三級甲等醫(yī)院評審自查報告

自查報告第一章堅持醫(yī)院公益性編號評審標準實施細則自查情況達標不達標一醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準。C1．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。C2．衛(wèi)生技術人員與開放床位之比應不低于∶1。C3．病房護士與開放床位之比應不低于∶1。C4．在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)≥50%。C5．全院工程技術人員占全院技術人員總數(shù)的比例不低于1％。B1．臨床科室主任具有正高職稱≥90%。B2．護士中具有大專及以上學歷者≥50%。B3．平均住院日≤12天。B4.保持適宜的床位使用率≤93%。B5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄A1.醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準。醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。C1．有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。C2．急診科獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。C3．重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～5%。C4．醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。B符合“Ｃ”，并重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5%～8%，符合重癥收治標準的患者≥80%。A符合“Ｂ”，并重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標準的患者≥90%。臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本省前列。臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。C1．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。C2.一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。（提供前一年手術和住院的前十大病種）B1.符合“Ｃ”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？?。A1.符合“Ｂ”，并有衛(wèi)生部批準的臨床重點專科。醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本省前列。醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。C1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準。B1．符合“Ｃ”，并醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。B2．符合“Ｃ”，并醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。B3．符合“Ｃ”，并有省級臨床質(zhì)控中心或重點專科。A符合“Ｂ”，并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點?？?。二醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。C1．醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。C2．有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。C3．參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。B1．符合“Ｃ”，并有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。B2．符合“Ｃ”，并評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。C1．符合“Ｂ”，并深化公立醫(yī)院改革取得成效。C2．符合“Ｂ”，并社會調(diào)查滿意度高。按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。C1．具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質(zhì)。C2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。C3．課程設計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。C4．嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結(jié)。B符合“Ｃ”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議。A符合“Ｂ”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。C1．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術操作規(guī)范》（）、《臨床診療指南》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2006﹞139號；）、《臨床路徑管理指導原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)﹝2009﹞99號；）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。C2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合本院實際，制定實施方案。C3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質(zhì)量管理方案。C4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護理實踐指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2011﹞55號；）及相關規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準。B符合“Ｃ”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。A1．符合“Ｂ”，并開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。A2．符合“Ｂ”，心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。A3．符合“Ｂ”，有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。C1．對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。C2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。C3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。B符合“Ｃ”，并A1．符合“Ｂ”，并門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。A2．符合“Ｂ”，A3．符合“Ｂ”，近五年患者平均住院天數(shù)有降低趨勢。按照《國家基本藥物臨床應用指南》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)﹝2009﹞232號；）和《國家基本藥物處方集》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)﹝2009﹞232號；）及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。C1．有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。C2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。B符合“Ｃ”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。A1．符合“Ｂ”，并A2．符合“Ｂ”，對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定?？刂乒⑨t(yī)院特需服務規(guī)模。控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。C1．有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。C2．特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)?！?0%。B1．符合“Ｃ”，并特需門診量不超過專家門診量10%。B2.符合“Ｃ”，并住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%。A1．符合“Ｂ”，并特需門診總量占總門診量≤5%。A2．符合“Ｂ”，住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5%。三承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）C1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。C2．有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。C3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。B符合“Ｃ”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。A符合“Ｂ”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。C1．對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務，有相關制度和具體措施予以保障。C2．有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。C3．有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務一年”的明確規(guī)定。C4．到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%。B1．符合“Ｃ”，并主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。B2．符合“Ｃ”，有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。B3．