提高腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食正確率

提高腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食正確率

主要內(nèi)容123品管圈組成實(shí)施步驟感悟此處圖片●蜜蜂象征著護(hù)理工作

迎著朝霞出，披著余暉歸，博采百花之蜜的勤勞精神分工明確，協(xié)作高效，團(tuán)結(jié)有序的團(tuán)隊(duì)精神

品管圈寓意●樂蜂手中的手電筒代表了神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)理特色之一——

”五查”

●“Q”代表QCC的首字母

●樂蜂圈象征著我們樂此不疲的工作狀態(tài)和積極向上的生活態(tài)度品管圈組成輔導(dǎo)員圈長(zhǎng)醫(yī)生營(yíng)養(yǎng)師計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check1.

主題選定2.

活動(dòng)計(jì)劃制定3.現(xiàn)狀分析4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check1.

主題選定2.

活動(dòng)計(jì)劃制定3.現(xiàn)狀分析4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)(無效果)有效果計(jì)劃P實(shí)施

D確認(rèn)C

處置A1.主題選定2.活動(dòng)計(jì)劃制定3.現(xiàn)狀分析4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)

(無效果)有效果

實(shí)施步驟提高護(hù)士對(duì)傳染病病人的知曉率提高患者腕帶佩戴率提高患者留置針使用率提高腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食正確率提高患者藥物相關(guān)知識(shí)的知曉率1主題選定岸上1提高護(hù)士對(duì)傳染病病人的知曉率減少職業(yè)暴露3.44.82.83125

2提高患者腕帶佩戴率4.83.24.74.717.42

3提高患者留置針使用率4.22.73.13.213.24

4提高患者藥物相關(guān)知識(shí)的知曉率4.52.44.32.213.43

5提高腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食正確率4.84.63.94.818.111主題選定主題評(píng)價(jià)上級(jí)政策可行性迫切性圈能力總分順序選定評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)上級(jí)政策可行性迫切性圏能力1沒聽說過不可行半年后再說需多個(gè)部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個(gè)部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一選題理由

選題理由1.?程英升,尚克中(2005).吞咽障礙的膳食和營(yíng)養(yǎng)治療.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)8,784-785.2.?張春燕,孫艷,張新玉(2012).腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.3.?夏文蘭,白姣姣,夏露,宋七仙,陳春明,程云(2009).住院病人誤吸發(fā)生現(xiàn)況的調(diào)查研究.護(hù)理研究:上旬版,2848-2849.4.?孫錚,張敏,郝艷青,柳韋華(2013).吞咽障礙患者進(jìn)食安全評(píng)估指標(biāo)的構(gòu)建.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新9,141-142.參考文獻(xiàn)：患者正確的進(jìn)食方式可以減少患者誤吸的發(fā)生率，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)1，2科室降低卒中后吞咽障礙患者誤吸發(fā)生例數(shù)已成為我科?？谱o(hù)理質(zhì)量控制的重要內(nèi)容醫(yī)院提高卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食正確率對(duì)護(hù)理安全有重要意義3，是護(hù)理管理的必要環(huán)節(jié)4

洼田飲水試驗(yàn)卒中后吞咽障礙患者監(jiān)測(cè)進(jìn)食正確率正確率%=監(jiān)測(cè)期間卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食正確次數(shù)/監(jiān)測(cè)期間卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食總次數(shù)×100%1主題選定衡量指標(biāo)患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況洼田飲水試驗(yàn)

月份

周期

活動(dòng)項(xiàng)目

2014年12月2015年1月2015年2月2015年3月2015年4月負(fù)責(zé)人(WHO)確定方法(HOW)地點(diǎn)（WHERE)1234512341234123412345

1.選定主題

王愛霞、秦喜陽標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)神內(nèi)三科

2.活動(dòng)及計(jì)劃擬定

秦喜陽、唐起嵐甘特圖神內(nèi)三科

3.現(xiàn)狀把握

唐起嵐、張盼流程圖查檢表柏拉圖神內(nèi)三科

4.目標(biāo)設(shè)定

黃蕾、張潔柱狀圖神內(nèi)三科

5.解析

郭園麗、張盼魚骨圖頭腦風(fēng)暴冰山圖神內(nèi)三科

6.對(duì)策擬定

秦喜陽、郭園麗頭腦風(fēng)暴神內(nèi)三科

7.對(duì)策實(shí)施和檢討

李嫻、張潔推移圖PDCA神內(nèi)三科

8.效果確認(rèn)

