醫(yī)保制度管理制度6篇

Word版本，下載可自由編輯醫(yī)保制度管理制度(6篇）醫(yī)保制度管理制度（1）

為了做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店的經(jīng)營管理工作，規(guī)范經(jīng)營行為，更好的為全市參保人員供應(yīng)優(yōu)質(zhì)完善的服務(wù)，我藥房特制定如下管理制度。

一、保證藥品質(zhì)量：

1、大藥房所經(jīng)營的必需符合國家規(guī)定的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不銷售假劣藥品。

2、全部購進(jìn)藥品只能從擁有合法經(jīng)營（生產(chǎn)）資格的企業(yè)購進(jìn)，不準(zhǔn)從非法藥商，藥販購進(jìn)。購進(jìn)業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)落實(shí)。

3、嚴(yán)把購進(jìn)藥品驗(yàn)收關(guān)，每個進(jìn)入大藥房的藥品必需經(jīng)質(zhì)量驗(yàn)收員驗(yàn)收簽字后方可上柜上架銷售。

4、嚴(yán)把在柜、在架陳設(shè)的藥品質(zhì)量養(yǎng)護(hù)檢查關(guān)，質(zhì)量養(yǎng)護(hù)員每月底對在柜、在架藥品進(jìn)行一次全面的外觀質(zhì)量檢查，對發(fā)覺有質(zhì)量疑問或有質(zhì)量問題的藥品應(yīng)停止銷售并準(zhǔn)時報告質(zhì)量管理員復(fù)查處理。

二、嚴(yán)格落實(shí)國家政策，保證藥品供應(yīng)

仔細(xì)落實(shí)國家物價政策，依據(jù)藥品購進(jìn)成本、市場調(diào)查價格，合理制定價格，實(shí)行明碼標(biāo)價，公正交易，做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一樣。樂觀組織貨源，盡量滿意參保人員的用藥需求，發(fā)覺斷缺藥品準(zhǔn)時補(bǔ)充，確保藥品供應(yīng)準(zhǔn)時。

三、嚴(yán)格大藥房工作管理制度

工作人員應(yīng)按時上下班，堅(jiān)守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務(wù)，熱忱接待顧客，對顧客提出的問題急躁解答，任何狀況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。

四、做好藥品的分類管理工作

嚴(yán)格實(shí)行藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳設(shè)；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調(diào)配工作和處方保存工作；非處方藥應(yīng)正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、留意事項(xiàng)等。

五、做好帳務(wù)管理工作

嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；舅幤访康钠贩N范圍，不在醫(yī)保范圍之內(nèi)的養(yǎng)分保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應(yīng)有購藥清單，結(jié)余金額清楚，每月準(zhǔn)時向醫(yī)保局報送統(tǒng)計(jì)報表。

六、強(qiáng)化員工培訓(xùn)教育工作。

醫(yī)保定藥房應(yīng)不斷強(qiáng)化對員工的專業(yè)學(xué)問和技能的培訓(xùn)，提升員工的自身素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平，定期對員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓(xùn)，科學(xué)合理的指導(dǎo)用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

七、其它規(guī)定

1、定點(diǎn)藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。篇三：醫(yī)保刷卡規(guī)章制度及管理方法(1)鐵路醫(yī)?？ü芾碇贫?/p>

依據(jù)勞動和社會保障局（20xx）26號文，（20xx）57號文等系列文件精神，特制定本店鐵路醫(yī)保刷卡規(guī)章制度及管理方法，供藥店全體員工共同學(xué)習(xí)，遵照落實(shí)。詳細(xì)規(guī)定如下：

1、遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)規(guī)定，健全和完善藥品質(zhì)量保證制度，確保群眾用藥平安有效

2、嚴(yán)格依據(jù)文件精神，制作明顯定點(diǎn)標(biāo)識。在藥店明顯地方懸掛醫(yī)保投訴箱，設(shè)醫(yī)保政策詢問處，執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)購藥處及宣揚(yáng)醫(yī)保政策欄，保證藥店24小時供藥。