符合“Ｃ”，到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%。A1．符合“Ｂ”，并到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。A2．符合“Ｂ”，有關人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》（主席令第17號；）和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》（國務院令第376號；）等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。C1．有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。C2．有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。C3．對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。C4．對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。C5．有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。C6．有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。C7．B符合“Ｃ”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。A符合“Ｂ”，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＝⒃呵凹本扰c院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。C1．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。C2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。C3．醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。B1．符合“Ｃ”,有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。B2．符合“Ｃ”,有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定，保證急診手術流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。A符合“Ｂ”，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。C1．有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等公益性活動。C2．有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。C3．醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。B符合“Ｃ”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。A符合“Ｂ”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。1．3．6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程。1．3．6．1在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程。C在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程，有完整的相關資料。B符合“Ｃ”，并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價.A符合“Ｂ”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同改進雙向轉(zhuǎn)診工作。1．3．7根據(jù)《統(tǒng)計法》（主席令第15號；；自起施行）與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1．3．7．1根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。C1．有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。C2．有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。B符合“Ｃ”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。A1．符合“Ｂ”，當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四應急管理遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。C1．各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。C2．醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務.C3．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。C4．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。C5．有完備的應急響應機制。B1．符合“Ｃ”，有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。B2．符合“Ｃ”，A符合“Ｂ”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進應急管理工作。加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。C1．有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。C2．有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。C3．主管職能部門負責日常應急管理工作。C4．有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。C5．醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。C6．有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。C7．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。B1．符合“Ｃ”，有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。B2．符合“Ｃ”，有信息報告和信息發(fā)布相關制度。B3．符合“Ｃ”，應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。A1．符合“Ｂ”，有應急演練或應急實踐總結(jié)分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。A2．符合“Ｂ”，有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略.C組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。B符合“Ｃ”，并有災害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施A符合“Ｂ”，并定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。編制各類應急預案。C1．根據(jù)災害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。C2．制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。C3．有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。B符合“Ｃ”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。A符合“Ｂ”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。C1．醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。C2．各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。C3．有開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案的應急演練。B1．符合“Ｃ”，B2．符合“Ｃ”，相關人員掌握主要應急技能和防災技能。B3．符合“Ｃ”，有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練。B4．符合“Ｃ”，A符合“Ｂ”，并應急預案與流程的員工知曉率達到100%。1．4．4．2醫(yī)院有停電事件的應急對策。C1．有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。C2．明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ＩＣＵ等主要場所應急用電。C3．配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設置有應急用照明燈。C4．員工都應知曉停電時的對策程序B1．符合“Ｃ”，對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。B2．符合“Ｃ”，對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。B3．符合“Ｃ”，定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ＩＣＵ、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。A1．符合“Ｂ”，供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。A2．符合“Ｂ”，有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。A3．符合“Ｂ”，有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。1．4．5合理進行應急物資和設備的儲備。1．4．5．1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。C1．有應急物資和設備的儲備計劃。C2．有應急物資和設備的管理制度、審批程序。C3．有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。B1．符合“Ｃ”，應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。B2．符合“Ｃ”，現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。