外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持療法

外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療1精品課件良好的圍手術(shù)期處理是手術(shù)患者順利康復(fù)的重要保障。由于疾病造成的攝食減少以及疾病本身的病理生理改變，手術(shù)前患者常存在營養(yǎng)不良；手術(shù)前各種檢查要求的禁食，加上患者對手術(shù)的擔(dān)憂與憂慮，會加重業(yè)已存在的營養(yǎng)不良。2精品課件合理的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持可以改善患者的營養(yǎng)狀況，減輕營養(yǎng)不良程度，幫助營養(yǎng)不良的患者平安度過手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反響，保證術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者的營養(yǎng)需求，維持機(jī)體有效的代謝和機(jī)體器官、組織功能。3精品課件一種急性、亞急性或慢性的不同程度的營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)缺乏狀態(tài)，伴或不伴炎癥活動，導(dǎo)致身體成分變化和功能減退。〔2021年ASPEN美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會〕營養(yǎng)不良定義4精品課件這一定義強(qiáng)調(diào)兩點：〔1〕炎性活動對營養(yǎng)狀態(tài)的影響。炎性活動〔如手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激或膿毒癥時〕伴隨的高分解代謝會導(dǎo)致細(xì)胞群減少。單用白蛋白、前白蛋白或人體測量等傳統(tǒng)營養(yǎng)評價指標(biāo)并不能準(zhǔn)確反映外科尤其是危重病人的營養(yǎng)狀況，在評價臨床營養(yǎng)時，應(yīng)將人體測量數(shù)據(jù)和炎性指標(biāo)相結(jié)合。5精品課件〔2〕營養(yǎng)不良不僅包括營養(yǎng)缺乏，亦包括營養(yǎng)過剩。外科重癥病人，如重癥急性胰腺炎〔SAP〕病人中，病理性肥胖者比例正逐漸增多。因其存在多種并發(fā)癥，如糖尿病、高脂血癥、非酒精性脂肪肝等，使得外科重癥肥胖病人的代謝調(diào)控更為復(fù)雜。加上很難精確估計其熱量需要量，在營養(yǎng)支持時很容易出現(xiàn)過度喂養(yǎng)，故更應(yīng)加強(qiáng)對外科肥胖病人的代謝監(jiān)測。6精品課件營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)支持治療(nutritionsupporttherapy)步驟營養(yǎng)支持治療

營養(yǎng)評定7精品課件

營養(yǎng)篩查定義判斷個體是否已有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，以決定是否需要進(jìn)行詳細(xì)的營養(yǎng)評定?。8精品課件

營養(yǎng)評定營養(yǎng)評定的目的是判斷確有營養(yǎng)風(fēng)險，或明顯存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)評定是營養(yǎng)支持治療的根底，醫(yī)師根據(jù)評定獲得的信息確定患者是否需要營養(yǎng)支持治療。9精品課件2021年ESPEN對營養(yǎng)不良提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下述3條中的任何一條，均可以診斷為營養(yǎng)不良：〔1〕BMI＜18.5〔2〕體重下降〔與平時體重相比，任何時間的體重下降>10%或3個月內(nèi)體重下降＞5%〕及年齡特異性BMI下降〔青年人，BMI＜20；>70歲老人，BMI＜22〕10精品課件歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會〔ESPEN〕〔3〕體重下降〔與平時體重相比，任何時間的體重下降＞10%；或3個月內(nèi)體重下降＞5%〕及無脂肪體重指數(shù)〔fatfreemassindex，F(xiàn)FMI〕降低〔女性＜15，男性＜17〕11精品課件對于營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的圍手術(shù)期病人，合理優(yōu)化腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，可以維持或改善營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時間及醫(yī)療費(fèi)用。對于無營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的圍手術(shù)期病人，腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能無效，或增加并發(fā)癥風(fēng)險和醫(yī)療費(fèi)用。因此，有必要對圍手術(shù)期病人首先進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估12精品課件廣義的營養(yǎng)治療是指通過口服〔普通膳食或治療性膳食〕、管飼腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)途徑提供營養(yǎng)或營養(yǎng)素來預(yù)防和治療營養(yǎng)不良。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療特指ONS、管飼及腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)治療的適應(yīng)證是預(yù)防和治療分解代謝和營養(yǎng)不良，維持手術(shù)病人圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。13精品課件臨床上許多手術(shù)患者相當(dāng)長的時間內(nèi)處于應(yīng)激性饑餓狀態(tài)，這是指機(jī)體不單單只發(fā)生饑餓，而且還存在對創(chuàng)傷、敗血癥和重癥疾病的代謝反響。1圍手術(shù)期患者的代謝改變14精品課件饑餓是手術(shù)患者在術(shù)前由于術(shù)前準(zhǔn)備，需要較長時間的禁食，此時機(jī)體處于饑餓或半饑餓狀態(tài)，機(jī)體發(fā)生一系列代謝改變，以維持組織根本代謝需求和器官的功能。應(yīng)激那么是每個手術(shù)患者在術(shù)后必然經(jīng)歷的階段，是手術(shù)創(chuàng)傷所致，可導(dǎo)致機(jī)體代謝改變和自身組織消耗，影響患者的臨床結(jié)局。15精品課件