3、嚴(yán)格落實(shí)國家及寶雞市規(guī)定的藥品價格政策，本著價格合理，服務(wù)百姓的宗旨，明碼實(shí)價，保證刷卡藥價與現(xiàn)金藥價一樣。

4、刷卡人員堅(jiān)持核對持卡人身份，對人、證、卡不相符者拒絕刷卡，并作好解釋工作。

5、熟識醫(yī)保名目，熟識微機(jī)操作技術(shù)，提升業(yè)務(wù)水平，不得將醫(yī)保名目外藥品納入醫(yī)保支付，對個別不理解的參保人員要作好急躁細(xì)致的工作。

6、店內(nèi)人員堅(jiān)持落實(shí)勞動和社會保障局、食品藥品監(jiān)督管理局的文件精神，以上乘的服務(wù)態(tài)度，優(yōu)質(zhì)的藥品質(zhì)量，低廉的價格，贏得參保人員的認(rèn)可，爭做醫(yī)保合格藥店。

醫(yī)保制度管理制度（2）

一、防火巡查、檢查制度應(yīng)包括下列內(nèi)容：

1、落實(shí)詳細(xì)崗位的巡查和檢查的人員、確定其巡查和檢查內(nèi)容和要求；

2、規(guī)定每日防火巡查的要求，以及強(qiáng)化夜間防火巡查的要求；

3、規(guī)定防火巡查和檢查時應(yīng)填寫的巡查和檢查記錄與要求；巡查和檢查人員及其主管人員應(yīng)在記錄上簽名；

4、巡查、檢查中負(fù)有準(zhǔn)時訂正違法、違章行為，消退火災(zāi)隱患的責(zé)任；要求無法當(dāng)場整改的，應(yīng)馬上報告，并記錄存檔；

5、規(guī)定防火巡查時發(fā)覺火情的處置程序和要求。

二、平安疏散設(shè)施管理制度應(yīng)包括下列內(nèi)容：

1、確定疏散門、平安出口門、疏散通道、避難區(qū)或避難場地、疏散樓梯或疏散樓梯間等消防平安疏散設(shè)施管理的責(zé)任人，明確規(guī)定平安疏散設(shè)施定期檢查周期及其維護(hù)要求；

2、要求消防應(yīng)急照明、燈光疏散指示標(biāo)志和消防平安標(biāo)識應(yīng)完好、有效，不被遮擋，準(zhǔn)時修理、更換破損部件，訂正不正確的標(biāo)識；

3、依據(jù)本單位實(shí)際狀況制定確保建筑內(nèi)的疏散門和樓梯間的門不被鎖閉，疏散走道和樓梯間不被占用、堵塞的措施。

醫(yī)保制度管理制度（3）

第一章總則

第一條為強(qiáng)化和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提升醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障遼闊參保人員權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)，制定本方法。

其次條零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵從保障基本、公正公正、權(quán)責(zé)明晰、動態(tài)平衡的原則，強(qiáng)化醫(yī)療保障精細(xì)化管理，發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員供應(yīng)宜合的藥品服務(wù)。

第三條醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定零售藥店定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），供應(yīng)經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，依據(jù)規(guī)定向參保人員供應(yīng)藥品服務(wù)。

其次章定點(diǎn)零售藥店的確定

第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門依據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店的資源配置。

第五條取得藥品經(jīng)營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點(diǎn)：

（一）在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月；

（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；

（三）至少有2名熟識醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；

（四）按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識；

（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；

（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員供應(yīng)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；

（七）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

第六條零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請，至少供應(yīng)以下材料：

（一）定點(diǎn)零售藥店申請表；

（二）藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H掌握人身份證復(fù)印件；

（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同復(fù)印件；

（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復(fù)印件；

（五）與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；

（六）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；

（七）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的猜測性分析報告；

（八）省級醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求供應(yīng)的其他材料。

第七條零售藥店提出定點(diǎn)申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時受理。對申請材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補(bǔ)充。

