膽總管結(jié)石的護(hù)理查房

膽總管結(jié)石護(hù)理查房

普外科2021/5/9

疾病相關(guān)知識1護(hù)理3

病例匯報2

健康宣教4主要內(nèi)容2021/5/9膽道系統(tǒng)解剖2021/5/9膽汁的分泌2021/5/9膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，多位于膽總管的中下段。隨著結(jié)石增多、增大和膽總管擴(kuò)張、結(jié)石堆積或上下移動，常累及肝總管

定義2021/5/9按結(jié)石來源，分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石按結(jié)石成分，可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合型結(jié)石，其中以膽固醇結(jié)石最為多見

分類2021/5/92021/5/9膽道感染膽道異物膽道梗阻代謝因素膽囊功能異常其他因素病因2021/5/9病理生理膽汁淤積反復(fù)刺激膽總管黏膜肝膽管阻塞膽總管結(jié)石膽管炎膽源性胰腺炎膽管癌嵌頓于壺腹部2021/5/9

臨床表現(xiàn)和體征腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸Charcot三聯(lián)征+休克+神經(jīng)精神癥狀=Reynolds五聯(lián)征2021/5/9輔助檢查實驗室檢查

血常規(guī)、肝腎電、血、尿淀粉酶影像學(xué)檢查

B超（首選）腹部X線平片PTC、ERCPCT、MRI

2021/5/9以手術(shù)治療為主，目的是取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)非手術(shù)治療在炎癥初期，病情較輕，可行非手術(shù)治療。予禁食﹑胃腸減壓﹑補(bǔ)液﹑記出入量。靜脈予抗感染，解痙止痛等治療治療2021/5/9手術(shù)治療膽總管切開取石+T管引流術(shù)

首選方式，可保留正常的Oddi括約肌功能

適用于單純膽管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者。若伴有膽囊結(jié)石和

膽囊炎，可同時行膽囊切除術(shù)治療腹腔引流管T管2021/5/9治療膽腸吻合術(shù)

適用于膽總管擴(kuò)張大于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且無法用手術(shù)方法解除者，但上段膽管必須通暢無狹窄2021/5/9治療ERCP+EST操作簡單，創(chuàng)傷小，適用于結(jié)石數(shù)量小、高齡或伴有重要臟器疾病不能耐受手術(shù)者

2021/5/9治療膽囊造瘺術(shù)

適用于病程超過72h，全身中毒癥狀嚴(yán)重或不能耐受膽囊切除術(shù)者。作為梗阻性黃疸術(shù)前減黃的一種手段。但嚴(yán)重心肺功能不全，或處于嚴(yán)重的中毒性休克狀態(tài)，不耐受此手術(shù)，考慮經(jīng)皮膽囊減壓引流

2021/5/9術(shù)后并發(fā)癥1出血膽漏22021/5/9出血

腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生在術(shù)后24-48小時內(nèi)，可能與術(shù)中血管結(jié)扎線脫落及凝血功能障礙有關(guān)。膽管內(nèi)出血，多為結(jié)石、炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不慎引起2021/5/9膽漏膽管損傷、膽總管下段梗阻、T管脫出所致。病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹等腹膜炎的表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺2021/5/9基本信息

姓名：余禮秀性別：女

年齡：57歲

職業(yè)：農(nóng)民

民族：漢族婚姻狀況：已婚

居住地：湖北咸寧

入院時間：2016-6-25

2021/5/9病史現(xiàn)病史患者一天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹

疼痛伴嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，

發(fā)熱37.8℃，無腹脹腹瀉、頭痛頭

暈等不適，B超提示：膽總管結(jié)石既往史高血壓病史一年余

2021/5/9體格檢查T:38.6℃P:75次/分R:20次/分BP:135/75mmHg專科檢查神清，痛苦貌，右上腹壓痛，伴輕度反跳痛Murphy征（+）輔助檢查血常規(guī):WBC↑(12×109g/L）上腹部MRI：右肝管、膽囊管及膽總管多發(fā)結(jié)石，伴膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，膽囊炎

檢查2021/5/9術(shù)前治療一級護(hù)理禁食、水持續(xù)胃腸減壓用藥：抗炎（益保世林2gBID）、護(hù)胃、解痙、補(bǔ)液等術(shù)前準(zhǔn)備：皮試、備皮、備血、術(shù)前宣教

