。將訓練的環(huán)境結構化,并采用語言表揚、物質獎勵、提示和提示漸消技巧。語言治療師與患兒一對一訓練,每次60min,每周5～6次,3個月為一個療程。其他綜合訓練方法,包括結構化教育、感覺統(tǒng)合訓練、聽覺統(tǒng)合訓練等每個患兒基本相同。1.3統(tǒng)計分析計量資料采用F、LSD檢驗,計數資料采用χ2檢驗。2結果2.1合同數據2.1.1新生兒及科學入監(jiān)罪犯一般資料妊娠史:正常妊娠86例(74%),異常30例(26%),異常情況主要有先兆流產10例、孕期感冒9例、母親患急性化膿性闌尾炎并穿孔1例、盆腔炎2例、地中海貧血1例、情緒極差4例、嚴重失眠2例。出生史:正常53例(46%),異常63例(54%),異常情況主要有難產52例,出生窒息22例,新生兒黃疸10例,早產16例,低出生體重兒11例(其中1例出生體重僅960g),羊水異常12例,巨大兒4例,雙胎2例。家族史:無異常家族史者99例(85%);有異常家族史者17例(15%),主要包括語言發(fā)育遲緩9例,自閉癥2例,精神運動發(fā)育遲緩2例,腦癱1例,學習困難2例,父親吸毒1例。異常家族史中父系∶母系為4∶1。2.1.2兒童教育情況父性格內向67例(58%),外向22例(19%),中間27例(23%);母性格內向26例(22%),外向54例(47%),中間36例(31%)。兒童教育情況:主要教養(yǎng)者為母親81例(70%),祖輩15例(13%),保姆13例(11%),父親7例(6%);教養(yǎng)方式為講理81例(70%),打罵9例(8%),溺愛15例(13%),放任不管4例(3%),嚴格7例(6%)。2.1.3兒童早期心理特征見表1主訴:語言交流障礙110例(95%),社會交往障礙97例(85%),刻板行為13例(11%),感覺及動作異常24例(21%),智能障礙4例(3%)。發(fā)病年齡:家長回顧患兒最早出現異常時的年齡最小6個月,最大4歲5個月,平均(2.04±0.22)歲。<2歲81例,占70%。早期表現主要為不愛哭、不認生、不喜歡擁抱、少發(fā)音、對媽媽無親密感和依戀感,眼睛很少看人、不說話、不合群和多動等。確診年齡:最小1歲4個月,最大12歲3個月,平均(4.57±0.54)歲,較發(fā)病年齡晚29個月(2歲5個月)。2.1.4癲癇樣放電及baep檢查腦CT檢查38例,結果正常32例(占85%),異常6例(占15%);EEG檢查32例,結果正常22例(占70%),異常10例(占30%),其中癲癇樣放電4例,過量β活動3例,異常慢波活動3例;BAEP檢查36例,結果正常31例(占88%),異常5例(占12%)。SPECT檢查15例,結果正常2例(占13%),異常13例(占87%),均表現為局灶性腦血流灌注量降低,以額前葉、顳葉、基底節(jié)等部位多見。2.2其他語言異常大部分患兒在操作性課題檢查中,對圖形的辯別能力優(yōu)于其他能力,語言符號的理解能力差于語言符號的表達能力,同時84%的患兒交流態(tài)度為Ⅱ群(不良群),符合兒童語言發(fā)育遲緩癥狀分類中的C群d,構音器官檢查時發(fā)現部分患兒存在發(fā)音障礙,如聲調、節(jié)律異常;口面部肌肉、舌等構音器官的肌張力和肌力的異常;反射(如嘔吐反射、縮舌反射、口輪匝肌反射)等異常。2.3語言訓練測試43例患兒經1～4個療程的訓練,由作初期評估的治療師再次評估,結果交流態(tài)度較治療前明顯改善,采用確切概率法統(tǒng)計學處理,差異有非常顯著性(χ2=19.022,P<0.01)。