基于PDCA模式的門診電子病歷管理研究

基于PDCA模式的門診電子病歷管理研究摘要：病歷管理因不能產(chǎn)生直接的經(jīng)濟效益，歷來不被醫(yī)院所重視，但病歷詳細記錄了患者的就診信息，是教學(xué)、科研的寶貴資料，也可作為解決醫(yī)患糾紛的重要法定憑證，加強對病歷的規(guī)范管理非常重要。當(dāng)前，醫(yī)院門診的手寫病歷存在較多問題，如醫(yī)生書寫潦草、難以識別等，將PDCA（Plan、Do、Check、Act）循環(huán)模式應(yīng)用于門診電子病歷管理中，能夠有效提高病歷管理質(zhì)量?；诖?，本文首先介紹了門診電子病歷的建立，然后提出了基于PDCA模式的門診電子病歷管理策略，希望能為門診電子病歷管理工作提供借鑒與參考。關(guān)鍵詞：PDCA模式；門診病歷；電子病歷管理門診病歷客觀、詳細地記錄著患者的疾病診斷及治療等信息，不僅在臨床中發(fā)揮著無可替代的作用，而且全面反映了醫(yī)院的管理能力、學(xué)術(shù)能力及業(yè)務(wù)能力等，所以加強病歷管理非常重要[1]。隨著醫(yī)療設(shè)備的升級，醫(yī)療技術(shù)的進步，傳統(tǒng)病歷管理模式已不能滿足新形勢下的病歷管理需要，在此背景下，部分醫(yī)院把PDCA（Plan、Do、Check、Act）循環(huán)應(yīng)用于電子門診病歷管理中，收到了良好效果。門診電子病歷的建立病歷模板病歷模板包括患者就診的基本信息、現(xiàn)病史及醫(yī)生處方等信息，是電子病歷最核心的內(nèi)容。醫(yī)生可以根據(jù)日常接觸到的疾病，提前將要詢問患者的問題、需要檢查的項目、患者生命體征等信息寫在病歷模板上，待患者就診時，用病歷模板代替空白病歷，可以減少醫(yī)生書寫常規(guī)信息的時間，從而有更多的時間與患者溝通，提高工作效率與患者就診質(zhì)量。推廣經(jīng)驗醫(yī)院應(yīng)加強對電子病歷推廣工作的統(tǒng)一管理，規(guī)范病歷形式及內(nèi)容，在推廣初期可先制作全院通用的患者就診病歷模板，供各科室制作?？颇０鍏⒖际褂谩τ诔Ｒ姴?，各科室可參考專科模板，制作?？撇》N與通用病種兩種模板，其中，?？颇０搴w本科室的所有常見病，列舉常規(guī)查體項目，醫(yī)生在接診時，可配合醫(yī)囑模板使用，從而減少大量的錄入時間；通用模板主要用于對非常見病的診療，信息除包括本科室所有常見病的診療信息外，還應(yīng)重點輸入罕見病信息。此外，為了進一步完善病歷檔案信息，推廣電子病歷，醫(yī)院可以把電子病歷使用與醫(yī)生年終考核相掛鉤，并將其使用情況作為年終獎勵的參考依據(jù)。基于PDCA模式的門診電子病歷管理計劃階段1.1計劃準備根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)行的病歷評價標(biāo)準，從病歷書寫的及時性、病歷的完整性等方面進行全面分析，成立病歷評價小組，對照評價標(biāo)準認真評價，主要包括填報項目是否齊全、書寫是否完整、書寫是否超時等，然后以小組討論及領(lǐng)導(dǎo)座談會等形式分析電子病歷中存在的問題，并提出改進措施。1.2問題分析當(dāng)前門診電子病歷管理存在的主要問題有以下幾點：一是醫(yī)生書寫不規(guī)范、責(zé)任心有待提高，究其原因是患者數(shù)量多、時間緊，或者醫(yī)生不熟悉電子病歷的操作流程；二是科室主任重視程度不夠，人員分配不均，管理能力有待提高；三是質(zhì)控人員對病歷書寫要求不清，措施執(zhí)行不到位；四是電腦系統(tǒng)與軟件存在漏洞，辦公環(huán)境不佳。1.3措施制定根據(jù)病歷管理存在的問題提出相應(yīng)的整改措施：對于人員方面的問題應(yīng)以培訓(xùn)為主，逐步提高人員素質(zhì)；對于管理方面的問題要加強各方協(xié)調(diào)與配合，全面加大監(jiān)管力度；對于環(huán)境方面的問題要加強電腦軟硬件建設(shè)，切實改善辦公環(huán)境。實施階段2.1人員管理采取點面結(jié)合的方式，由醫(yī)務(wù)科牽頭，聯(lián)合臨床科室等職能部門，召開動員大會，做好宣傳及培訓(xùn)工作。首先，利用臨床科室例會，就病歷書寫中存在的問題探討解決方案。其次，以強化醫(yī)療安全為主題，結(jié)合本院醫(yī)患之間存在的問題，邀請法律專家普及法律知識，明確電子病歷對自己的保護作用。