李嫻、張盼柏拉圖雷達(dá)圖神內(nèi)三科

9.標(biāo)準(zhǔn)化

唐起嵐、張潔作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書神內(nèi)三科

10.檢討及改進(jìn)

黃蕾、楊靖頭腦風(fēng)暴神內(nèi)三科

11.資料整理及發(fā)表

秦喜陽、郭園麗檢查圖神內(nèi)三科P45%D20%C25%2計(jì)劃擬定表A10%3

現(xiàn)狀把握經(jīng)口進(jìn)食患者：用勺子盛食物放在患者健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，一口量為3-4ml；避免進(jìn)食過快，須咽下一口再喂第二口；吞咽后分別向左右側(cè)轉(zhuǎn)頭，做側(cè)方吞咽動(dòng)作，以清除咽部殘留食物。鼻飼患者：注食前應(yīng)判斷胃管是否在胃內(nèi)，評(píng)估胃內(nèi)殘留量。經(jīng)口進(jìn)食患者：安全、安靜，不做其他操作及處置。進(jìn)餐時(shí)指導(dǎo)患者集中精力于吞咽上，避免與他人談話經(jīng)口進(jìn)食患者：能夠坐起者坐位進(jìn)食，頸微前屈；不能坐起者采用床頭至少抬高30°以上仰臥位，頭部前屈，喂食者位于患者健側(cè)，偏癱側(cè)肩部用軟枕墊起。進(jìn)食結(jié)束后抬高床頭保持30min。

經(jīng)口進(jìn)食患者：食物密度均一、有適當(dāng)粘性、不易松散、易于吞咽（黏稠的稀飯、菜泥、果凍、蛋羹等）。鼻飼患者：流食或半流食食物性狀進(jìn)食體位進(jìn)食環(huán)境進(jìn)食方法進(jìn)食器狀把握—正確進(jìn)食條件經(jīng)口進(jìn)食患者：小的表淺的勺子，大小適合患者的口型，不太大也不太小，能夠放進(jìn)口中即可。鼻飼患者：注食器。

提高卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食正確率床號(hào)

姓名

進(jìn)食方式：?A經(jīng)口進(jìn)食B鼻飼

餐別日期第一餐第二餐第三餐第四餐第五餐第六餐洼田飲水級(jí)別進(jìn)食知識(shí)宣教備注①②③④⑤①②③④⑤①②③④⑤①②③④⑤①②③④⑤①②③④⑤首次評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估

填表說明：

一、正確進(jìn)食需同時(shí)滿足以下五個(gè)條件，填寫者需在相應(yīng)餐點(diǎn)患者符合的進(jìn)食條件編號(hào)下，正確打“√”，不正確打“×”，未進(jìn)食者填“0”，有特殊情況在備注中注明。

①食物性狀經(jīng)口進(jìn)食患者：食物密度均一、有適當(dāng)粘性、不易松散、易于吞咽（黏稠的稀飯、菜泥、果凍、蛋羹等）。鼻飼患者：流食或半流食。

②進(jìn)食器具經(jīng)口進(jìn)食患者：小的表淺的勺子，大小適合患者的口型，不太大也不太小，能夠放進(jìn)口中即可；鼻飼患者：注食器。

③進(jìn)食體位經(jīng)口進(jìn)食患者：能夠坐起者坐位進(jìn)食，頸微前屈；不能坐起者采用床頭至少抬高30°以上仰臥位，頭部前屈，喂食者位于患者健側(cè)，偏癱側(cè)肩部用軟枕墊起。進(jìn)食結(jié)束后抬高床頭保持30min。

④進(jìn)食方法經(jīng)口進(jìn)食患者：用勺子盛食物放在患者健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，一口量為3-4ml；避免進(jìn)食過快，須咽下一口再喂第二口；吞咽后分別向左右側(cè)轉(zhuǎn)頭，做側(cè)方吞咽動(dòng)作，以清除咽部殘留食物。鼻飼患者：注食前應(yīng)判斷胃管是否在胃內(nèi)，評(píng)估胃內(nèi)殘留量。