第八條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評估小組或托付符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補(bǔ)充材料時間不計(jì)入評估期限。評估內(nèi)容包括：

（一）核查藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H掌握人身份證；

（二）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動合同；

（三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；

（四）核查與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度；

（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；

（六）核查醫(yī)保藥品標(biāo)識。

評估結(jié)果包括合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。

省級醫(yī)療保障行政部門能夠在本方法基礎(chǔ)上，依據(jù)實(shí)際狀況，制定詳細(xì)評估細(xì)則。

第九條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評估合格的零售藥店協(xié)商談判，達(dá)成一樣的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上由地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保協(xié)議商定。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。

第十條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：

（一）未依法履行行政懲罰責(zé)任的；

（二）以弄虛作假等不正值手段申請定點(diǎn)，自發(fā)覺之日起未滿3年的；

（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政懲罰法律責(zé)任的；

（四）因嚴(yán)峻違反醫(yī)保協(xié)議商定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

（五）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H掌握人曾因嚴(yán)峻違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

（六）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H掌握人被列入失信人名單的；

（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

第三章定點(diǎn)零售藥店運(yùn)行管理

第十二條定點(diǎn)零售藥店具有為參保人員供應(yīng)藥品服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約狀況進(jìn)行監(jiān)督，對完善醫(yī)療保障政策提出看法建議等權(quán)利。

第十三條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員供應(yīng)藥品詢問、用藥平安、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)。符合規(guī)定條件的定點(diǎn)零售藥店能夠申請納入門診慢性病、特別病購藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，相關(guān)規(guī)定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店按醫(yī)保協(xié)議商定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點(diǎn)零售藥店不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。

第十四條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保支付政策。鼓舞在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上選購藥品，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”狀況。

第十五條定點(diǎn)零售藥店要依據(jù)公正、合理、誠懇信用和質(zhì)價相符的原則制定價格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價格政策。

第十六條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)憑處方銷售醫(yī)保名目內(nèi)處方藥，藥師應(yīng)當(dāng)對處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。

第十七條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)保管理人員參與由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣揚(yáng)和培訓(xùn)。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用狀況，準(zhǔn)時訂正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第十八條定點(diǎn)零售藥店在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識。

第十九條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求準(zhǔn)時照實(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費(fèi)用信息，定期向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報醫(yī)保名目內(nèi)藥品的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，并對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

其次十條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)協(xié)作經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定供應(yīng)相關(guān)材料。

其次十一條定點(diǎn)零售藥店供應(yīng)藥品服務(wù)時應(yīng)核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特別狀況下為他人代購藥品的應(yīng)展示本人和被代購人身份證。為參保人員供應(yīng)醫(yī)保藥品費(fèi)用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，參保人員或購藥人應(yīng)在購藥清單上簽字確認(rèn)。憑外配處方購藥的，應(yīng)核驗(yàn)處方使用人與參保人員身份是否一樣。

其次十二條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將參保人員醫(yī)保名目內(nèi)藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查。

其次十三條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)平安保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)平安有關(guān)制度，愛護(hù)參保人員隱私。定點(diǎn)零售藥店重新安裝信息系統(tǒng)時，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定準(zhǔn)時全面精確?????向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。

第四章經(jīng)辦管理服務(wù)

其次十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌控定點(diǎn)零售藥店的運(yùn)行管理狀況，從定點(diǎn)零售藥店獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核、績效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。

其次十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等流程管理，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員供應(yīng)優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

其次十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣揚(yáng)培訓(xùn)，供應(yīng)醫(yī)療保障詢問、查詢服務(wù)。

其次十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策，強(qiáng)化醫(yī)療保障基金管理。

其次十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部掌握制度，明確對定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等崗位責(zé)任及風(fēng)險防控機(jī)制。完善重大醫(yī)保藥品費(fèi)用支出集體決策制度。