手術(shù)患者由于術(shù)前準(zhǔn)備的需要或手術(shù)創(chuàng)傷的原因，在圍手術(shù)期的較長一段時間內(nèi)往往無法正常進(jìn)食，使得機(jī)體處于饑餓狀態(tài)。1.1饑餓時的代謝變化

16精品課件饑餓的本質(zhì)是外源性能量底物和必需營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，此時，為了維持最根本的生命活動和器官功能，在無外源性營養(yǎng)物質(zhì)供給的情況下，機(jī)體的生存有賴于利用自身的組織供能，代謝活動的范圍和途徑隨之發(fā)生變化，有些正常的活動和途徑可能局部或全部停止，而另一些代謝途徑被激活或占重要地位，甚至可出現(xiàn)一些新的代謝途徑。

17精品課件饑餓時機(jī)體各種代謝改變的目的是盡可能地保存機(jī)體瘦組織群〔LBM〕，以維持機(jī)體生存。18精品課件饑餓早期機(jī)體首先利用機(jī)體儲存的糖原，由于體內(nèi)的糖原貯備十分有限，饑餓24h肝糖原即耗盡。隨后機(jī)體每日葡萄糖需求那么依賴于糖異生作用，主要是通過體脂、肌肉蛋白分解釋放游離脂肪酸及氨基酸來提供糖異生原料。隨著饑餓的持續(xù)，機(jī)體重要的適應(yīng)性改變之一是脂肪發(fā)動增加，成為主要的能源物質(zhì)，從而減少蛋白質(zhì)的消耗。19精品課件在饑餓過程中，隨著機(jī)體儲藏能量的不斷消耗，可引起機(jī)體明顯的代謝及生理變化，如內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、免疫功能降低、消化能力下降等，而這一切變化的目的是調(diào)動身體的一切潛能使機(jī)體處于一種高度應(yīng)激狀態(tài)，有利于機(jī)體能夠更好地抵御饑餓。長時間饑餓可導(dǎo)致機(jī)體組成的顯著變化，蛋白質(zhì)不可防止地被分解，使組織、器官重量減輕，功能下降。20精品課件因此，臨床上我們應(yīng)該盡可能防止患者長時間處于禁食狀態(tài)，手術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食，均可減少由于長時間饑餓引起的代謝改變以及由此可能對患者造成的損害。21精品課件手術(shù)不可防止地造成機(jī)體的應(yīng)激性損害，機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，處于高分解代謝狀態(tài)，靜息能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。如果術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，機(jī)體的應(yīng)激狀況持續(xù)存在，機(jī)體組織不斷被消耗，此時如得不到及時糾正和營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，會出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，最終將導(dǎo)致多器官功能衰竭，從而影響患者預(yù)后。1.2創(chuàng)傷應(yīng)激的代謝變化22精品課件手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝特征是高血糖癥，能量消耗增高及蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)。手術(shù)后高血糖是糖異生增加和外周組織攝取利用葡萄糖減少所致，研究說明，應(yīng)激性高血糖增加了手術(shù)患者的死亡率。糖代謝23精品課件手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體蛋白質(zhì)代謝改變是蛋白質(zhì)分解增加、負(fù)氮平衡，其程度和持續(xù)時間與應(yīng)激程度、創(chuàng)傷前營養(yǎng)狀況、患者年齡及應(yīng)激后營養(yǎng)攝入有關(guān)，并在很大程度上受體內(nèi)激素反響水平的制約。擇期手術(shù)和小的創(chuàng)傷導(dǎo)致合成率下降而分解率正常。嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染那么表現(xiàn)為分解率明顯增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)凈的分解代謝。蛋白質(zhì)代謝24精品課件體脂分解增加是手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體代謝改變的又一特征，創(chuàng)傷應(yīng)激時脂肪分解成為體內(nèi)主要能量來源，且不受外源性葡萄糖攝入的抑制。應(yīng)激時脂肪的發(fā)動和分解加強(qiáng)，血中游離脂肪酸和酮體有不同程度的增加，以提供大多數(shù)組織細(xì)胞能量。脂肪代謝25精品課件近年來的臨床調(diào)查資料顯示，外科住院患者普遍存在營養(yǎng)不良，其中營養(yǎng)不良發(fā)病率較高的是老年人群〔年齡＞65歲〕、胃腸道疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和各種惡性腫瘤。2圍手術(shù)期患者營養(yǎng)不良及評價26精品課件主要是由于長時間禁食、營養(yǎng)物質(zhì)的供給缺乏、疾病狀況引起。主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及炎性反響等。原發(fā)性營養(yǎng)不良繼發(fā)性營養(yǎng)不良2.1圍手術(shù)期患者營養(yǎng)不良原因27精品課件高齡、術(shù)前體重喪失、惡性腫瘤、開腹手術(shù)是術(shù)后嚴(yán)重營養(yǎng)不良發(fā)生的危險因素。術(shù)前放、化療所致不良并發(fā)癥將導(dǎo)致機(jī)體功能障礙，術(shù)后恢復(fù)不良，胃腸道手術(shù)患者在術(shù)后恢復(fù)階段進(jìn)食困難與限制，更加重了營養(yǎng)不良的發(fā)生與開展。28精品課件