⑤進(jìn)食環(huán)境經(jīng)口進(jìn)食患者：安全、安靜，不做其他操作及處置。進(jìn)餐時(shí)指導(dǎo)患者集中精力于吞咽上，避免與他人談話。

二、如患者進(jìn)食方式改變，如由鼻飼改為經(jīng)口進(jìn)食需在備注中注明。

3

現(xiàn)狀把握2014年12月15日-2015年1月14日查檢存在吞咽障礙的患者進(jìn)食涉及2772項(xiàng)目次，其中不正確的項(xiàng)目次為989，不正確率35.7%，進(jìn)食正確率為64.3%。項(xiàng)目次數(shù)合計(jì)（次）不正確率（%）排序食物性狀21121.3③進(jìn)食器具31231.6①進(jìn)食體位10010.1④進(jìn)食方法23523.8②進(jìn)食環(huán)境13113.2⑤3

現(xiàn)狀把握3

現(xiàn)狀把握根據(jù)80/20原則，進(jìn)食器具、方法、食物性狀占76.64%，成為改善重點(diǎn)。

目標(biāo)值

=100-現(xiàn)況值

－改善值

=100-[現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值x改善重點(diǎn)x圈能力）]

=

100-

[35.7－(

35.7x0.77x0.8）]=86.3

4

目標(biāo)設(shè)定5解析5

解析—魚骨圖5

解析—因果關(guān)聯(lián)圖5

解析—冰山圖護(hù)士宣教不到位醫(yī)護(hù)合作意識(shí)差飲食無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)缺乏有效的溝通培訓(xùn)不到位缺乏監(jiān)督機(jī)制工作流程不規(guī)范治標(biāo)問題過渡問題治本問題評(píng)價(jià)說明：根據(jù)可行性，經(jīng)濟(jì)性，效益性進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)分別設(shè)為1分，3分，5分，共8位圈員進(jìn)行打分，總分?jǐn)?shù)從高到低排序，根據(jù)80/20定律，96分以上為實(shí)施對(duì)策。對(duì)策擬定whatwhyhow決策whowhenwhere編號(hào)主題重要原因?qū)Σ邤M定可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分負(fù)責(zé)人時(shí)間地點(diǎn)

未規(guī)范培訓(xùn)制定培訓(xùn)計(jì)劃383838114唐起嵐2015.2.1-2.28神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策一加強(qiáng)培訓(xùn)383836112黃蕾2015.2.1-2.28神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策一定期考核383840116黃蕾2015.2.1-2.28神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策一進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一制定統(tǒng)一進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)404040120郭園麗2015.2.1-2.28神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策二護(hù)士監(jiān)督指導(dǎo)第一餐363634106張

潔2015.2.1-2.28神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策二固定照顧者30303090工作流程不規(guī)范改進(jìn)進(jìn)食流程404038118郭園麗2015.2.1-2.28神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策三建立安全管理流程363636108郭園麗2015.2.1-2.28神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策三制定系統(tǒng)化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)363434104郭園麗2015.2.1-2.28神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策三培養(yǎng)護(hù)士責(zé)任心30303292缺乏有效溝通多元化宣教363636108李嫻2015.2.1-2.28神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策四制作宣教手冊(cè)383032100張盼2015.2.1-2.28神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策四聯(lián)合醫(yī)生宣教36303298唐起嵐2015.2.1-2.28神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策四培訓(xùn)照顧者30323496李嫻2015.2.1-2.28神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策四學(xué)習(xí)溝通技巧30303292缺乏監(jiān)督機(jī)制護(hù)理組長(zhǎng)監(jiān)督30283088加強(qiáng)質(zhì)控343434102唐起嵐2015.2.1-2.28神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策五建立監(jiān)督管理標(biāo)準(zhǔn)363836110唐起嵐2015.2.1-2.28神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策五6

