拖帶技術(shù)及其在心律失常中的應(yīng)用

拖帶技術(shù)及其在心律失常中的應(yīng)用拖帶現(xiàn)象是折返性心動(dòng)過速特有的心電現(xiàn)象，是針對(duì)折返進(jìn)行的一種電生理檢查手段，臨床中可應(yīng)用拖帶技術(shù)鑒別多個(gè)折返性心動(dòng)過速，在復(fù)雜心律失常的鑒別診療中，含有重要地位。1拖帶現(xiàn)象的定義拖帶現(xiàn)象由WALDO醫(yī)師于上世紀(jì)七十年代在研究心臟外科術(shù)后房撲時(shí)發(fā)現(xiàn)，即體現(xiàn)為隨著起搏頻率的增加，心動(dòng)過速跟上刺激頻率，終止起搏，心動(dòng)過速不被終止，又恢復(fù)到原有的頻率。認(rèn)為這一現(xiàn)象與心動(dòng)過速的折返機(jī)制（大折返）有關(guān)，不管是房性或室性心動(dòng)過速。根據(jù)上述定義我們能夠分析上圖出現(xiàn)的三種狀況，這三種狀況都是在心動(dòng)過速發(fā)生的過程中，予以較高的頻率起搏或刺激，A中的起搏頻率低于心動(dòng)過速頻率，對(duì)心動(dòng)過速無影響。B、C中的起搏頻率高于心動(dòng)過速頻率，起搏后心動(dòng)過速的頻率提高到起搏頻率，起搏停止后C中的心動(dòng)過速也隨之終止；B中的起搏停止后心動(dòng)過速還在發(fā)作，并且頻率降回到原來頻率。因此，圖中僅B發(fā)生了拖帶。由于起搏部位與折返環(huán)的位置關(guān)系，能夠產(chǎn)生兩種不同的拖帶現(xiàn)象，即顯性拖帶及隱性拖帶?，F(xiàn)在對(duì)大折返心動(dòng)過速，是重要的、有效的診療及標(biāo)測(cè)手段?！?/p>

◆

◆

◆

◆

2拖帶現(xiàn)象的分類顯性拖帶：拖帶現(xiàn)象時(shí)，用比心動(dòng)過速較短周長(zhǎng)(普通少于20ms)起搏的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖圖形、心房激動(dòng)次序、或心室激動(dòng)次序不一致，起搏終止后恢復(fù)的第一種心動(dòng)周期（PPI）長(zhǎng)于原有心動(dòng)周期。PPI>ATCL±30ms，或PPI>VTCL±30ms----起搏部位不在或遠(yuǎn)離折返環(huán)的核心峽部。PPI<ATCL±30ms，或PPI<VTCL±30ms----起搏部位在或靠近折返環(huán)。隱匿性拖帶：用比心動(dòng)過速較短周長(zhǎng)(普通少于20ms)起搏不終止心動(dòng)過速，使心動(dòng)過速加緊但不出現(xiàn)體表心電圖P波形態(tài)和心房?jī)?nèi)激動(dòng)次序的變化，并且起搏終止后自發(fā)性心動(dòng)過速立刻恢復(fù)。起搏終止后恢復(fù)的第一種心動(dòng)周期（PPI）等于原有心動(dòng)周期（PPI＝ATCL±30ms，或PPI＝VTCL±30ms）。----起搏部位位于或靠近折返環(huán)的核心峽部。如上圖所示，在外環(huán)的附近刺激，逆向激動(dòng)與心動(dòng)過速激動(dòng)發(fā)生碰撞，產(chǎn)生融合波----顯性拖帶；在環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)，無融合波----隱匿性拖帶?！?/p>