營養(yǎng)不良對圍手術(shù)期患者的不良影響主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷愈合緩慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、心肺功能不全，從而使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加，住院時間延長，再入院率增高，死亡率增加。29精品課件采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會〔ESPEN〕推薦的營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002方法，該法針對成年和老年住院病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，是具有循證根底的方法。2.2圍手術(shù)期患者營養(yǎng)不良評價30精品課件營養(yǎng)風(fēng)險是指與營養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局的風(fēng)險，包括并發(fā)癥、住院時間和住院費(fèi)用等增加的風(fēng)險。這種通用營養(yǎng)不良篩查工具的評價指標(biāo)包括：體重下降、攝食量、體重指數(shù)〔1~3分〕；疾病嚴(yán)重程度〔1~3分〕；病人年齡≥70歲〔1分〕。31精品課件說明病人有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。提示存在輕度風(fēng)險，應(yīng)每周復(fù)查。表示無營養(yǎng)風(fēng)險?？傇u分≥31~2分0分.

判斷標(biāo)準(zhǔn)：32精品課件NRS2002評分>3分者應(yīng)用營養(yǎng)支持可使多數(shù)病人獲益，治療方案即包括營養(yǎng)支持方案。如病人存在重度營養(yǎng)不良或中重度營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行7~10d營養(yǎng)支持。如腸功能允許應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)，對于腸梗阻或腸瘺的營養(yǎng)不良病人，術(shù)前準(zhǔn)備通常需要腸外營養(yǎng)。33精品課件

3圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療有3種情況:(1)術(shù)前行營養(yǎng)支持治療，適用于術(shù)前已有重度營養(yǎng)不良患者。(2)術(shù)前開始營養(yǎng)支持治療，并延續(xù)至術(shù)后。(3)術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，或由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后攝入營養(yǎng)量缺乏而需行營養(yǎng)支持治療。34精品課件圍手術(shù)期患者能量和蛋白質(zhì)需要表病人條件能量kal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-重度營養(yǎng)不良〔低度應(yīng)激〕20～250.6～1.0150:1中度應(yīng)激25～301.0～1.5120:1高代謝、應(yīng)激30～351.5～2.090～120:1燒傷35～402.0～2.590～120:135精品課件體脂異常時應(yīng)調(diào)整能量，肥胖病人應(yīng)降低熱量41.8~62.8kJ/〔kg·d〕嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人應(yīng)增加146.44~188.3kJ/〔kg·d〕氮量0.20～0.25g/〔kg·d〕

當(dāng)病人存在呼吸功能障礙且對脂肪耐受良好時，脂肪乳劑供能可達(dá)50%。

36精品課件2021年9月中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會

?成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南?

