心理咨詢知情同意書范本

心理咨詢知情同意書范本前言咨詢的知情同意書是確保在心理咨詢過程中維護(hù)來訪者權(quán)利、隱私和自主性的關(guān)鍵工具。知情同意書不僅強(qiáng)調(diào)了咨詢的機(jī)密性和客戶的自愿參與，還促進(jìn)了透明和明確的溝通，確保來訪者明白他們正在接受的服務(wù)，包括可能的風(fēng)險(xiǎn)和法律倫理要求。知情同意書的存在不僅符合法律和倫理規(guī)定，還有助于建立一個信任和尊重的咨詢關(guān)系，為來訪者提供一個安全、保護(hù)隱私的環(huán)境，使他們能夠更好地探索和解決自己的問題。為切實(shí)貫徹“以人為本，助人自助”的原則，維護(hù)來訪者和咨詢師的利益，保證心理咨詢的順利進(jìn)行，就心理咨詢基本原則、來訪者和咨詢師的責(zé)任和義務(wù)做如下說明:風(fēng)險(xiǎn)告知書來訪者有義務(wù)提供專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的精神疾病相關(guān)診斷，不能隱瞞精神病史。來訪者有義務(wù)按照要求先到專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行精神疾病鑒別診斷后，在精神科醫(yī)生指導(dǎo)下，通過心理咨詢進(jìn)行輔助治療。心理咨詢不能代替藥物治療，請來訪者嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行藥物使用。心理咨詢機(jī)構(gòu)及咨詢師，只承擔(dān)對自殺、精神分裂、抑郁癥等危險(xiǎn)癥狀對家屬的告知義務(wù)，不承擔(dān)其他治療責(zé)任。對由于來訪者及家人隱瞞診斷和癥狀造成的后果，不承擔(dān)責(zé)任。一、保密原則與保密例外來訪者在咨詢過程中的一切資料，包括咨詢內(nèi)容、咨詢過程、各種心理測評結(jié)果和解釋結(jié)果，咨詢師將遵循心理咨詢倫理規(guī)定，進(jìn)行嚴(yán)格保密。一般來說，來訪者是否接受過咨詢以及咨詢的內(nèi)容都不會被透漏給中心以外的非專業(yè)人員。以下三種情況保密除外：1.公安等行政、司法機(jī)關(guān)通過正規(guī)法律程序調(diào)查取證，按照國家法律要求必須公開的信息。2.為提高咨詢師的專業(yè)水平，更好地為來訪者服務(wù)，咨詢師可能會在一些內(nèi)部學(xué)術(shù)交流場合與其它咨詢師或督導(dǎo)討論個案情況，但會按照保密原則隱去來訪者的個人信息。3.如來訪者在咨詢過程中，有可能出現(xiàn)以下突發(fā)情況：（1）有精神病性癥狀發(fā)作；（2）自殺、自傷，或傷害他人的行為；（3）危害公共安全，咨詢師會及時(shí)聯(lián)系其親友或通知醫(yī)院等公共機(jī)構(gòu)，但不承擔(dān)除此應(yīng)急處理之外的其他責(zé)任。二、來訪者確認(rèn)并同意為了方便后續(xù)的跟蹤咨詢服務(wù)，需要把來訪者的真實(shí)姓名、聯(lián)系方式及緊急聯(lián)系人等信息登記在案，這些個人資料只用于心理咨詢中的管理，不會透漏給其他任何單位和個人。1.真實(shí)姓名：________，2.本人的緊急情況聯(lián)系人是：________，與本人是_______關(guān)系，聯(lián)系方式是：________，本人確認(rèn)緊急情況下，貴方可與前述人員聯(lián)系；3.軀體癥狀常常與心理癥狀相互作用。如果本人存在身體上的不適或癥狀，將首先尋求相關(guān)醫(yī)療服務(wù)或咨詢，并與心理咨詢師溝通相關(guān)信息和結(jié)果。精神科藥物有時(shí)對心理癥狀的緩解有幫助，如果必要，本人可能會被轉(zhuǎn)介到有資質(zhì)的精神科醫(yī)生那里接受會診，以對本人的精神癥狀，進(jìn)行評估和科學(xué)治療。三、中止、更換、轉(zhuǎn)介來訪者在咨詢過程中，如對咨詢師不滿意，可要求終止咨詢或更換咨詢師；但一般情況下，需要提前告知。咨詢師在咨詢過程中，如感到不再適合擔(dān)任本個案的咨詢師，可與來訪者交待清楚，并在征得來訪者同意后轉(zhuǎn)介。四、遲到、爽約和延時(shí)