其次十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化醫(yī)療保障基金支出管理，利用智能審核、實(shí)時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式準(zhǔn)時審核醫(yī)保藥品費(fèi)用。對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核，按醫(yī)保協(xié)議商定準(zhǔn)時足額向定點(diǎn)零售藥店撥付醫(yī)保費(fèi)用。原則上，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)零售藥店申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。

第三十條定點(diǎn)零售藥店經(jīng)審查核實(shí)的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第三十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用。

參保人員應(yīng)憑本人參保有效身份憑證在定點(diǎn)零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫(yī)療保障基金。在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不予支付。

第三十二條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)零售藥店自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商。

第三十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)平安有關(guān)制度，愛護(hù)參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金平安。

第三十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其托付的第三方機(jī)構(gòu)，對定點(diǎn)零售藥店開展績效考核，建立動態(tài)管理機(jī)制?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？冃Э己朔椒ㄓ蓢裔t(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定詳細(xì)考核細(xì)則，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

第三十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)覺定點(diǎn)零售藥店存在違反醫(yī)保協(xié)議商定情形的，可按醫(yī)保協(xié)議商定相應(yīng)采用以下處理方式：

（一）約談法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H掌握人；

（二）暫停結(jié)算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；

（三）要求定點(diǎn)零售藥店依據(jù)醫(yī)保協(xié)議商定支付違約金；

（四）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

第三十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點(diǎn)零售藥店有權(quán)要求訂正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也能夠依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)覺經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議商定的，可視情節(jié)相應(yīng)采用以下處理方式：約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改、通報批判，對相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)賜予處分。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)覺經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

第五章定點(diǎn)零售藥店的動態(tài)管理

第三十七條定點(diǎn)零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、實(shí)際掌握人、注冊地址和藥品經(jīng)營范圍等重要信息發(fā)生變更的，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請，其他一般信息變更應(yīng)準(zhǔn)時書面告知。

第三十八條續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)零售藥店于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方依據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行狀況和績效考核狀況等打算是否續(xù)簽。協(xié)商一樣的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一樣的，醫(yī)保協(xié)議解除。

第三十九條醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店暫停履行醫(yī)保協(xié)議商定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可連續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。

定點(diǎn)零售藥店可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，能夠中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出連續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：

（一）依據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)覺對醫(yī)療保障基金平安和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險的；

（二）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)供應(yīng)有關(guān)數(shù)據(jù)或供應(yīng)數(shù)據(jù)不真實(shí)的；

（三）依據(jù)醫(yī)保協(xié)議商定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的；

（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。

第四十條醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：

（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

（二）發(fā)生重大藥品質(zhì)量平安大事的；

（三）以弄虛作假等不正值手段申請取得定點(diǎn)的；

（四）以偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；

（五）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；

（六）為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

（七）將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈與他人，轉(zhuǎn)變使用場地的；

（八）拒絕、阻撓或不協(xié)作經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；

（九）被發(fā)覺重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；

（十）醫(yī)療保障行政部門或有關(guān)執(zhí)法機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中，發(fā)覺定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

（十一）被吊銷、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；

（十二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政懲罰打算的；

（十三）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H掌握人不能履行醫(yī)保協(xié)議商定，或有違法失信行為的；

（十四）因定點(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H掌握人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H掌握人的其他分支零售藥店同時解除醫(yī)保協(xié)議；

（十五）定點(diǎn)零售藥店積極提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；

（十六）依據(jù)醫(yī)保協(xié)議商定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的；

（十七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)解除的情形。

第四十一條定點(diǎn)零售藥店積極提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的，應(yīng)提前3個月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該零售藥店在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。

第四十二條定點(diǎn)零售藥店與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，能夠自行協(xié)商解決或者懇求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可提起行政復(fù)議或行政訴訟。

第六章定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督

第四十三條醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部掌握制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)利用實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行狀況、醫(yī)療保障基金使用狀況、藥品服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。