B3．符合“Ｃ”，有主管職能部門監(jiān)管記錄。A符合“Ｂ”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議。五、臨床醫(yī)學教育教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育的要求。教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育要求，承擔研究生學歷教育，具備研究生學位授權點。C醫(yī)院具有能夠承擔醫(yī)學院校教學的教學師資、設備設施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學要求。B符合“Ｃ”，并具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g培訓中心或基地。A1．符合“Ｂ”，為國家級臨床?？萍夹g培訓中心或基地。A2．符合“Ｂ”，能夠獨立承擔研究生學歷教育，有研究生學位授權點，并已有畢業(yè)學員。承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。C1．完成本科及以上臨床教學工作，通過歷次教學評估。C2．有支持教學規(guī)劃，資金投入和保障制度。C3．有專門部門和專職人員負責教學管理工作。C4．有相應專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。5．有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關資料。B1．符合“Ｃ”，對所承擔的教學工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進，有可追溯的記錄B2．符合“Ｃ”，為大學附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院，并承擔連續(xù)5屆本科醫(yī)學教育工作。B3．符合“Ｃ”，獨立承擔碩士研究生教育。A符合“Ｂ”，并獨立承擔博士研究生教育。承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務。C1．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓實施方案，提供相應培訓條件及資金支持。C2．有專職人員負責培訓工作。B1．符合“Ｃ”，有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期督查、督教。B2．符合“Ｃ”，為省級衛(wèi)生行政部門批準的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓基地。B3．符合“Ｃ”，有年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學科、數(shù)量及檔案管理等相關資料。A1．符合“Ｂ”，能夠承擔同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術人員專業(yè)培訓任務。A2．符合“Ｂ”，有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)改進培訓工作。開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。C1．有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。C2．B1．符合“Ｃ”，有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。B2．符合“Ｃ”，有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。B3．符合“Ｃ”，繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率≥90%。B4．符合“Ｃ”，每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目≥5個。A1．符合“Ｂ”，繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率≥95%。A2．符合“Ｂ”，每年承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目≥5個。指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。C1．有承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平的相關規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。C2．有指定部門和人員對培訓項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。C3．有年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務人員數(shù)量、學科等相關資料B1．符合“Ｃ”，選派醫(yī)務人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術人員。B2．符合“Ｃ”，有選派援助人員名單、學科及援助項目等相關資料。A1．符合“Ｂ”，有推廣適宜衛(wèi)生技術項目及效果評價。A2．符合“Ｂ”，對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。六科研及其成果推廣有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。C1．有科研工作管理制度。C2．有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的具體措施。C3．有科研經(jīng)費支持及相應的科研條件與設施。C4．有專門部門和人員對醫(yī)務人員參與科研工作進行管理。B1．符合“Ｃ”，有省級的重點學科或省級重點實驗室。B2．符合“Ｃ”，醫(yī)院設立科研支持基金和鼓勵性科研的經(jīng)費相關資料。B3．符合“Ｃ”，對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進，有記錄A1．符合“Ｂ”，有國家級的重點學科或國家級重點實驗室或國家藥物臨床試驗機構。A2．符合“Ｂ”，醫(yī)院年度科研經(jīng)費與醫(yī)院總體收入增長同步承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎相結(jié)合的研究工作，并取得成效。．6．2．1承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費，并取得研究成果C1．C2．有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。C3．C4．醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥80%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）。B1．符合“Ｃ”，B2．符合“Ｃ”，有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。B3．符合“Ｃ”，醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥90%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）。A1.符合“Ｂ”，A2.符合“Ｂ”，有國家級科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。A3.符合“Ｂ”，臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術轉(zhuǎn)化情況。A4.符合“Ｂ”，醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥95%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）。醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并取得成效。醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并取得成效。C1．有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策。C2．十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例。B符合“Ｃ”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的案例。A符合“Ｂ”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的案例。依法取得相關資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。．6．4．1依法取得相關資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。C1．有獲取國家藥物臨床相關機構相關資質(zhì)的證明文件，并有相應的專用床位、設施與設備。C2．能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。C3．對研究人員的資質(zhì)與批準程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（1）（2）研究者應向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關試驗的詳細情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負責作出與臨床試驗相關的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當?shù)闹委煛4．臨床實驗藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗用藥品不得銷售。（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應接受相關人員的檢查。（3）試驗用藥品的使用記錄應包括數(shù)量、裝運，遞送、接受、分配、應用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息B1．符合“Ｃ”，研究者應保證將數(shù)據(jù)真實、準確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表。B2．符合“Ｃ”，有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在的問題與缺陷，有改進意見。B3．符合“Ｃ”，研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進意見與要求的記錄A符合“Ｂ”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例及相關資料第二章醫(yī)院服務一、預約診療服務實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。C1．醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形式。