對(duì)策擬定吞咽障礙患者進(jìn)食正確率低圈員選定了14個(gè)對(duì)策方案，依照共性歸納為5個(gè)對(duì)策群組對(duì)策擬定制定統(tǒng)一進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)工作流程制定宣教標(biāo)準(zhǔn)，多形式宣教完善吞咽管理監(jiān)督機(jī)制制定培訓(xùn)計(jì)劃，安排講課，加強(qiáng)考核6

對(duì)策擬定改善前：1.無規(guī)范化培訓(xùn)2.護(hù)士吞咽知識(shí)參差不齊對(duì)策內(nèi)容：1.建立腦卒中吞咽障礙知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)

計(jì)劃，培訓(xùn)周期，考核方案2.依照計(jì)劃及層級(jí)進(jìn)行理論知識(shí)培訓(xùn)3.增加隨機(jī)培訓(xùn)4.考核

對(duì)策一對(duì)策名稱：制定培訓(xùn)計(jì)劃，安排講課，加強(qiáng)考核主要因素：培訓(xùn)不規(guī)范對(duì)策實(shí)施：神內(nèi)三全體護(hù)士負(fù)責(zé)人：唐起嵐，黃蕾實(shí)施時(shí)間：2015.2.1～2015.2.28實(shí)施地點(diǎn)：神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策處置：按計(jì)劃進(jìn)行吞咽障礙知識(shí)培訓(xùn)并強(qiáng)化隨機(jī)培訓(xùn)，根據(jù)反饋效果優(yōu)化培訓(xùn)流程和監(jiān)督考核流程。對(duì)策效果：

進(jìn)行理論考試和隨機(jī)抽查提問，成績(jī)合格率100%。PDCA7對(duì)策實(shí)施及檢討改善前：1.患者飲食不合理，存在安全隱患2.護(hù)士?jī)H根據(jù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)患者進(jìn)食對(duì)策內(nèi)容：1.統(tǒng)一進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)2.責(zé)任護(hù)士床旁指導(dǎo)患者入院后第一餐3.營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估，指導(dǎo)飲食，訂制營(yíng)養(yǎng)餐4.質(zhì)控組對(duì)護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控，檢

驗(yàn)結(jié)果

對(duì)策二對(duì)策名稱：制定統(tǒng)一進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)主要因素：進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一對(duì)策實(shí)施：神內(nèi)三全體護(hù)士負(fù)責(zé)人：郭園麗，張潔實(shí)施時(shí)間：2015.2.1～2015.2.28實(shí)施地點(diǎn)：神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策處置：規(guī)范了吞咽障礙患者的進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供合理、安全飲食。經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策。對(duì)策效果：

質(zhì)控組對(duì)護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控，合格率93.8%。PDCA7對(duì)策實(shí)施及檢討改善前：1.無貫穿住院始末的吞咽障礙評(píng)估流程2.進(jìn)食流程不具體3.安全管理不到位對(duì)策內(nèi)容：1.制定系統(tǒng)化流程標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)評(píng)估吞咽功能2.細(xì)化進(jìn)食流程3.建立吞咽安全管理標(biāo)準(zhǔn)4.加強(qiáng)操作培訓(xùn)對(duì)策三對(duì)策名稱：改進(jìn)工作流程主要因素：工作流程不規(guī)范對(duì)策實(shí)施：神內(nèi)三全體護(hù)士負(fù)責(zé)人：郭園麗實(shí)施時(shí)間：2015.2.1～2015.2.28實(shí)施地點(diǎn)：神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策處置：制定并完善了吞咽障礙各項(xiàng)流程和標(biāo)準(zhǔn)，確保患者安全。經(jīng)效果確認(rèn)，完全適用于臨床護(hù)理工作。對(duì)策效果：