第四十四條醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，利用滿足度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，準(zhǔn)時發(fā)覺問題并進(jìn)行處理。

第四十五條醫(yī)療保障行政部門發(fā)覺定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)保協(xié)議處理。定點(diǎn)零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)處理。

第四十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)覺違約行為，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時依據(jù)醫(yī)保協(xié)議處理。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議處理時，要準(zhǔn)時報告同級醫(yī)療保障行政部門。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)覺定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)保協(xié)議處理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時依據(jù)協(xié)議處理。

醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。

第七章附則

第四十七條職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、居民大病保險等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作依據(jù)本方法落實(shí)。

第四十八條本方法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的.主體。

零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，領(lǐng)取藥品經(jīng)營許可證的藥品零售企業(yè)。

定點(diǎn)零售藥店是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員供應(yīng)藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。

醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。

第四十九條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本，國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定經(jīng)辦規(guī)程并指導(dǎo)各地強(qiáng)化和完善協(xié)議管理。地市級及以上的醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上，可依據(jù)實(shí)際狀況分別細(xì)化制定本地區(qū)的協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一樣，醫(yī)療保障行政部門予以調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時，應(yīng)征求相關(guān)定點(diǎn)零售藥店看法。

第五十條本方法由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自20xx年2月1日起施行。

醫(yī)保制度管理制度（4）

受校醫(yī)院托付，為便于遼闊研發(fā)生就醫(yī)報銷，現(xiàn)將我校同學(xué)醫(yī)療保障制度公布如下：

一、同學(xué)基本醫(yī)療保障適用對象、范圍：

1、上海師范高校在冊接受全日制一般高等學(xué)歷教育的本科、專科、高職同學(xué)（包括港、澳、臺）、在冊接受全日制研發(fā)生學(xué)歷教育的非在職研發(fā)生，自辦理入學(xué)手續(xù)，并取得學(xué)校頒發(fā)的有效證件之日起開頭享受高校生基本醫(yī)療保障待遇。

2、留同學(xué)、連續(xù)教育學(xué)院、定向和委培研發(fā)生不適用本方法。

二、校醫(yī)院就診規(guī)定：

1、同學(xué)就診須憑本人同學(xué)證、醫(yī)療卡二證掛號，一科一號，門診掛號1元，掛號費(fèi)自理。不能展示二證者，醫(yī)療費(fèi)用自理。

2、同學(xué)的醫(yī)療卡僅供本人使用，在校醫(yī)院就診必需展示醫(yī)療卡。同學(xué)不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經(jīng)發(fā)覺，將追回醫(yī)療費(fèi)用，并按校紀(jì)校規(guī)記錄在個人誠信檔案上。

3、同學(xué)就診應(yīng)敬重醫(yī)務(wù)人員的看法，不得自行點(diǎn)藥、自行提出轉(zhuǎn)診或要求進(jìn)行醫(yī)生認(rèn)為沒有必要的醫(yī)學(xué)檢查。

4、假如遺失醫(yī)療卡，必需由本人提出書面申請，并經(jīng)所在學(xué)院出具證明后，方可辦理補(bǔ)辦手續(xù)。補(bǔ)辦時須交本人1寸照片一張，補(bǔ)辦醫(yī)療卡收取工本費(fèi)1元，補(bǔ)辦病史卡收取工本費(fèi)2元。補(bǔ)辦醫(yī)療卡時限為十個工作日，徐匯校區(qū)每周四全天在校醫(yī)院3樓防?？疲?03室），奉賢校區(qū)每周二、四下午在醫(yī)院收費(fèi)室窗口辦理相關(guān)手續(xù)。

5、接診醫(yī)生依據(jù)病人的詳細(xì)病情出具相關(guān)疾病證明，同學(xué)未經(jīng)醫(yī)院診治而自行休息者，校醫(yī)院一律不補(bǔ)開病假單。校外醫(yī)院的疾病病假單（急診除外）應(yīng)由校醫(yī)院審核方能生效。