大多數(shù)外科患者無需從手術(shù)前夜開始禁食，無誤吸風(fēng)險的非糖尿病患者麻醉前2h可攝入適量碳水化合物，可有效減輕術(shù)后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解代謝；有營養(yǎng)不良或預(yù)計圍手術(shù)期不能經(jīng)口進(jìn)食時間超過7d或無法攝入>60%能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量超過10d的患者，推薦進(jìn)行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持。37精品課件

中等程度營養(yǎng)不良而需要接受創(chuàng)傷大、復(fù)雜手術(shù)的患者。手術(shù)前營養(yǎng)支持的指證重度營養(yǎng)不良患者。術(shù)前營養(yǎng)支持應(yīng)持續(xù)7～10d，更短時間的營養(yǎng)支持那么難以到達(dá)預(yù)期效果，上述患者即使因為術(shù)前營養(yǎng)支持而推遲手術(shù)，患者依舊會獲益。38精品課件

嚴(yán)重營養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進(jìn)行營養(yǎng)

支持者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持。

術(shù)前接受營養(yǎng)支持患者，術(shù)后繼續(xù)營養(yǎng)支持。

術(shù)后估計超過5d不能進(jìn)食的患者。

術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要長時間禁食，或者存

在代謝需要明顯增加患者，需進(jìn)行營養(yǎng)支持。手術(shù)后營養(yǎng)支持的指證39精品課件圍手術(shù)營養(yǎng)支持方式包括經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充〔ONS〕，腸內(nèi)營養(yǎng)〔EN〕和腸外營養(yǎng)〔PN〕，三種營養(yǎng)支持方式各自有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點，圍手術(shù)期的應(yīng)用往往是互相配合、取長補(bǔ)短。3.1圍手術(shù)期營養(yǎng)支持方式40精品課件一般說來，消化道功能正?；蚓哂芯植肯拦δ芑颊?，應(yīng)優(yōu)先使用ONS或腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏時，可用腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。營養(yǎng)需要量較高或希望在短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時，那么應(yīng)選用腸外營養(yǎng)支持。41精品課件

ONS主要應(yīng)用于能夠進(jìn)食但又無法攝入足夠食物和水分以滿足機(jī)體需要的患者，如果患者吞咽功能正常、具有一定消化吸收能力，均可以考慮通過ONS給予一定量宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素。

ONS適應(yīng)癥42精品課件

ONS的目標(biāo)是對于營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風(fēng)險又無法通過進(jìn)食攝入足夠營養(yǎng)物質(zhì)的患者，通過ONS改善患者食物和液體的整體攝入狀況從而最終改善患者的臨床結(jié)局。

ONS目標(biāo)43精品課件腸內(nèi)營養(yǎng)是一種簡便、平安、有效的營養(yǎng)支持方法，與腸外營養(yǎng)相比，它具有比較符合生理狀態(tài)，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費(fèi)用低，使用和監(jiān)護(hù)簡便，并發(fā)癥較少，以及在攝入相同熱卡和氮量情況下節(jié)氮作用更明顯等諸多優(yōu)點。

EN44精品課件對于具有圍手術(shù)期營養(yǎng)指征的患者，只要胃腸道功能正?；蚓哂芯植课改c道功能，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。45精品課件胃腸道局部功能不良者，如消化道瘺，短腸綜合征〔大量小腸切除術(shù)后〕胃腸功能根本正常，但合并其他臟器功能不良者〔如糖尿病、肝腎衰竭者〕胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝入缺乏或不能攝入者〔如昏迷、燒傷、大手術(shù)后〕123

EN適應(yīng)癥46精品課件鼻胃插管營養(yǎng)的優(yōu)點在于胃的容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于各種營養(yǎng)配方；但應(yīng)用時間偏短〔＜4周〕，且有食物反流與吸入氣管的危險。對于神志障礙、會厭反射消失等可能誤吸風(fēng)險大的外科病人，病情嚴(yán)重且估計腸內(nèi)營養(yǎng)支持＞4周，那么需考慮手術(shù)或內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃造口或空腸造口?？诜钇桨?，假設(shè)經(jīng)口飲食達(dá)不到其需要量的50%，那么需要管飼。123