抽查護(hù)理文書記錄，患者吞咽動(dòng)態(tài)評(píng)估率為100%。防誤吸患者床頭負(fù)壓吸引裝置安裝率為100%。護(hù)士對(duì)進(jìn)食指導(dǎo)、防誤吸應(yīng)急預(yù)案知曉率95%，急救操作合格率95%。PDCA7對(duì)策實(shí)施及檢討7對(duì)策實(shí)施及檢討7對(duì)策實(shí)施及檢討改善前：1.無統(tǒng)一宣教標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容2.缺乏醫(yī)護(hù)合作共同宣教3.醫(yī)患溝通無效對(duì)策內(nèi)容：1.制定統(tǒng)一宣教標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容2.采取多形式宣教方法3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，共同為患者宣教4.培訓(xùn)照顧者對(duì)策四對(duì)策名稱：制定宣教標(biāo)準(zhǔn)，多形式宣教主要因素：缺乏有效溝通對(duì)策實(shí)施：神內(nèi)三全體醫(yī)護(hù)人員及患者負(fù)責(zé)人：唐起嵐，李嫻，張盼實(shí)施時(shí)間：2015.2.1～2015.2.28實(shí)施地點(diǎn)：神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策處置：多元化、醫(yī)護(hù)合作宣教模式確保了宣教效果。經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策。對(duì)策效果：

經(jīng)問卷調(diào)查，照顧者對(duì)患者進(jìn)食知識(shí)知曉率明顯提高。PDCA7對(duì)策實(shí)施及檢討改善前：1.無規(guī)范的監(jiān)督機(jī)制2.護(hù)士對(duì)吞咽管理缺乏重視對(duì)策內(nèi)容：1.將吞咽管理納入?？瀑|(zhì)控2.護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督管理3.完善重點(diǎn)患者交接班對(duì)策五對(duì)策名稱：完善吞咽管理監(jiān)督機(jī)制主要因素：缺乏監(jiān)督管理對(duì)策實(shí)施：神內(nèi)三全體醫(yī)護(hù)人員及患者負(fù)責(zé)人：唐起嵐實(shí)施時(shí)間：2015.2.1～2015.2.28實(shí)施地點(diǎn)：神內(nèi)三病區(qū)對(duì)策處置：監(jiān)督機(jī)制強(qiáng)化護(hù)士責(zé)任心。對(duì)策效果：

晨會(huì)隨機(jī)提問各責(zé)任區(qū)吞咽障礙患者病情，責(zé)任護(hù)士知曉率95%。PDCA7對(duì)策實(shí)施及檢討2015年3月查檢存在吞咽障礙的患者進(jìn)食涉及2628項(xiàng)目次，其中不正確的項(xiàng)目次為178，不正確率為6.8%，進(jìn)食正確率為93.2%。項(xiàng)目次數(shù)合計(jì)（次）不正確率（%）排序食物性狀126.7⑤進(jìn)食器具158.4④進(jìn)食體位6335.4②進(jìn)食方法1810.1③進(jìn)食環(huán)境7039.3①7對(duì)策實(shí)施及檢討改善前改善后8效果確認(rèn)—有形成果改善前64.3%93.2%改善后2014.12.15-2015.01.142015.03.01-2015.03.31目標(biāo)達(dá)成率=（改善后－改善前）/（目標(biāo)值－改善前）×100％

=(93.2%－64.3%）/（86.3%－64.3%）×100％

=131.3%93.2%8效果確認(rèn)—有形成果28.9%醫(yī)護(hù)合作策略間歇經(jīng)口插管進(jìn)食床頭角度測(cè)量裝置鼻飼液測(cè)溫貼科研論文8效果確認(rèn)—有形成果8效果確認(rèn)—有形成果醫(yī)護(hù)合作策略（1）制定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)共同培訓(xùn)（2）評(píng)估：醫(yī)護(hù)共同洼田飲水+GUSS評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果推薦飲食，共同制定方案。（3）健康宣教:醫(yī)護(hù)分工合作，貫穿于入院宣教、健康教

育會(huì)、出院指導(dǎo)、患者溝通會(huì)。（4）溝通方式：采用標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通方式（5）不良事件：醫(yī)護(hù)共同采用根因分析法分析（6）吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練（7）心理疏導(dǎo)提高卒中后吞咽障礙患者安全管理質(zhì)量降低誤吸、卒中相關(guān)性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率減少護(hù)理不良事件的發(fā)生8效果確認(rèn)—有形成果間歇經(jīng)口插管進(jìn)食進(jìn)食時(shí)插管8效果確認(rèn)—有形成果科研論文8效果確認(rèn)—有形成果床頭角度測(cè)量裝置8效果確認(rèn)—有形成果鼻飼液測(cè)溫貼有形成果編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長(zhǎng)正╱負(fù)向1責(zé)任