說明語言訓練對改善自閉癥患兒的交流能力效果肯定。見表1。43例患兒訓練前評估存在發(fā)音障礙者27例,正常16例,經語言訓練后評估發(fā)音障礙者13例,正常30例。經檢驗差異有非常顯著性(χ2=9.161,P<0.01)。說明語言訓練對改善自閉癥患兒的發(fā)音障礙效果肯定。全部患兒治療后的語言理解、語言表達和課題操作能力均有不同程度的提高,而治療效果與開始治療年齡之間的關系經確切概率法統(tǒng)計學處理差異有非常顯著性(χ2=14.842,P<0.01)。說明訓練年齡越小,效果越好。見表2。3討論3.1性格特質與兒童孤獨癥發(fā)病的關系越來越多的研究認為遺傳因素和(或)胎兒宮內環(huán)境因素在兒童孤獨癥的發(fā)病中起著重要作用,但至今病因未明。本資料中,妊娠史、出生史、家族史異常和父母性格內向者所占比例較高,其中1對雙胎兒(均為男性)同時發(fā)病;部分父親還伴有不善社會交往、目光回避、敏感、語言發(fā)育遲緩等特質?？梢?異常妊娠史、出生史、家族史,尤其是父親內向的性格特質與兒童孤獨癥發(fā)病有較密切關聯(lián)。多數教養(yǎng)者在患兒確診為孤獨癥后能接受心理醫(yī)生的指引,盡可能多一些愛心和耐心,這與近年來本地區(qū)開展的兒童心理衛(wèi)生工作,尤其是孤獨癥的宣傳教育工作的深入有直接關系。這對于孤獨癥兒童的行為改善和教育訓練都有積極意義,因不當的教養(yǎng)方式如打罵或懲罰可能與孤獨癥兒童的發(fā)脾氣、攻擊、自傷等行為有關。3.2新生兒缺乏診斷或面臨診斷的能力,混合體操作能力低下70%的患兒2歲內起病,表現語言、交流和行為異常,但絕大多數家長只發(fā)現語言問題,并且抱著“子女大些就會說話”的信念,不接受醫(yī)生的診斷或不敢面對現實。部分患兒則由于兒保和兒科專業(yè)人員對孤獨癥缺乏認識,延誤診斷,使最有效的訓練時機被延誤。本組病例確診時間較發(fā)病時間平均延遲29個月左右。有專家指出對于語言發(fā)育落后的兒童,如果合并有非語言交流障礙和刻板行為均應考慮孤獨癥的可能,本文進一步證實并支持這一論點。3.3語言訓練的未來多學科參與的語言訓練對改善孤獨癥兒童的語言交流能力和功能性構音障礙有明顯效果,訓練越早、療程越長,效果越好。語言訓練的特殊干預方法適宜于年齡較小的孤獨癥患兒,開始訓練時間越早,效果越好。特別是3歲之前。超過5歲效果欠佳,與相關研究相符。本組訓練中有3例患兒是2歲之前就開始訓練,現在這3例患兒的綜合能力已接近同齡兒,全部入讀正常幼兒園。本組患兒<3歲者較多,占39.5%。訓練時間越長,效果越顯著。本組中4歲以上患兒中,有8例患兒訓練了2～4個療程后評估,平均綜合能力提高了8個月,對于大年齡組的患兒,需訓練更長時間,效果才能較為穩(wěn)定。通過追蹤隨訪,病情較重、開始治療年齡較大的患兒只訓練一個療程者,有出現能力回退現象。筆者推薦一對一的強化語言訓練需2～4個療程,專職的語言治療師對孤獨癥患兒在治療上應強調通過系統(tǒng)的分階段性的語言康復訓練,恢復語言交往及社交能力,以后應指導長期的家庭訓練。對于有發(fā)音障礙的患兒,特別是由于唇、舌、軟腭或咽的動作不到位,不及時(過快或過慢)或不能正確地整合運動方向、壓力、動作而致的發(fā)音障礙,在訓練中作者使用Rood刺激法、發(fā)音器官的運動協(xié)調性訓練、語音訓練等方法。對孤獨癥患兒進行這個項目的訓練在國內沒有報道。本組中有27例患兒經過訓練后,在主動發(fā)音、發(fā)音的清晰度方面均有不同程度的改善,同時患兒對治療師的依戀感增加,其多動、沖動行為有