每次會談時(shí)間一般為50分鐘。會談次數(shù)由來訪者和咨詢師協(xié)商，雙方嚴(yán)格遵守約定的咨詢時(shí)間。來訪者與咨詢師均應(yīng)按照預(yù)約時(shí)間提前十分鐘到咨詢室，以確保能夠準(zhǔn)時(shí)開展咨詢。如來訪者遲到半小時(shí)以內(nèi)，本次咨詢?nèi)岳^續(xù)，按一次咨詢收費(fèi)；超過半小時(shí)，由咨詢師決定是否完成本次咨詢，但仍按一次咨詢收費(fèi)。如咨詢師遲到半小時(shí)以內(nèi)，仍按一次咨詢時(shí)間完成；超過半小時(shí)，由來訪者決定是否繼續(xù)咨詢，由咨詢師補(bǔ)償一次免費(fèi)咨詢。如來訪者取消咨詢，需提前至少12小時(shí)告知，如果沒有告知且無法聯(lián)系到來訪者，按一次咨詢收費(fèi)。如咨詢師取消預(yù)約，也需提前至少12小時(shí)通知來訪者，如未通知來訪者而導(dǎo)致來訪者按時(shí)赴約，咨詢師將補(bǔ)償一次免費(fèi)咨詢時(shí)間。六、來訪者需積極配合心理咨詢需要來訪者積極主動參與咨詢過程，真實(shí)表達(dá)個?情況，共同協(xié)商咨詢目標(biāo)，商定咨詢方案，與咨詢師共同探討問題，主動完成練習(xí)或任務(wù)。自主努力實(shí)現(xiàn)自我成長，不期待咨詢師幫你做決定。咨詢是需要有一個過程的，不要希望一次咨詢就能“根治”。心理咨詢不能代替藥物治療，請來訪者嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行藥物使用。七、情感限定原則避免雙重關(guān)系。咨詢師不得接受來訪者的禮物，且不在咨詢室之外與來訪者進(jìn)行任何咨詢性質(zhì)的面談。心理咨詢師在咨詢過程中，以及咨詢結(jié)束后三年內(nèi)，不應(yīng)與來訪者發(fā)生任何私人關(guān)系（如戀愛、婚姻、性關(guān)系、朋友、雇傭、經(jīng)濟(jì)往來等關(guān)系）。八、付費(fèi)諮詢咨詢費(fèi)用原則上是預(yù)先付費(fèi)，由機(jī)構(gòu)安排約見心理咨詢師。長期接受咨詢的來訪者，須在每次咨詢結(jié)束后，預(yù)約下次咨詢的時(shí)間，以確保咨詢順利進(jìn)行。九、補(bǔ)充協(xié)議如有來訪者家人（或朋友）陪同咨詢，須得到來訪者本人的認(rèn)可同意，且伴訪者須同樣遵守本知情同意書的上述條款。十、來訪者承諾我本人已經(jīng)讀完本《風(fēng)險(xiǎn)告知書》《知情同意書》，有不明白的地方己向機(jī)構(gòu)或我的咨詢師提出，并獲得滿意的解釋?；趥€人的意愿，我愿意與咨詢師進(jìn)行心理咨詢，并保證咨詢期間，如果遇到重大決定或緊急情況，本人承諾在決策或行動之前與咨詢師進(jìn)行討論，包括結(jié)婚、離婚、離職、停止心理咨詢、自傷、自殺的念頭或其他沖動的想法或行為等。簽名??

