眼科病歷模版

眼科病歷模版三江萬山醫(yī)院眼科住院病歷病房號：床號：身份證號：住院號：姓名性別年紀(jì)籍貫省市/縣街/鄉(xiāng)號/村職業(yè)婚配民族入院日期年月日工作單位病史采集日期年月日現(xiàn)在住址病史敘述者聯(lián)系人與患者關(guān)系可靠程度聯(lián)系人住址電話藥品過敏史主訴：現(xiàn)病史：既往史：平素全身健康狀況：良好普通較差高血壓病史：無有（年）糖尿病史：無有（年）外傷史：無有（）傳染病史：無有（）手術(shù)史：無有（）藥品過敏史：無有（）防止接種史：無隨社會進行個人史：文化程度（）外地長久居住史：無有（年）疫區(qū)或疫水接觸史：無有（）嗜煙（無有時間量支/日）嗜酒（無有時間量mL/日）婚姻史：無有配偶身體狀況（體健較差疾?。海┰陆?jīng)及生育史：月經(jīng)（——）生育（GP）無此項家族史：父母健康狀況：（）兄弟姐妹健康狀況（）兒女健康狀況（）家族性遺傳疾病史：無有（）同類病史無有體格檢查普通狀況：體溫·C脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg體重Kg發(fā)育：正常不良超常營養(yǎng)：良好中檔不良惡病質(zhì)面容：無病容急性病容慢性病容表情：自然痛苦憂慮恐懼淡漠興奮體位：自動被動強迫神志：清晰嗜睡昏睡昏迷譫妄配合檢查：合作不合作皮膚粘膜：正常潮紅蒼白紫紺黃染色素從容皮疹皮下出血水腫部位及特點：淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大腫大（部位及特點：）頭面頸部：頭顱：正?；危ú课患疤攸c：）鼻：正常異常（部位及特點：）扁桃體：無腫大腫大ⅠⅡⅢ(側(cè))膿性分泌物：無有咽充血：無有口腔：正常異常甲狀腺：正常腫大ⅠⅡⅢ（側(cè)）胸部：胸廓：正常異常（桶胸扁平胸）肺：扣診：正常異常（過清音濁音部位：）聽診：呼吸音正常異常（干羅音濕羅音部位：）心：心率次/分心律（齊不齊）雜音無有（性質(zhì)）腹部：外形：正常異常（膨隆舟狀）腹肌緊張：無有包塊：無有（部位及特點：）肝臟：未捫及肋下cm劍突下cm脾臟：未捫及肋下cm腎區(qū)叩痛：無有（側(cè)）脊柱四肢：正常畸形神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：存在消失病理反射：未引出引出?？茩z查眼別右眼左眼視力遠光定位色覺紅（）綠（）藍（）遠光定位色覺紅（）綠（）藍（）近近矯矯眼瞼正常紅腫氣腫皮下淤血充血水腫硬結(jié)壓痛下垂其它：正常紅腫氣腫皮下淤血充血水腫硬結(jié)壓痛下垂其它：淚器淚點：開放狹窄閉塞外翻內(nèi)翻溢膿淚囊區(qū)：正常皮膚壓痛充血水腫瘺管破裂淚腺：正常腫大（約mm質(zhì)軟、硬）其它：淚點：開放狹窄閉塞外翻內(nèi)翻溢膿淚囊區(qū)：正常皮膚壓痛充血水腫瘺管破裂淚腺：正常腫大（約mm質(zhì)軟、硬）其它：結(jié)膜正常充血（淺深混合）水腫分泌物出血：無有（部位：）其它：正常充血（淺深混合）水腫分泌物出血：無有（部位：）其它：鞏膜正常黃染充血壓痛隆起結(jié)節(jié)其它：正常黃染充血壓痛隆起結(jié)節(jié)其它：角膜大小知覺減退消失透明混濁浸潤著色新生血管穿孔瘺裂傷mm異物KP：無有（=1\*ROMANI=2\*ROMANII=3\*ROMANIII）大小知覺減退消失透明混濁浸潤著色新生血管穿孔瘺裂傷mm異物KP：無有（=1\*ROMANI=2\*ROMANII=3\*ROMANIII）前房深度正常深淺消失閃光（）積血積膿異物mm部位：其它：深度正常深淺消失閃光（）積血積膿異物mm部位：其它：虹膜紋理：清晰不清晰萎縮：無有（部位：）色澤：正常異常新生血管：無有前粘連后粘連虹膜根部膨隆/離斷異物mm紋理：清晰不清晰萎縮：無有（部位：）色澤：正常異常新生血管：無有前粘連后粘連虹膜根部膨隆/離斷異物mm瞳孔mm大小圓形梨形D形不規(guī)則居中移位瞳孔緣缺痕色素外翻殘膜瞳孔反映正常遲鈍消失mm大小圓形梨形D形不規(guī)則居中移位瞳孔緣缺痕色素外翻殘膜瞳孔反映正常遲鈍消失晶體透明前囊著色混濁部位：核皮質(zhì)囊混濁形態(tài)：點片楔形冠狀膜狀全混）脫位：全脫半脫虹膜投影存在消失無晶體皮質(zhì)涌入前房晶體嵌頓異物透明前囊著色混濁部位：核皮質(zhì)囊混濁形態(tài)：點片楔形冠狀膜狀全混）脫位：全脫半脫虹膜投影存在消失無晶體皮質(zhì)涌入前房晶體嵌頓異物玻璃體透明積血積膿混濁：（塵狀絮狀膜狀液化度混濁積血積膿脫離）PVR無有（）透明積血積膿混濁：（塵狀絮狀膜狀液化度混濁積血積膿脫離）PVR無有（）眼底視乳頭：正常異常（）血管：正常異常（）黃斑：正常異常（）視網(wǎng)膜：正常水腫出血滲出脫離裂孔圖示:視乳頭：正常異常（）血管：正常異常（）黃斑：正常異常（）視網(wǎng)膜：正常水腫出血滲出脫離裂孔圖示:眼球位置、運動飽滿突出內(nèi)陷萎縮隱眼缺如震顫內(nèi)斜外斜垂直斜運動自如運動障礙：向上下顳側(cè)鼻側(cè)飽滿突出內(nèi)陷萎縮隱眼缺如震顫內(nèi)斜