EN途徑47精品課件鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間＜2~3周的病人。接受腹部手術(shù)，且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，建議術(shù)中放置空腸造口管或空腸穿刺管。施行近端胃腸道吻合術(shù)，需要腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可經(jīng)吻合口遠(yuǎn)端置空腸營養(yǎng)管。48精品課件

EN輸注途徑選擇49精品課件

EN途徑50精品課件腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氮源分為3大類：氨基酸型、短肽型〔前兩類也稱為成分型〕、整蛋白型〔也稱為非成分型〕。上述3類又可各分為平衡型和疾病適用型。此外，尚有模塊型制劑，如氨基酸/短肽/整蛋白模塊、糖類制劑模塊、長鏈〔LCT〕/中長鏈脂肪〔MCT〕制劑模塊、維生素制劑模塊等。

EN制劑51精品課件

EN制劑選擇52精品課件

EN制劑選擇53精品課件

不同制劑特點及適用對象54精品課件

常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分55精品課件

常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分56精品課件

大手術(shù)后患者可從手術(shù)應(yīng)激后12～48h開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)，創(chuàng)傷后早期的腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道功能，改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥等。腸內(nèi)營養(yǎng)開始時采用低濃度、低劑量、低速度，隨后再逐漸增加營養(yǎng)液濃度、滴注速度以及投給劑量。

EN實施57精品課件

一般第1天用1/4總需要量，營養(yǎng)液濃度可稀釋一倍；

如患者能耐受，第2天可增加至1/2總需要量，第3、4天增加至全量。腸內(nèi)營養(yǎng)液開始輸注時速度宜慢，速率一般為25～50ml/h，以后每12～24小時增加25ml/h，最大速率為125～150ml/h，嚴(yán)格控制輸注速度十分重要。輸入體內(nèi)的營養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持在37℃左右，過涼易引起胃腸道并發(fā)癥。

EN實施58精品課件但凡需要進(jìn)行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持但又不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者均為腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證。此外，臨床上許多患者雖然能夠接受腸內(nèi)營養(yǎng)，但由于疾病等原因，通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足機(jī)體對能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量，需要補(bǔ)充或聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。

PN適應(yīng)癥59精品課件

PN適應(yīng)癥60精品課件

腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素和微量元素，臨床上必須根據(jù)患者實際需要、代謝情況準(zhǔn)確地給予。

PN61精品課件提供適宜的熱卡和營養(yǎng)物質(zhì)是營養(yǎng)支持成功與否的關(guān)鍵，目前認(rèn)為20～25kcal/kg/d熱卡可滿足大多數(shù)外科手術(shù)患者每天的能量需要，對于肝功能明顯損害的肝膽道外科手術(shù)，熱卡一般不要超過20kcal/kg/d。

PN62精品課件葡萄糖是目前臨床上腸外營養(yǎng)中最主要的碳水化合物，每日葡萄糖供給量應(yīng)少于250～300g為宜，輸入速度應(yīng)少于3～4mg/kg/min，以防止因葡萄糖攝入過量所致的代謝負(fù)作用，缺乏的能量可由脂肪乳劑供給。葡萄糖與脂肪乳劑在非蛋白熱卡中的比例為50%～70%∶30%～50%，具體根據(jù)不同疾病狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。

PN63精品課件

氨基酸是腸外營養(yǎng)時的氮源物質(zhì)，輸注氨基酸液的目的是提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物。對于大多數(shù)手術(shù)患者，目前推薦應(yīng)用平衡型氨基酸溶液，供氮量一般每天的供氮量在0.15～0.20g/kg/d之間，熱卡與氮的比例為100～150∶1為宜。

PN64精品課件腸外營養(yǎng)每日推薦量65精品課件臨床上配制和使用腸外營養(yǎng)液時多主張采用全合一〔All-in-One〕營養(yǎng)液混合方法〔TNA〕。

