反復(fù)種植失敗后婦女宮腔異常的宮腔鏡檢查結(jié)果

反復(fù)種植失敗后婦女宮腔異常的宮腔鏡檢查結(jié)果

體外受精等胚胎移植（ivf-et）是治療妊娠高血壓的主要藥物之一。在輔助生殖技術(shù)中能否獲得妊娠,最關(guān)鍵的因素在于胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性。大規(guī)模的流行病學(xué)研究顯示,近20年來IVF-ET的著床率始終徘徊在10%～20%,相當(dāng)一部分婦女需要經(jīng)歷多次胚胎移植,反復(fù)種植失敗(repeatedimplantationfailure,RIF)成為IVF-ET治療中的難題。RIF的定義有多種,目前較為公認(rèn)的是經(jīng)過2～6個周期,共移植≥10個高質(zhì)量胚胎仍未妊娠。RIF發(fā)生的原因尚不完全清楚,子宮內(nèi)膜容受性在其中的作用不容忽視。據(jù)統(tǒng)計(jì),25%～50%的RIF婦女存在宮腔病變。子宮內(nèi)膜的形態(tài)表現(xiàn)常直接影響婦女的臨床療效。宮腔鏡檢查作為安全、微創(chuàng)、容易掌握的技術(shù),能直觀檢查宮腔的形態(tài),更準(zhǔn)確地評價(jià)婦女的宮腔狀態(tài),并發(fā)癥極少。有研究認(rèn)為,宮腔鏡檢查對所有宮腔病變的敏感度為98%,特異度為83%,陽性預(yù)測值為96%,陰性預(yù)測值為91%,可作為診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性分析了197例行宮腔鏡治療的RIF婦女宮腔鏡下子宮內(nèi)膜異常檢出率和異常類型,并將176例行供精人工授精(artificialinseminationbydonorsemen,AID)的婦女作為正常對照組進(jìn)行比較,以評價(jià)RIF婦女再次胚胎移植(embryotransfer,ET)前常規(guī)行宮腔鏡檢查的臨床意義。1對象和方法1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)回顧性分析2010年8月1日—2011年11月30日在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院生殖中心行宮腔鏡檢查的197例RIF患者;納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡25～39歲,②既往行IVF-ET失敗≥2次,③ET日內(nèi)膜厚度≥7mm。另將該中心2010年9月1日—2011年11月30日的176例行輸卵管插管通液并擬行AID者(人工授精失敗后行宮腔鏡復(fù)查婦女除外)作為對照組,比較分析兩組患者的宮腔異常檢出率和異常類型。1.2術(shù)后輔助治療宮腔鏡檢查采用靜脈麻醉或局部麻醉。手術(shù)器械采用奧林巴斯公司生產(chǎn)的持續(xù)灌流式宮腔鏡檢查鏡。以5%葡萄糖液作為膨?qū)m介質(zhì),宮腔壓力設(shè)置為24kPa。術(shù)前消炎痛栓納肛,排空膀胱。宮腔鏡下依次檢查宮腔形態(tài)、內(nèi)膜顏色及厚度、輸卵管開口(對照組婦女加行輸卵管插管通液術(shù))及宮頸管,有陽性發(fā)現(xiàn)者定位取材并相應(yīng)治療。子宮內(nèi)膜不均勻者行宮腔鏡輔助下診刮術(shù),宮腔息肉者按息肉大小行鏡下息肉摘除或診刮術(shù);RIF組婦女宮腔鏡檢查如無陽性發(fā)現(xiàn),常規(guī)小刮匙輕輕搔刮宮腔1周。所有標(biāo)本送病理檢查。宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)。1.3資料來源與統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以xˉ±sxˉ±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);分類資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;采用Pearson相關(guān)系數(shù)和Spearman等級相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析;使用兩分類Logistic模型進(jìn)行回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組婦女妊娠和生育情況RIF組婦女的不孕年齡、不孕年限均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);對照組婦女中原發(fā)不孕157例,繼發(fā)不孕19例;RIF組婦女中原發(fā)不孕124例,繼發(fā)不孕73例;對照組的原發(fā)不孕率顯著高于RIF組(89.20%和62.94%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。