6、校醫(yī)院實(shí)行24小時值班制度，同學(xué)如在門診時間以外就診，持本人同學(xué)證、醫(yī)療卡二證到校醫(yī)院掛號就診，并按規(guī)定支付值班掛號費(fèi)2元。

7、為照看大多數(shù)患者就診，在一般狀況下不出診（特別狀況除外）。

8、一般門診、值班用藥應(yīng)由醫(yī)生按病情開處方，依據(jù)醫(yī)保規(guī)定，一般不超過三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強(qiáng)求醫(yī)生開藥。

9、實(shí)習(xí)、課題研發(fā)、社會調(diào)查、因病等休學(xué)期間，在本市范圍的同學(xué)，應(yīng)回校醫(yī)院就診或轉(zhuǎn)診。在外省市的同學(xué)，由學(xué)院向校醫(yī)保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

10、寒暑假期間外地同學(xué)患急病，可在當(dāng)?shù)鼐徒t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診（一個地區(qū)僅限一個醫(yī)院）?；匦：蠼?jīng)審核確系醫(yī)學(xué)范圍急診并符合相關(guān)規(guī)定，可報銷80%。

11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的同學(xué)仍應(yīng)回學(xué)校就診，奉賢校區(qū)同學(xué)家住本市的可持本人醫(yī)療證在徐匯校區(qū)醫(yī)院就診。

12、同學(xué)畢業(yè)、退學(xué)或其他緣由離校，由校醫(yī)院收回醫(yī)療卡和校醫(yī)院門診病史卡，并由學(xué)校準(zhǔn)時到所在區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷登記手續(xù)。

三、轉(zhuǎn)診：

1、同學(xué)在本市范圍內(nèi)的一般門診均應(yīng)先到校醫(yī)院就診，實(shí)行本校醫(yī)院首診制度。醫(yī)生依據(jù)病情需要打算是否轉(zhuǎn)診，由接診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)診一次只能報銷一次費(fèi)用，經(jīng)轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定申請報銷80%，個人負(fù)擔(dān)20%。

2、同學(xué)未經(jīng)轉(zhuǎn)診，在校外醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由個人負(fù)擔(dān)。

3、本校定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：徐匯校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院，奉賢校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院。

4、診斷明確的慢性病原則上在校內(nèi)就診。

5、費(fèi)用昂貴的大型檢查、治療費(fèi)用等（如CT、MRI及其它特別檢查單項(xiàng)200元以上）、須經(jīng)校同學(xué)醫(yī)療保障工作辦公室審核后才能進(jìn)行。未經(jīng)同意自行檢查者，費(fèi)用自理。如屬急診，須經(jīng)審核后按自負(fù)20%的比例報銷。

四、住院：

1、經(jīng)轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院、需要住院同學(xué)，憑定點(diǎn)醫(yī)院出具的已蓋章住院通知單，并展示同學(xué)證、身份證、同學(xué)醫(yī)療證到校醫(yī)院開具住院結(jié)算憑證，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天。

2、同學(xué)在外省市急診住院、門診大?。ò▽W(xué)校規(guī)定的實(shí)習(xí)、課題研發(fā)、社會調(diào)查期間）所發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用由本人現(xiàn)金墊付。

1）在出院或治療后6個月以內(nèi)，憑出院小結(jié)、病史資料、醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)賬單等到校醫(yī)院集中登記。

2）集中登記后由校醫(yī)院到所在區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷，待醫(yī)保中心審核利用后，將醫(yī)療費(fèi)用撥款到學(xué)校，再由學(xué)校交付個人。

3、同學(xué)住院包括住院和急診觀看室留觀。每次住院發(fā)生的符合本市高校生醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院300元；二級醫(yī)院100元；一級醫(yī)院50元。起付標(biāo)準(zhǔn)及以下部分醫(yī)療費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌資金支付。

五、門診大病

1、門診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的門診抗排異）、惡性腫瘤化學(xué)治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查，精神?。ㄏ抻诰穹至寻Y、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病）以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌資金支付。