◆

◆

◆

◆

3拖帶現(xiàn)象的幾個(gè)核心詞起搏后間隙(PPI)：在起搏部位最后一種刺激脈沖(起搏導(dǎo)管遠(yuǎn)端電極統(tǒng)計(jì)的)到第一種心動(dòng)過速電圖時(shí)間(從起搏部位到折返環(huán)，并經(jīng)折返環(huán)回到起搏部位所需的時(shí)間)。刺激時(shí)間(ST)：從起搏脈沖到體現(xiàn)隱匿性拖帶部位所統(tǒng)計(jì)下一種P波開始的時(shí)間。激動(dòng)時(shí)間(AT)：從起搏部位統(tǒng)計(jì)的電圖到自發(fā)性(未拖帶)心動(dòng)過速時(shí)的一種P波開始的時(shí)間。核心峽部區(qū)(Criticalisthmussites)：為消融靶點(diǎn)部位，是指出現(xiàn)隱匿性拖帶和PPI-TCL與ST-AT＜30ms區(qū)域，分為3個(gè)部位：----傳入處：AT/TCL＞60％；----傳出處：AT/TCL＜30％；----中央部位：AT/TCL30％一60％；旁觀者部位(BystanderSites)：發(fā)生隱匿性拖帶部位，但PPI-TCL和ST-AT均不不大于30ms。外環(huán)部位(OuterloopSites)：體現(xiàn)為顯性拖帶，但PPI-TCL＜30ms。碎裂電位(SplitPotentials)：并不是適宜的消融部位，僅在伴有隱性拖帶時(shí)可批示為消融靶點(diǎn)。碎裂電位能夠出現(xiàn)在阻滯線和疤痕附近(無關(guān)的旁觀者部位)。◆

◆

◆

◆

◆

4拖帶在室速中的應(yīng)用普通應(yīng)用于持續(xù)性單形性室速（SMMVT），多為折返性，約80%為疤痕有關(guān)性折返性室速，少數(shù)為特發(fā)性室速，SMMVT少數(shù)為局灶性。上圖為折返性與局灶性室速的心內(nèi)激動(dòng)次序的區(qū)別。上圖為室速顯性拖帶，PPI–TCL=455-348=107ms。ECG提示起搏時(shí)Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)與本身心動(dòng)過速明顯不同。胸導(dǎo)聯(lián)亦有差別。上圖為室速顯性拖帶，起搏12導(dǎo)聯(lián)與本身心動(dòng)過速相似，但PPI-TCL=420-346=74ms。ST-AT=328-247=81ms。上圖為室速隱匿性拖帶，PPI–TCL=542-535=7ms。ECG提示起搏時(shí)12導(dǎo)聯(lián)與本身心動(dòng)過速基本一致。下圖為疤痕有關(guān)性室速示意圖，其中：①1、3為最早的舒張中晚期電位；②7為盲端，此處拖帶時(shí)PPI-TCL＞30ms；③4、5為出口附近，此處拖帶時(shí)PPI-TCL≈30ms，體表ECG相似，但S-QRS和Egm-QRS很短；④1為入口，起搏此部位可能造成心動(dòng)過速變化；⑤3為真正的峽部，S-QRS=Egm-QRS；抱負(fù)的靶點(diǎn)：1.隱匿性拖帶，PPI-TCL≤30ms；2.起搏標(biāo)測(cè)與心動(dòng)過速體表ECG吻合程度高；3.局部舒張中晚期電位最早；4.局部S-QRS=Egm-QRS；拖帶標(biāo)測(cè)應(yīng)用于室速標(biāo)測(cè)的局限性：1.室速經(jīng)常伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙；2.且經(jīng)常自行或經(jīng)起搏終止；3.室速的局部不應(yīng)期普通很長(zhǎng)（和心動(dòng)過速周長(zhǎng)相似）；4.折返環(huán)核心峽部與“旁觀者”部位可能體現(xiàn)為相似的緩慢傳導(dǎo)；5.緩慢傳導(dǎo)區(qū)普通也有遞減性傳導(dǎo)，這為測(cè)量PPI帶來困難；6.由于折返性室速多為疤痕有關(guān)性，普通有多個(gè)折返環(huán)路，起搏可能變化傳導(dǎo)折返環(huán)路，使得心動(dòng)過速變化，測(cè)量PPI也就失去了對(duì)應(yīng)的意義；7.疤痕區(qū)經(jīng)常不能被起搏奪獲，增大起搏電流又會(huì)引發(fā)遠(yuǎn)場(chǎng)奪獲，影響對(duì)折返環(huán)島判斷；對(duì)應(yīng)的解決方法：1.以略短于心動(dòng)過速周長(zhǎng)（約30ms）的頻率起搏，以避免超速克制；2.起搏時(shí)間足夠長(zhǎng)，足以使心動(dòng)過速重置；3.逐步起搏探索局部奪獲心室的電流閾值，以略高于閾值的電流強(qiáng)度起搏（普通10mA），確保既能奪獲心室，又不至于奪獲遠(yuǎn)場(chǎng)部位；4