2.2兩組患者的正常異常類型比較RIF組宮腔異常檢出率為51.78%(102/197),顯著高于對照組的宮腔異常檢出率(28.98%,51/176)(P<0.001)。在宮腔異常類型方面,對照組和RIF組都以子宮內(nèi)膜息肉或息肉樣增生為主,RIF組的內(nèi)膜增生、內(nèi)膜炎、宮腔狹小、宮腔粘連及頸管狹長彎曲的異常檢出率均顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01);在其他異常類型方面,RIF異常率也較高,但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。RIF組和對照組中分別有13例和6例患者存在兩種異常類型。RIF組中75.89%的宮腔異常在既往B超或子宮輸卵管造影(hysterosalpinography,HSG)中未發(fā)現(xiàn),對照組中有60.71%的宮腔異常在既往B超或HSG中未發(fā)現(xiàn)。2.3不同年齡分組患者的宮腔異常檢出率由于對照組與RIF組患者年齡比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,將年齡分為25～29歲、30～34歲和35～39歲3個年齡段,比較不同年齡對照組與RIF組患者的宮腔異常檢出率。各年齡段RIF組婦女的宮腔異常檢出率均高于對照組,且兩組宮腔異常檢出率均存在隨年齡增長而遞增的趨勢,其中25～29歲和30～34歲年齡段的對照組與RIF組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,P<0.05)(表3)。2.4病例類型和年齡增長因素的logistic回歸分析結(jié)果為了探討病例類型、年齡、不孕年限是否與宮腔異常相關(guān),進(jìn)一步將病例類型(對照組與RIF組),不孕年限(0～3年、4～6年、7～9年、10～12年和≥13年)以及年齡(25～29歲、30～34歲和35～39歲)因素引入Logistic模型進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示:RIF病例類型和年齡增長均是宮腔異常的危險(xiǎn)因素(P=0.001,OR=2.320,95%CI:1.440～3.736;P=0.039,OR=1.403,95%CI:1.016～1.935);不孕年限不是宮腔異常的危險(xiǎn)因素(P=0.747,OR=1.038,95%CI:0.827～1.303)(表4)。2.5不同性別罪犯主要異常類型發(fā)生率比較將RIF組患者按不孕類型進(jìn)行分組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)原發(fā)不孕組的宮腔異常檢出率為55.65%(69/124),繼發(fā)不孕組患者的宮腔異常檢出率為45.21%(33/73),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組分別有7例和6例患者存在兩種或兩種以上異常類型。兩組在宮腔異常類型上均以內(nèi)膜息肉或息肉樣增生為主,原發(fā)不孕組的內(nèi)膜息肉或息肉樣增生檢出率顯著高于繼發(fā)不孕組(P<0.05),但宮腔粘連檢出率顯著低于繼發(fā)不孕組(P<0.05),兩組其他異常類型檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。3兩組患者宮腔檢查結(jié)果比較良好的宮腔內(nèi)環(huán)境是輔助生殖成功的重要前提。文獻(xiàn)報(bào)道,RIF婦女的宮腔病變主要包括宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤及子宮畸形等。此外,有大量相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,宮腔鏡婦女再次IVF臨床妊娠率顯著高于未接受宮腔鏡的婦女。但目前在輔助生殖技術(shù)中,宮腔鏡因是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查尚未作為常規(guī)檢查手段,僅在子宮輸卵管造影和超聲提示存在宮腔異常時方考慮行宮腔鏡檢查。受倫理問題所限,不能對具有正常生育力的婦女進(jìn)行宮腔鏡檢查,而AID婦女主要為男方因素不孕,故本研究選擇AID婦女作為對照組進(jìn)行比較。