再次，以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心，由病歷評價小組組長進行培訓(xùn)，引導(dǎo)臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的重診療輕記錄的理念，使其熟練掌握病歷書寫要求與注意事項，同時了解與病歷相關(guān)的制度、規(guī)范等。最后，以提高全員責(zé)任心為目標(biāo)，做好對臨床醫(yī)師的培訓(xùn)工作，使其認識到規(guī)范書寫病歷對于患者的意義，樹立以病人為中心的思想，認真做好病歷書寫工作。2.2環(huán)境管理就科室層面而言，可利用例會與晨會時間，向科室成員宣傳病歷質(zhì)量和國家政策之間的關(guān)系，講解提高病歷質(zhì)量對解決醫(yī)患糾紛的重要作用，在科室內(nèi)形成重視病歷質(zhì)量的良好氛圍。與此同時，實行主任負責(zé)制，上級醫(yī)師作為病歷第一責(zé)任人，負責(zé)對下級醫(yī)師的病歷進行檢查與指導(dǎo)，當(dāng)發(fā)生病歷質(zhì)量問題時，應(yīng)首先追究上級醫(yī)師的責(zé)任。就電子病歷層面而言，可在確保規(guī)范書寫的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)師臨床應(yīng)用的反饋信息適當(dāng)修改病歷模板。同時，病歷評價小組要定期梳理病歷模板，及時改進模板中存在的問題，并根據(jù)科室特殊需要，增加個性化模板，如腫瘤科室可以增加患者溝通與知情同意等板塊。2.3制度管理首先，規(guī)范電子病歷管理制度，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量管理科、病案室等部門，制定病歷質(zhì)量管理標(biāo)準、流程及書寫規(guī)范等，使科室的監(jiān)管、部門之間的配合及責(zé)任劃分等形成書面制度，做到有章可循[2]。其次，加強電子病歷監(jiān)管，由病歷評價小組定期對各臨床科室的電子病歷進行檢查，指出存在的問題，并在每月例會上進行問題分析，責(zé)令相關(guān)責(zé)任人及時整改。最后，完善獎懲制度，病歷評價小組應(yīng)根據(jù)日常檢查情況，從書寫質(zhì)量、書寫時間等方面對醫(yī)師的電子病歷進行全面評價，對書寫規(guī)范、及時完成的醫(yī)師給予物質(zhì)及精神獎勵，反之則給予通報批評或扣發(fā)獎金等懲罰。檢查階段對于電子病歷的檢查可采取月度例行檢查與不定期抽查相結(jié)合的形式，并針對不同問題提出相應(yīng)的整改措施。對于病歷書寫超時的問題，要通知問題科室，責(zé)令具體責(zé)任人提高書寫速度；對于書寫質(zhì)量低的問題，要安排專人幫扶指導(dǎo)，如果兩次仍未整改到位，則責(zé)令責(zé)任人參加病歷檢查組組織的病歷質(zhì)量提高會，通過學(xué)習(xí)熟練掌握電子病歷的操作要求；對于科室病歷書寫存在的共性問題，病歷檢查組可逐級上報，討論改進措施，如果是制度方面的問題，則修改制度，如果是科室及人員問題，則責(zé)令科室限期整改[3]。改進階段通過PDCA循環(huán)模式，進一步優(yōu)化了醫(yī)院病歷管理，增強了醫(yī)護人員的責(zé)任心，并且病歷書寫質(zhì)量大大提升，病歷記錄簡單或超時的問題得到了有效改進[4]。但在其執(zhí)行過程中也存在一定的不足，例如，對于電子病歷管理制度，因個人理解不同，其執(zhí)行標(biāo)準及執(zhí)行程度也各不相同；在檢查力度加大的情況下，科室人員普遍較為重視書寫質(zhì)量，反之則會出現(xiàn)書寫質(zhì)量下降的問題；另外，部分醫(yī)護人員對該項工作持消極對待的態(tài)度，對管理人員存在對立情緒，這些問題都有待在下一期PDCA循環(huán)中進行匯總和改進。結(jié)語總之，將PDCA循環(huán)理論應(yīng)用于醫(yī)院的電子病歷管理中，可以提高病歷書寫質(zhì)量，使病歷管理更加規(guī)范、標(biāo)準，同時可以使醫(yī)師擺脫繁瑣的手工書寫環(huán)節(jié)，將精力集中到對患者的診療工作當(dāng)中，從而有效提高醫(yī)師的工作效率。參考文獻：[1]郭麗娜,楊佳澄.淺談醫(yī)院信息化建設(shè)與電子病歷管理系統(tǒng)[J].甘肅醫(yī)藥,2018,37(2):174-176.[2]蘇逸飛,殷偉東,陳平,等.基于聯(lián)盟鏈的區(qū)域版式電子病歷管理系統(tǒng)[J].中