C2．門診實行分時段預約診療服務。C3．出院復診患者實行中長期預約。B符合“Ｃ”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務A符合“Ｂ”，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。C1．有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調(diào)工作。C2．有預約診療工作制度和規(guī)范流程。C3．有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫(yī)療信息。C4．有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。C5．醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程。B1．符合“Ｃ”，有信息化預約管理平臺。B2．符合“Ｃ”，有專人負責預約具體工作。B3．符合“Ｃ”，對中長期預約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。A1．符合“Ｂ”，不斷提高預約就診比例，門診預約率達到門診量50%以上。A2．符合“Ｂ”，對預約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預約工作。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉(zhuǎn)診服務。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉(zhuǎn)診服務C1．與基層醫(yī)療機構合作開展預約轉(zhuǎn)診服務，有規(guī)范，有流程。C2．有與基層醫(yī)療機構預約轉(zhuǎn)診協(xié)議。C3．規(guī)范開展基層醫(yī)療機構預約轉(zhuǎn)診工作。C4．轉(zhuǎn)診預約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。B1．符合“Ｃ”，有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關培訓和指導。B2．符合“Ｃ”，信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。A符合“Ｂ”，并對預約轉(zhuǎn)診情況進行分析評價，持續(xù)改進轉(zhuǎn)診工作。二、門診流程管理優(yōu)化門診布局結(jié)構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。優(yōu)化門診布局結(jié)構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。C1．門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。C2．有門診管理制度并落實。C3．有各種便民措施。C4．有縮短患者等候時間的措施。C5．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關制度與程序。B1．符合“Ｃ”，針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性B2．符合“Ｃ”，有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。B3．符合“Ｃ”，切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。A符合“Ｂ”，并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。C1．以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。C2．醫(yī)務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。C3．有咨詢服務，幫助患者有效就診。B1．符合“Ｃ”，醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。B2．符合“Ｃ”，有獎懲措施和考核機制不斷提高醫(yī)務人員按時出診率。A1．符合“Ｂ”，開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務。A2．符合“Ｂ”，醫(yī)務人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進出診服務根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合C1．有門診流量實時監(jiān)測措施。C2．有醫(yī)療資源調(diào)配方案。C3．有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制。B1．符合“Ｃ”，門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。B2．符合“Ｃ”，普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。A符合“Ｂ”，并有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作。有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。C1．有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。C2．有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。B1．符合“Ｃ”，有門診突發(fā)事件預警系統(tǒng)，能有效地識別預警信息。B2．符合“Ｃ”，工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程。A1．符合“Ｂ”，根據(jù)預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。A2．符合“Ｂ”，有應急事件分析評價，持續(xù)改進應急管理。有制度與流程支持開展多學科綜合門診。有制度與流程支持開展多學科綜合門診，并取得成效。C有相關制度與流程支持開展多學科綜合門診，診療范圍明確，各科職責清楚。B符合“Ｃ”，并有保障多學科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施。A符合“Ｂ”，并有多科綜合門診成效分析評價，持續(xù)改進綜合門診質(zhì)量。有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診C醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務質(zhì)量密切掛鉤。B1．符合“Ｃ”，醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實行無休日門診。B2．符合“Ｃ”，有措施使門診資源利用率最大化。A符合“Ｂ”，并有門診服務監(jiān)管評價，持續(xù)改進門診服務質(zhì)量。三、急診綠色通道管理急診科設置符合《急診科建設與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2009﹞50號；）的基本要求。人力資源、設備、設施配備滿足急診綠色通道要求，實行7×24小時服務。急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求，實行7×24小時服務。C1．急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求。C2．急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。C3．急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24小時服務。B符合“Ｃ”，急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。A符合“Ｂ”，并急診科有完善的急診手術室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人搶救需要.急診科應當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員C1．急診醫(yī)師、急診護士配置滿足急診工作需要。C2．急診醫(yī)師、急診護士經(jīng)過急診專業(yè)訓練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力。B符合“Ｃ”，并醫(yī)護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平。A符合“Ｂ”，并有急診醫(yī)護人員培訓考核機制。加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（★）C1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。C2．落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。C3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。C4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。B符合“Ｃ”，A符合“Ｂ”，有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（★C1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。C2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定。C3．重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。B符合“Ｃ”，有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施A符合“Ｂ”，持續(xù)改進重點病種急診服務有成效。根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。C1．醫(yī)院有重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案。C2．急診科有根據(jù)預案制定的大規(guī)模搶救工作流程。C3．相關職能部門、醫(yī)務人員和工作人員熟悉本部門、本人在應急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責。C4．大規(guī)模搶救工作由院級領導負責指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實施和協(xié)調(diào)。B符合“Ｃ”，有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進應急管理有成效。四住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。C1．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應的服務流程。C2．有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負責。