2021/5/9患者于2016年6月29日8：00在全麻下行剖腹探查+膽總管切開取石+膽囊切除+T管引流，于12:30安返病房

手術(shù)治療2021/5/9一級護(hù)理禁食、水密切觀察病情變化持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧，生命體征正常留置胃腸減壓管、腹腔引流管、T管、尿管各一根用藥：抗炎、止血、護(hù)胃、護(hù)肝、補(bǔ)液引流量腹腔引流管：暗紅色液體50mlT管：金黃色膽汁100ml

手術(shù)當(dāng)天（6-29）2021/5/9一級護(hù)理禁食、水持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧，生命體征平穩(wěn)保持各引流管引流通暢口腔護(hù)理，會陰護(hù)理用藥同前引流量腹腔引流管：暗紅色液體30mlT管：金黃色膽汁120ml

術(shù)后第1天（6-30）2021/5/9一級護(hù)理流質(zhì)飲食拔除胃管、尿管停止心電監(jiān)護(hù)、吸氧指導(dǎo)患者下床活動用藥：同前引流量腹腔引流管：淡紅色液體20mlT管：金黃色膽汁120ml

術(shù)后第2天（7-1）2021/5/9二級護(hù)理半流質(zhì)清淡低脂飲食拔除腹腔引流管引流量

T管：金黃色膽汁440ml

術(shù)后第5天（7-4）2021/5/9術(shù)后第6天（7-5）T：38.1℃血常規(guī)白細(xì)胞↑12.14×109個/L膽汁培養(yǎng)示糞腸球菌陽性改用抗生素：安滅菌2.4gTID予溫水擦浴，后體溫降至正常引流量

T管：金黃色膽汁400ml2021/5/9術(shù)后第11天（7-10）術(shù)后第12天（7-11）抬高T管夾閉T管，出院2021/5/9術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理護(hù)理2021/5/9

護(hù)理診斷P1

體溫過高與結(jié)石梗阻導(dǎo)致的急性炎癥有關(guān)P2知識缺乏與疾病相關(guān)知識及康復(fù)知識了解不夠有關(guān)術(shù)前護(hù)理2021/5/9

P1：體溫過高（6-25）目標(biāo)控制感染，體溫下降到正常措施密切觀察生命體征高熱時，給與酒精擦拭等物理降溫方法遵醫(yī)囑給雙氯芬酸鈉栓退熱，予抗生素抗炎評價患者體溫下降至正常（6-27）2021/5/9P2：知識缺乏（6-25）目標(biāo)患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識措施經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導(dǎo)致的焦慮評價患者了解手術(shù)的注意事項，能主動配合治療護(hù)理（6-27）2021/5/9術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷P1疼痛與手術(shù)切口疼痛有關(guān)P2有T管引流異常的危險與黃疸、引流口膽汁滲漏、長期臥床等有關(guān)P3營養(yǎng)失調(diào)的可能：低于機(jī)體需要量P4體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)

2021/5/9術(shù)后護(hù)理P5有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后長期臥床及留置多根管道等有關(guān)P6潛在并發(fā)癥有出血、膽瘺的可能2021/5/9P1：疼痛（6-29）目標(biāo)減輕患者的疼痛措施評估疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)、緩解時間及患者對疼痛的耐受程度保持環(huán)境的安靜舒適轉(zhuǎn)移病人的注意力指導(dǎo)和協(xié)助病人，以減輕深呼吸、咳嗽、或變換體位所引起的腹痛評價患者疼痛有所減輕（6-30）2021/5/9P2：有“T”管引流異常的危險（6-29）

目標(biāo)患者“T”管可以有效引流措施妥善固定：將T管妥善固定，不可固定于床單上，避免翻身、活動時牽拉造成管道脫出保持引流通暢：防止引流管扭曲、折疊和受壓每天更換引流袋，注意觀察液體顏色、性質(zhì)、

量，更換時注意無菌操作評價T管引流通暢（7-5）2021/5/9P3：營養(yǎng)失調(diào)（6-29）目標(biāo)患者的營養(yǎng)狀況得到改善措施加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正體液失衡禁食期間，靜脈給與補(bǔ)充高營養(yǎng)、水、電解質(zhì)和維生素待能進(jìn)食后予高營養(yǎng)、低脂、低蛋白、易消化的飲食、高熱量、高碳水化合物及大量的維生素如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等以保證機(jī)體對能量及營養(yǎng)的需要評價

患者維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)（7-4）2021/5/9P4：體溫過高（7-4）目標(biāo)控制感染，體溫下降到正常措施密切觀察生命體征高熱時，給與酒精擦拭等物理降溫方法遵醫(yī)囑給雙氯芬酸鈉栓退熱，予抗生素抗炎評價