2、憑定點(diǎn)醫(yī)院出具已蓋章的`門診大病醫(yī)療登記申請表，并展示同學(xué)證、身份證、同學(xué)醫(yī)療卡在校醫(yī)院開具門診大病結(jié)算憑證。本憑證僅限個人專用，不得涂改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內(nèi)有效，超過六個月后需要連續(xù)醫(yī)療或在6個月內(nèi)需要變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)重新開具門診大病憑證。

3、同學(xué)每次就診掛號和付費(fèi)記賬時應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)院展示門診大病結(jié)算憑證和本人同學(xué)證、身份證或其它有效證件。

六、門急診醫(yī)療費(fèi)用報銷范圍和方法：

1、一般門診必需有校醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診單方可報銷。

2、同學(xué)憑定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診單、同學(xué)醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%，個人負(fù)擔(dān)20%。

3、同學(xué)在不屬本校定點(diǎn)的醫(yī)院，但屬于醫(yī)療保險定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診費(fèi)用（經(jīng)審核確屬醫(yī)學(xué)范圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑同學(xué)證、醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%，個人負(fù)擔(dān)20%。

4、審核時間、地點(diǎn)：

徐匯校區(qū)：每周三8：00~13：30校醫(yī)院二樓行政辦公室。

奉賢校區(qū)：每周四8：30~13：30行政樓二樓財(cái)務(wù)處。

5、報銷取款時間、地點(diǎn)：

周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財(cái)務(wù)處

6、同學(xué)一般門急診醫(yī)療費(fèi)用報銷范圍參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定落實(shí)。

7、一般門急診醫(yī)療費(fèi)用由本人墊付后、應(yīng)在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具正規(guī)收據(jù)之日起6個月內(nèi)辦理報銷手續(xù)。

七、不屬高校生基本醫(yī)療保障范圍的費(fèi)用：

1、基本醫(yī)療保障規(guī)定范圍之外的費(fèi)用，如搶救車費(fèi)、中藥代煎費(fèi)、體檢費(fèi)、二類疫苗費(fèi)、不影響身體機(jī)能的矯形手術(shù)、心理詢問、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發(fā)、植發(fā)、驗(yàn)光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫(yī)療事故、交通事故、醫(yī)學(xué)鑒定、違法亂紀(jì)造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷范圍。

2、全部同學(xué)在境外（包括港、澳、臺）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均不報銷。

3、同學(xué)全部醫(yī)療費(fèi)用（住院、門診大病、門急診）報銷參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定落實(shí)。

八、醫(yī)療保障管理：

1、學(xué)校應(yīng)切實(shí)做好高校生一般門急診基本醫(yī)療保障的醫(yī)療費(fèi)用報銷工作，高校生一般門急診基本醫(yī)療補(bǔ)助資金必需做到嚴(yán)格管理、規(guī)范審核、單獨(dú)核算、專款專用，并接受財(cái)政、審紀(jì)部門的監(jiān)督審核。

2、為強(qiáng)化醫(yī)保資金管理，預(yù)防違規(guī)違法，享受基本醫(yī)療保障的高校生應(yīng)講誠信，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保險各項(xiàng)規(guī)章制度，維護(hù)自身基本權(quán)益。如有冒名使用、謊報醫(yī)藥費(fèi)等違規(guī)違法行為，一經(jīng)查實(shí)，依據(jù)醫(yī)保管理制度及本校規(guī)章制度，對當(dāng)事人賜予相應(yīng)處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

3、本管理實(shí)施細(xì)則自20xx年4月1日起施行，以前發(fā)布的有關(guān)高校生公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定與本管理實(shí)施細(xì)則不一樣的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。

4、本細(xì)則解釋權(quán)在校同學(xué)醫(yī)療保障工作小組、校醫(yī)院。

醫(yī)保制度管理制度（5）

一、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院，應(yīng)當(dāng)支配至少1名掌控新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在分娩現(xiàn)場。分娩室應(yīng)當(dāng)配備新生兒復(fù)蘇搶救的設(shè)備和藥品。