C3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導和各種便民措施。C4．有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。B1．符合“Ｃ”，有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。B2．符合“Ｃ”,A符合“Ｂ”，持續(xù)改進服務流程有成效。為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關制度與流程。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。C1．有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。C2．危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。B符合“Ｃ”，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施A符合“Ｂ”，持續(xù)改進急診入院服務有成效。為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助。C1．辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務。C2．有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施。B符合“Ｃ”，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進入院服務有成效。加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。C1．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。C2．經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。C3．有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。C4．相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程。B符合“Ｃ”，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務有成效。加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度C1．有出院患者健康教育相關制度并落實。C2．有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。B1.符合“Ｃ”，患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施。B2.符合“Ｃ”，開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。B3.符合“Ｃ”，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進健康教育和隨訪預約管理有成效保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥狻１Ｕ细黝悈⒓踊踞t(yī)療保障人員的權益，強化參保患者知情同意。C1．維護參保人員的權益，提供基本醫(yī)療保障相關信息。C2．對于基本醫(yī)療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參保患者的知情同意。B符合“Ｃ”，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進保障人員權益服務有成效。六患者的合法權益醫(yī)院有相關制度保障患者或其近親屬、授權委托人充分了解其權利。患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）C1．有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。C2．醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。C3．醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。B1,.符合“Ｃ”，患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。B2.符合“Ｃ”，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進有成效。應向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄。向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄C1．醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者或其近親屬、授權委托人說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬或授權委托人說明，說明內(nèi)容應有記錄，并取得其書面同意。C2．相關人員熟悉并遵循上述要求。B符合“Ｃ”，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進有成效。對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。C1．對醫(yī)務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。C2．醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。C3．對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)。B符合“Ｃ”，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進有成效。開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意C1．有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關制度。C2．有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。C3．實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。C4．參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。B1.符合“Ｃ”，患者和近親屬充分參與診療決策。B2.符合“Ｃ”，有獨立的監(jiān)督部門對相關的實驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職責。A符合“Ｂ”，實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。C1．有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。C2．有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。C3．醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。C4．醫(yī)務人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。B1.符合“Ｃ”，能盡量滿足患者合理的特殊需求。B2.符合“Ｃ”，有完善的保護患者合法權益的協(xié)調(diào)處置機制。B3.符合“Ｃ”，有主管職能部門監(jiān)督檢查。A符合“Ｂ”，有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。七、投訴管理貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)﹝2009﹞111號；），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）C1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。C2．有投訴管理相關制度及明確的處理流程。C3．有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行B1.符合“Ｃ”，實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。B2.符合“Ｃ”，有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。B3.符合“Ｃ”，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進有成效。妥善處理醫(yī)療糾紛。（★）C1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。C2．有法律顧問、律師提供相關法律支持。C3．相關人員熟悉流程并履行相應職責。B1.符合“Ｃ”，以多種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。B2.符合“Ｃ”，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A1.符合“Ｂ”，建立發(fā)言人制度。A2.符合“Ｂ”，持續(xù)改進有成效。公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。C1．通過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。C2．有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程C3．規(guī)范投訴處理程序。B符合“Ｃ”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。A符合“Ｂ”，并定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關管理部門和科室根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。C1．建立患者及員工投訴渠道。C2．有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。C3．根據(jù)投訴情況改進醫(yī)療服務質(zhì)量，提高管理水平B符合“Ｃ”，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合A符合“Ｂ”，并通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務和醫(yī)院管理的滿意率。對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄C對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關資料（每年至少一次）。B符合“Ｃ”，并開展典型案例教育。A符合“Ｂ”，并有培訓效果評價。八、就診環(huán)境管理為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。C1．