心理咨詢來訪者知情同意書親愛的來訪同學(xué)：您好！心理咨詢是心理咨詢師與來訪者之間建立的一種專業(yè)助人關(guān)系，其目的是使來訪者從咨詢師提供的專業(yè)服務(wù)中獲益。華北理工大學(xué)大學(xué)生心理健康教育與咨詢中心希望通過知情同意的過程，明確雙方的權(quán)利、責(zé)任與義務(wù)，以保障心理咨詢順利開展。本中心向本校學(xué)生提供免費(fèi)的專業(yè)心理咨詢服務(wù)，按照《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第二十三條的規(guī)定，本中心不具備心理、精神疾病的診斷、治療、處方開具、醫(yī)療證明開具和心理治療等資質(zhì)。如出現(xiàn)以上可能，本中心將建議學(xué)生到符合精神衛(wèi)生法規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并將相關(guān)信息告知學(xué)生所在的學(xué)院及輔導(dǎo)員老師，以便于學(xué)院給與學(xué)生相應(yīng)的督促和支持。一、心理咨詢設(shè)置心理咨詢需要學(xué)生提前預(yù)約，并在約定的時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到咨詢中心。提供的咨詢時(shí)間一般情況下每周一次、每次咨詢時(shí)間為50分鐘。二、咨詢師的責(zé)任與義務(wù)（一）保密凡是能接觸到來訪者的個人資料和會談信息的咨詢師及中心人員，都必須嚴(yán)格遵守保密原則。為保障服務(wù)質(zhì)量，在隱去可識別身份的信息后，來訪者的案例信息可能被用于案例研討和督導(dǎo)，所有參與人會承諾保密；所有案例相關(guān)信息運(yùn)用都需遵守專業(yè)倫理規(guī)范。（二）保密例外，下列特殊情況心理咨詢師可以突破保密例外：1.經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)學(xué)生有傷害自身、傷害他人人身安全和傷害社會的傾向。2.經(jīng)過評估，發(fā)現(xiàn)學(xué)生有自殺的可能性。3.來訪者有致命的傳染性疾病且可能危及他人時(shí)。4.來訪者受到性侵犯或虐待以及虐待他人時(shí)。5.法律規(guī)定需要披露時(shí)。（三）錄音錄像無特別約定，咨詢師和來訪者皆不得對心理咨詢會談進(jìn)行錄音錄像。為保障服務(wù)質(zhì)量，提升專業(yè)勝任力，咨詢師如需錄音錄像需要和來訪者另簽錄音錄像知情同意協(xié)議。三、來訪者的權(quán)利與義務(wù)1.心理咨詢是來訪者與咨詢師共同工作的過程，其效果取決于雙方配合等多種因素。來訪者應(yīng)向咨詢師告知其心理問題的真實(shí)情況，包括其他醫(yī)療專業(yè)機(jī)構(gòu)對其心理問題的評估診斷；積極主動與咨詢師一起探索解決問題的方法，完成雙方商定的作業(yè)。來訪者應(yīng)自行承擔(dān)未如實(shí)告知個人真實(shí)情況所造成的不良后果。2.來訪者有權(quán)終止咨詢，但建議在咨詢中與咨詢師充分討論后，由雙方協(xié)商決定。3.改咨詢時(shí)間或取消咨詢均需至少提前24小時(shí)電話告知咨詢中心。來訪者未有明確原因取消或遲到次數(shù)一學(xué)期累計(jì)達(dá)到3次，須重新預(yù)約等候。如來訪者遲到，咨詢時(shí)間不予補(bǔ)足或延長，如來訪者遲到時(shí)間超過30分鐘，本次咨詢?nèi)∠Ｋ?、緊急情況處理來訪者在兩次咨詢的間隔期，如遇到特殊緊急危機(jī)情況，可以撥打河北省24小時(shí)心理援助熱線，熱線號碼為：0312-******，0311—*****，北京市24小時(shí)心理援助熱線，熱線號碼為：010-*****，010-*****；010-*****。我已經(jīng)閱讀并充分理解了以上內(nèi)容。我愿意在華北理工大學(xué)大學(xué)生心理健康教育與咨詢中心接受心理咨詢服務(wù)。來訪者簽名：

咨詢師簽名：年

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心理咨詢知情同意書為維護(hù)來訪者和咨詢師的利益，保證心理咨詢的順利進(jìn)行，就心理咨詢基本原則、來訪者和咨詢師的責(zé)任和義務(wù)做如下說明：咨詢說明1.