患者維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)（7-7）2021/5/9P5：有皮膚完整性受損的危險（6-29）

目標(biāo)病人住院期間皮膚完整措施向病人及家屬說明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施協(xié)助患者修剪指甲溫水擦洗，保持皮膚清潔保持床單位清潔干燥做好各引流管周圍皮膚的護(hù)理評價住院期間病人的皮膚完好（7-11）2021/5/9P6：潛在并發(fā)癥—出血（6-29）目標(biāo)積極預(yù)防，盡早發(fā)現(xiàn)出血傾向措施密切觀察生命體征觀察切口敷料觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量評價術(shù)后未發(fā)生切口出血、腹腔出血（7-5）2021/5/9P7：潛在并發(fā)癥—膽瘺（6-29）目標(biāo)

一旦發(fā)生膽瘺，及時處理措施有效引流膽汁，避免T管引流不暢有效指導(dǎo)病人帶管活動，妥善固定T管及時更換引流管周圍被膽汁浸濕的敷料，給與氧化鋅軟膏涂抹局部皮膚密切觀察患者有無發(fā)熱，查看患者敷料情況評價

患者未發(fā)生膽瘺（7-11）2021/5/9專科護(hù)理T管的護(hù)理2021/5/9T管是一種前端為T形的橡膠管道，故稱為T管。一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋

2021/5/9

引流膽汁支撐膽道了解膽道是否有殘余結(jié)石術(shù)后通過局部竇道處理殘余結(jié)石（行膽道鏡取石）T管引流的目的2021/5/9

T管的護(hù)理措施1妥善固定，保持通暢2嚴(yán)密觀察3并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理4拔管指征2021/5/9妥善固定引流管不宜過短，活動時牽拉而脫落防止引流管扭曲、打折、受壓經(jīng)常擠捏引流管，防止管道堵塞平臥時引流管不高于腋中線，坐位、站立或行走時不高于切口2021/5/9嚴(yán)密觀察每日分泌量為800-1200ml呈黃綠色或金黃色、清亮、無渣、有一定黏性術(shù)后24小時內(nèi)引流量約300-500ml，恢復(fù)飲食后增至每日600-700ml，后逐漸減少至約每日200ml若<100ml/d或>1000ml/d,應(yīng)查明原因正常膽汁2021/5/9草綠色：膽汁內(nèi)的膽紅素受細(xì)菌作用或受胃酸的氧化紅色：膽管內(nèi)有出血情況白色：膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時內(nèi)引流出來嚴(yán)密觀察異常膽汁2021/5/9膿性或泥沙樣渾濁：提示膽管內(nèi)炎癥感染嚴(yán)重或有泥沙樣殘余結(jié)石膽汁過多：提示膽道下端有梗阻的可能膽汁過少：提示T管可能堵塞嚴(yán)密觀察異常膽汁2021/5/9T管放置時間：1~3個月膽汁正常流量逐漸減少病人無腹痛，黃疸，發(fā)熱試行夾管1-2天T管膽道造影，無異常拔管指征T管肝內(nèi)膽管膽總管拔管后1周內(nèi)，注意觀察患者的食欲、黃疸、腹部體征，警惕膽汁外漏的發(fā)生2021/5/9并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理出血嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征。腹腔引流大量血性液體超過100ml/h、持續(xù)3小時以上伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，及時報告醫(yī)生，防止發(fā)生低血容量性休克改善和糾正凝血功能2021/5/9并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理膽漏引流膽汁：將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽瘺最重要的原則維持水、電解質(zhì)平衡防止膽汁刺激和損傷皮膚：及時更換引流管周圍被膽汁浸濕的敷料，給予氧化鋅軟膏涂敷局部皮膚2021/5/9健康教育2021/5/9

入院宣教2021/5/9介紹管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士

管床醫(yī)生管床護(hù)士入院宣教2021/5/9介紹疾病相關(guān)知識溫馨提示

膽總管結(jié)石常伴有腹部脹惡心、食欲不振，皮膚、鞏膜黃染

以清淡易消化的食物為主，忌油膩、辛辣刺激性食物入院宣教2021/5/9介紹病房的安全管理制度及規(guī)章制度防跌倒防墜床防走失防燙傷入院宣教2021/5/9術(shù)前宣教2021/5/9術(shù)前宣教2021/5/9術(shù)前宣教2021/5/9

與講患解者相

溝關(guān)通事宜

做

好

心

理

疏

導(dǎo)

術(shù)前