有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。C2．有醫(yī)院就診指南。C3．有醫(yī)院建筑平面圖。C4．有清晰、易懂的醫(yī)院服務標識。C5．有說明患者權利的圖文介紹資料。C6．有殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車等設備，標識醒目C7．有為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助的服務。C8．有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務的設施。C9．C10．有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。C11．有通暢無障礙的救護車通道。C12．有電梯服務管理人員。C13．有預防意外事件的措施與警示標識。C14．醫(yī)院工作人員佩戴標識規(guī)范，易于患者識別。B1．符合“Ｃ”，實行“首問負責制”。B2．符合“Ｃ”，A符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。C1．有明顯的識別與路徑標識，尤其與急救相關的科室與路徑。C2．標識用字規(guī)范、清楚、醒目，導向易懂。C3．有指定部門監(jiān)管。B符合“Ｃ”，并根據(jù)服務區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標識。A符合“Ｂ”，并標識與服務區(qū)域功能或路徑完全相符。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。C1．醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。C2．門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。C3．有候診排隊提示系統(tǒng)。C4．有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要求C5．有衛(wèi)生洗浴設施，并配備應急呼叫及防滑扶手裝置。C6．有安全、舒適的病房床單元設施和適宜危重患者使用的可移動病床。C7．有安全管理、保潔管理措施。B符合“Ｃ”，并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。A符合“Ｂ”，并醫(yī)療用房達到國家綜合醫(yī)院建設標準。有保護患者的隱私設施和管理措施。有保護患者的隱私設施和管理措施。C1．有私密性良好的診療環(huán)境。C2．在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。B1．符合“Ｃ”，多人病室各病床之間有間隔設施。B2．符合“Ｃ”，有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。B3．符合“Ｃ”，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》（衛(wèi)婦社發(fā)﹝2008﹞15號；）及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》（衛(wèi)婦社發(fā)﹝2009﹞48號；）。執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。C1．有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。C2．有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。C3．有禁止吸煙的醒目標識。C4．對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。B符合“Ｃ”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務。A符合“Ｂ”，并達到無煙醫(yī)院標準。落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效C1．落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，醫(yī)院有具體措施。（1）要切實加強醫(yī)德醫(yī)風建設。良好的醫(yī)德醫(yī)風是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本,和諧的醫(yī)患關系之源,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起,發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng),采取有力措施,加強醫(yī)德醫(yī)風建設。（2）要強化醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)管理。醫(yī)療機構和醫(yī)務人員要認真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術操作常規(guī)開展各類診療服務。（3）要嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級醫(yī)療機構醫(yī)務人員要增強責任心,堅決杜絕危及患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。（4）要增進醫(yī)患溝通。醫(yī)療機構和醫(yī)務人員要注重對患者的人文關懷,健全醫(yī)患的溝通渠道。（5）要規(guī)范投訴管理。各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構要做好投訴的管理,設立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。（6）要做好預約診療服務。各地要拓寬提供預約就診服務的途徑,運用信息技術完善預約診療服務,要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫(yī)院看病就診更加方便。（7）要建立醫(yī)療糾紛應急處理機制預案。充分和各有關部門共同協(xié)調(diào),共同建立醫(yī)療糾紛應急處理平臺,完善醫(yī)療糾紛應急處置預案;依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為,維護正常的診療秩序。（8）要建立醫(yī)療安全責任追究制度。各省級衛(wèi)生行政部門要立即部署開展對本地區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)療安全工作的自查自糾。（9）要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導群眾理性對待可能發(fā)生的醫(yī)療風險和醫(yī)療損害的糾紛,增進社會各界對醫(yī)學和醫(yī)療工作的支持。C2．開展相關的培訓與教育。B符合“Ｃ”，并相關負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。A符合“Ｂ”，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進單位。第三章患者安全對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。CB符合“Ｃ”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。A符合“Ｂ”，并對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ＩＣＵ、產(chǎn)房、手術室）使用條碼管理。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。C1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。C2．C3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。B1．符合“Ｃ”，各科室嚴格執(zhí)行查對制度。B2．符合“Ｃ”，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。C1．患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。C2．對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。C3．對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。C4．對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。B1．符合“Ｃ”，科室有轉(zhuǎn)科交接登記。B2．符合“Ｃ”，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，并重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。C1．對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。C2．至少在重癥醫(yī)學病房(ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。B1．符合“Ｃ”，對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。B2．符合“Ｃ”，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A1．符合“Ｂ”，正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。A2．符合“Ｂ”，使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。C1．有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。C2．醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。B符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。C1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。C2．醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。C3．下達口頭醫(yī)囑應及時補記。B符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施A符合“Ｂ”，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。有危急值報告制度與處置流程。C1．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。C2．接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。C3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。C4．相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。B1．