二、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)接受定期培訓(xùn)，具備新生兒疾病早期癥狀的識別力量。

三、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依據(jù)護(hù)理級別落實(shí)巡察要求，無陪護(hù)病房實(shí)行全天巡察。

四、產(chǎn)科實(shí)行母嬰同室，強(qiáng)化母嬰同室陪護(hù)和探視管理。住院期間，產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區(qū)。因醫(yī)療或護(hù)理工作需要，嬰兒須與其母親分別時，醫(yī)護(hù)人員必需和產(chǎn)婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴(yán)防意外。

五、嚴(yán)格落實(shí)母乳喂養(yǎng)有關(guān)規(guī)定。

六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時補(bǔ)辦，并仔細(xì)核對，確認(rèn)無誤。

七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應(yīng)當(dāng)對接送人員和出入時間進(jìn)行登記，并對接收人身份進(jìn)行有效識別。

八、規(guī)范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應(yīng)當(dāng)由醫(yī)護(hù)人員對其陪護(hù)家屬身份進(jìn)行驗(yàn)證后，由醫(yī)護(hù)人員和家屬簽字確認(rèn)，并記錄新生兒出入院時間。

九、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險。

十、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)制定消防應(yīng)急預(yù)案，定期開展平安隱患排查和應(yīng)急演練。

十一、對于無監(jiān)護(hù)人的新生兒，要依據(jù)有關(guān)規(guī)定報告和民政等部門妥當(dāng)安置，并記錄安置結(jié)果。

十二、對于死胎和死嬰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人溝通確認(rèn)，并強(qiáng)化管理；嚴(yán)禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。

對于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)征得產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等同意后，產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療文書上簽字并協(xié)作辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)《傳染病防治法》、《殯葬管理?xiàng)l例》等妥當(dāng)處理，不得交由產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等自行處理。

違反《傳染病防治法》、《殯葬管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定的單位和個人，依法擔(dān)當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。

醫(yī)保制度管理制度（6）

在進(jìn)展不斷提速的社會中，接觸到制度的地方越來越多，制度是指在特定社會范圍內(nèi)統(tǒng)一的、調(diào)整人與人之間社會關(guān)系的一系列習(xí)慣、道德、法律(包括憲法和各種詳細(xì)法規(guī))、戒律、規(guī)章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會認(rèn)可的非正式約束、國家規(guī)定的正式約束和實(shí)施機(jī)制三個部分構(gòu)成。一般制度是怎么制定的呢？以下是為大家收集的醫(yī)院醫(yī)保管理制度范本，僅供參考，大家一起來看看吧。

為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)展，依據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理試行方法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核方法》等有關(guān)文件精神，進(jìn)一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。

一、就醫(yī)管理

1、嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。

2、堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的.思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人供應(yīng)優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的`醫(yī)療環(huán)境。

3、嚴(yán)格落實(shí)陜西省基本醫(yī)療保險藥品名目、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。

4、診療中，凡需供應(yīng)超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員擔(dān)當(dāng)費(fèi)時，必需事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用名目外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除擔(dān)當(dāng)一切費(fèi)用外，按投訴處理。

5、嚴(yán)格掌控各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，需要檢查大型儀器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。

6、嚴(yán)格掌控醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時，應(yīng)核對醫(yī)保手冊，進(jìn)行身份驗(yàn)證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)?；鹬Ц?。對新入院的醫(yī)保病人，應(yīng)通知病人必需在24小時內(nèi)將醫(yī)?？搬t(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。

7、門診及住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥當(dāng)保存?zhèn)洳?，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查（不包括治療項(xiàng)目），應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)。

9、嚴(yán)格依據(jù)《陜西省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi)，不得擅獨(dú)立項(xiàng)，抬價、巧立名目。

10、特檢特治審核表