本研究發(fā)現(xiàn),RIF婦女中有75.89%的宮腔異常在既往B超或HSG中未發(fā)現(xiàn),AID婦女中有60.71%的宮腔異常在既往B超或HSG中未發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道,宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)20%～40%的子宮微小病變在既往經(jīng)陰道B超檢查中未被發(fā)現(xiàn)。Grimbizis等分析了105例有臨床癥狀的婦女,發(fā)現(xiàn)宮腔鏡對于內(nèi)膜病變的檢出率能達(dá)到95.3%,而經(jīng)陰道超聲僅為72.5%。宮腔鏡檢查不僅能直接展現(xiàn)子宮內(nèi)膜和宮腔的病變情況,發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道B超不能檢出的微小病變,還能通過對病變部位進(jìn)行活檢和處理,改善宮腔環(huán)境和子宮內(nèi)膜容受性,達(dá)到提高胚胎種植率和臨床妊娠率的效果。本研究和前人的研究結(jié)果均提示,宮腔鏡檢查較之其他檢查敏感性更高,對B超或是HSG檢查陰性的RIF婦女進(jìn)行宮腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)并治療可能存在的潛在宮腔病變。近年來國外大量類似的研究結(jié)果顯示,宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)RIF患者的宮腔異常檢出率波動在25%～50%,明顯高于正常對照者。在本回顧性研究中,RIF組宮腔鏡下宮腔異常檢出率明顯高于對照組,其中以子宮內(nèi)膜息肉或息肉樣增生所占比例最高,在內(nèi)膜增生、內(nèi)膜炎、宮腔狹小、宮腔粘連和頸管狹長等異常類別中均有差異。子宮內(nèi)膜息肉常發(fā)生于宮腔炎癥和激素過多的環(huán)境中,內(nèi)膜增殖則與雌激素長期刺激而無孕激素的對抗有關(guān),大多數(shù)RIF婦女接受了一個以上的促排卵治療周期,由于大量外源性促排卵藥物或其他激素類藥物的使用,使子宮內(nèi)膜處于相對高雌激素作用的狀態(tài)下;同時,多次胚胎移植等宮腔操作的增加,可能促進(jìn)內(nèi)膜息肉形成及出現(xiàn)增殖異常的可能。RIF組中繼發(fā)不孕婦女所占的比例較高,人流術(shù)等可能導(dǎo)致出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連等炎性疾病。另外,宮腔狹小、頸管狹長彎曲等因素可能導(dǎo)致移植困難,影響胚胎著床的成功率。此外,還有一部分RIF婦女在IVF前本身就存在著各種宮腔異常,如鞍狀子宮、不全縱膈等情況,B超或HSG檢查對宮腔內(nèi)病變的敏感度有限,易導(dǎo)致誤診或漏檢。按年齡分層統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),對照組與RIF組宮腔異常檢出率均隨年齡的增長而增長。各年齡段RIF組婦女的宮腔異常檢出率均高于對照組,但≥35歲年齡段的兩組患者未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,考慮與樣本量小和年齡的影響有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)年齡是宮腔內(nèi)病變尤其是子宮內(nèi)膜息肉的最大的危險(xiǎn)因素。將病例類型、年齡和不孕年限因素引入Logistic模型進(jìn)行回歸分析,結(jié)果提示RIF病例類型是宮腔異常的危險(xiǎn)因素,同樣年齡增長也是宮腔異常的危險(xiǎn)因素。此外,在針對RIF組不孕類型的宮腔異常檢出率分析發(fā)現(xiàn),原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕兩組的總體宮腔異常檢出率無明顯差異,兩組均以內(nèi)膜息肉或息肉樣增生為主。原發(fā)不孕組的內(nèi)膜息肉或息肉樣增生檢出率高于繼發(fā)不孕組,可能與原發(fā)不孕者中存在更多排卵障礙等內(nèi)分泌紊亂疾病有關(guān)。繼發(fā)不孕組的宮腔粘連檢出率高于原發(fā)不孕組,可能與繼發(fā)不孕患者大多有過人流、清宮術(shù)等宮腔操作史有關(guān),繼而導(dǎo)致宮腔粘連等并發(fā)癥檢出率較高。子宮內(nèi)膜容受性的降低直接影響了胚胎的著床,這是導(dǎo)致IVF-ET或凍融胚胎移植(frozenembryotransfer,FET)反復(fù)種植失敗的重要原因