符合“Ｃ”，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。B2．符合“Ｃ”，信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。A符合“Ｂ”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。三確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。有手術患者術前準備的相關管理制度。C1．有手術患者術前準備的相關管理制度。C2．擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。B符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，并術前準備制度落實，執(zhí)行率100%。有手術部位識別標示制度與工作流程。有手術部位識別標示相關制度與流程。C1．有手術部位識別標示相關制度與流程。C2．對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。C3．對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。C4．患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。B符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100%。有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）C1．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。C2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。C3．準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。C4．手術安全核查項目填寫完整。B符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施A符合“Ｂ”，并手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。四執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施C1．（衛(wèi)通﹝2009﹞10號；；起實施）C2．手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。B符合“Ｃ”，并職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。C1．對醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培訓。C2．有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。C3．B1．符合“Ｃ”，并職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。B2．符合“Ｃ”，并醫(yī)務人員洗手正確率≥90%。A符合“Ｂ”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。五特殊藥物的管理，提高用藥安全對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。C1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。C2．C3．相關員工知曉管理要求，并遵循。B符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率100%。有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。C1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。C2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”C3．相關員工知曉管理要求、具備識別技能。B符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。C1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。C2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。C3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。C4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。C5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。B1．符合“Ｃ”，并建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。B2．符合“Ｃ”，并臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。B3．符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A符合“Ｂ”，并正確執(zhí)行核對程序達到100%。六臨床“危急值”報告制度根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。C1．有臨床危急值報告制度與工作流程。C2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。C3．相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。B符合“Ｃ”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。A符合“Ｂ”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）C1．醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。C2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。C3．醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。B符合“Ｃ”，并

信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。A符合“Ｂ”，并

有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。七防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。C1．有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。C2．對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。C3．主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。C4．C5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。C6．相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。B1．符合“Ｃ”，并有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。B2．符合“Ｃ”，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥90%。A符合“Ｂ”，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率100%。八防范與減少患者壓瘡發(fā)生有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。C有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。B符合“Ｃ”，并患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。A符合“Ｂ”，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。C1．有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。C2．有壓瘡診療與護理規(guī)范。C3．高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%。B1．符合“Ｃ”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。B2．對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。A1．符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。A2．符合“Ｂ”，并高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率100%。實施預防壓瘡的有效護理措施。落實預防壓瘡的護理措施。1．有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2．護理人員掌握操作規(guī)范。符合“Ｃ”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。符合“Ｂ”，并落實預防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發(fā)生。九妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）C1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。C2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。C3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。C4．每百張床位年報告≥10件。C5．醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。B1．符合“Ｃ”，并有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。B2．符合“Ｃ”，并有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。B3．符合“Ｃ”，并對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。B4．符合“Ｃ”，并每百張床位年報告≥15件。B5．符合“Ｃ”，并全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。A1．符合“Ｂ”，并建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。A2．符合“Ｂ”，并每百張床位年報告≥20件。A3．符合“Ｂ”，并持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。C1．建立有醫(yī)務人員主