咨詢保密原則：保密是心理咨詢的工作原則之一，也是職業(yè)道德的集中體現(xiàn)。來訪者的個人信息及咨詢的相關(guān)問題不會被隨意談?wù)?，來訪者的信息登記表不會被帶出咨詢室之外的任何地方。一般來說，來訪者是否接受過咨詢以及咨詢的內(nèi)容都不會被透漏給中心以外的非專業(yè)人員。來訪者（包括兒童）在咨詢過程中創(chuàng)作的沙盤、繪畫、泥塑等作品適用于保密原則，一般不會透露給第三方。但下述幾種情況除外：（1）來訪者出現(xiàn)自我傷害或傷害他人的傾向。（2）來訪者的問題涉及法律責(zé)任。（3）為了能更好的幫助來訪者，咨詢師提出個案討論或申請督導(dǎo)，但僅限專業(yè)場合，同時(shí)須隱去來訪者的個人化信息。2.

為了方便后續(xù)的跟蹤咨詢服務(wù)，需要把來訪者的真實(shí)姓名聯(lián)系方式及緊急聯(lián)系人等信息登記在案，這些個人資料只用于心理咨詢中的管理，不會透漏給其他任何單位和個人。3.

如果咨詢中心或咨詢師需要對會談進(jìn)行錄音或錄像時(shí)，需征得來訪者同意。4.

每次會談時(shí)間一般為50分鐘。會談次數(shù)由來訪者和咨詢師協(xié)商，雙方嚴(yán)格遵守。5.心理咨詢不能代替藥物治療，請來訪者嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行藥物使用。6.心理咨詢機(jī)構(gòu)及咨詢師，只承擔(dān)對自殺、精神分裂、抑郁癥等危險(xiǎn)癥狀對家屬的告知義務(wù)，不承擔(dān)其他責(zé)任。對由于來訪者及家人隱瞞診斷和癥狀造成的后果，不承擔(dān)責(zé)任。來訪者的權(quán)利及義務(wù)1.

以積極的態(tài)度對待咨詢，坦誠地向咨詢師表露自己，不掩飾或偽裝。2.

自愿。來訪者有權(quán)決定中止或結(jié)束咨詢，可以自主選擇咨詢師，與咨詢師協(xié)商修正咨詢的方向及方法。3.

自主。努力實(shí)現(xiàn)自我成長，為咨詢負(fù)責(zé)，不期待咨詢師幫你做決定。4.

尊重咨詢師。5.

堅(jiān)持按設(shè)置接受咨詢。咨詢是需要有一個過程的，不要希望一次咨詢就“根治”。6.遵守約定的咨詢時(shí)間。7.來訪者有義務(wù)提供專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的精神疾病相關(guān)診斷，不能隱瞞精神類相關(guān)病史。8.有義務(wù)按照咨詢師要求到專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重癥精神疾病鑒別診斷后，在精神科醫(yī)生指導(dǎo)下通過心理咨詢進(jìn)行輔助治療。9.你有權(quán)利在任何時(shí)候終止咨詢；但是，來訪者如要改變時(shí)間的設(shè)置，請盡早直接與咨詢師協(xié)商。咨詢師的權(quán)利及義務(wù)1．真誠。熱情誠懇地接待每一位求助者，耐心傾聽，建立互相信任的咨訪關(guān)系。

2．保密。對來訪者的咨詢訪談內(nèi)容嚴(yán)格保密，對有關(guān)資料妥善保管，不在咨詢室以外的地方隨便談?wù)搧碓L者的事情。3.

尊重。尊重來訪者的思想和