PN66精品課件成分全合一配液預(yù)混液（1440ml）預(yù)混液（1920ml）預(yù)混液（2400ml）脂肪乳

容積（ml）

總脂量（g）2876020%英脫利匹特2555120%英脫利匹特3406820%英脫利匹特42585氨基酸

容積（ml）

總氮量（g）535.78.2凡命18Novum3005.4凡命18Novum4007.2凡命18Novum50085葡萄糖

容積（ml）

總糖量（g）121016511%葡萄糖8859711%葡萄糖118013011%葡萄糖1475162電解質(zhì)（mmol）

鈣

鎂鈉鉀磷3.97.94449102.04.03224112.75.34332143.36.7534018總能量（Kcal）10001400170067精品課件

研究發(fā)現(xiàn)，低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)加上腸外營養(yǎng)可使病人獲益。少量低渣腸內(nèi)營養(yǎng)膳食加腸外營養(yǎng)可保護(hù)腸黏膜完整性。降低輸注速度可糾正腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況。提出手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)序貫療法，進(jìn)一步提高了手術(shù)后病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。4手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)序貫療法68精品課件術(shù)后1~3d全量腸外營養(yǎng)，同時以氨基酸為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑并逐日增加劑量，術(shù)后第4天以氨基酸為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑聯(lián)合短肽類制劑過度，腸內(nèi)營養(yǎng)熱量缺乏局部，按熱量計算給予局部腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。術(shù)后5~7d全量整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，停用腸外營養(yǎng)。69精品課件當(dāng)患者能耐受EN且可通過EN途徑提供30%～50%的營養(yǎng)需求時，PN可減少50%，PN逐漸減少的同時應(yīng)逐漸增加EN。當(dāng)患者管飼攝入營養(yǎng)需求的50%或以上時，可考慮增加經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充〔ONS＋飲食〕。如果患者經(jīng)口飲食缺乏以提供營養(yǎng)需求的50%，那么要繼續(xù)實施EN。70精品課件當(dāng)患者經(jīng)EN〔口服＋管飼〕可滿足營養(yǎng)需求的75%以上，持續(xù)3～5d時，可停止PN。當(dāng)患者經(jīng)口飲食滿足營養(yǎng)需求的75%以上，持續(xù)3～5d時，可停止EN。

71精品課件圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持是口服飲食、EN與PN的綜合治療，是一種聯(lián)合營養(yǎng)，而不是單一的口服飲食、EN或PN，是一個逐漸過渡的過程。手術(shù)后尤其是消化道手術(shù)后患者的營養(yǎng)支持多數(shù)是以PN為主，逐漸過渡到EN為主，最終恢復(fù)完全正常飲食。72精品課件73精品課件外科創(chuàng)傷可使胰島素敏感性下降，組織攝取糖和糖原合成能力降低，導(dǎo)致高血糖。在實施營養(yǎng)支持，尤其是在術(shù)后營養(yǎng)支持時，應(yīng)注意高血糖對外科預(yù)后的影響。重癥病人的血糖控制和強(qiáng)化胰島素治療已受廣泛重視，在圍手術(shù)期也應(yīng)如此。

5圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療與血糖控制74精品課件

術(shù)后早期嚴(yán)格控制血糖能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)前認(rèn)為，將血糖控制在7.77~9.99mmol/L是比較理想的范圍。75精品課件隨著對機(jī)體代謝過程認(rèn)識的加深以及對各種營養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段，通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病預(yù)后影響顯著不同。這些特殊營養(yǎng)底物中，最引人關(guān)注的是谷氨酰胺、精氨酸和ω-3多不飽和脂肪酸〔ω-3PUFA〕。6代謝和免疫支持——營養(yǎng)治療的新靶點

76精品課件給予谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)支持能明顯降低重度創(chuàng)傷病人感染和肺炎的發(fā)生率，以及消化道出血的發(fā)生率及病死率。谷氨酰胺還能改善外科重癥病人的胰島素敏感性，有利于控制應(yīng)激性高血糖。

因此，補(bǔ)充谷氨酰胺應(yīng)當(dāng)成為外科重癥病人營養(yǎng)治療的常規(guī)措施。

77精品課件高危大手術(shù)人群術(shù)前經(jīng)腸內(nèi)補(bǔ)充精氨酸和魚油后能降低獲得性感染、傷口并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院日，胃腸外科圍手術(shù)期經(jīng)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充免疫營養(yǎng)素也能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院日。聯(lián)合應(yīng)用ω-3PUFA、γ-亞麻酸和抗氧化劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能顯著降低急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕或嚴(yán)重肺損傷〔ALI〕病人ICU

住院時間、機(jī)械通氣時間、器官衰竭發(fā)生率和病死率。78精品課件某些抗氧化劑的補(bǔ)充可以降低合并全身炎性反響危重病人的病死率。這一新