中醫(yī)藥對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展

中醫(yī)藥對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展

美國(guó)著名的心臟病科學(xué)家布雷南瓦爾德于2003年提出。心力衰竭,心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)。高度概括了目前所面臨的心力衰竭診治的挑戰(zhàn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)充血性心力衰竭機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入,目前認(rèn)為導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活化在心肌重塑中起關(guān)鍵作用,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)兩大神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑在心力衰竭的治療中提早應(yīng)用意義重大,明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后。盡管如此心力衰竭仍有很高的致殘率和病死率。近年來(lái)中醫(yī)藥治療本病也取得了很大進(jìn)步,現(xiàn)將中醫(yī)對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展綜述如下。1從痰邪病、痰瘀和腎陰相連合的方法認(rèn)識(shí)中醫(yī)文獻(xiàn)無(wú)心力衰竭病名,但從其臨床表現(xiàn)看,當(dāng)屬于心悸、喘證、水腫、瘀證、痰飲等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主要是臟腑的虛損,病位在心,并與肺脾腎密切相關(guān),病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí),心氣陽(yáng)虛為本,血瘀水停為標(biāo)。近年來(lái)中醫(yī)對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)基本趨于一致,但仍各有側(cè)重。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心氣虛衰是發(fā)病基礎(chǔ),貫穿于發(fā)生發(fā)展的始終,血瘀是中心病理環(huán)節(jié),水飲則是主要病理產(chǎn)物,三者互為因果,形成惡性循環(huán),致使病情復(fù)雜,病程纏綿。杜惠芳等認(rèn)為痰邪內(nèi)伏是基本病機(jī),痰可使慢性心力衰竭的虛、瘀、水進(jìn)一步加重,而這三者又為痰的生成創(chuàng)造了條件。如此反復(fù)形成惡性病理循環(huán),使慢性心力衰竭病情逐漸加重。李紹敏認(rèn)為心力衰竭三大主癥(呼吸困難、乏力、水腫)均與腎虛有關(guān)。腎為五臟之本,元?dú)庵?命門(mén)所在,精氣所藏,主水、主納氣。血脈雖為心所主,但推動(dòng)血液運(yùn)行的心氣則有賴于腎之化生。腎氣虧虛不僅心氣化源不充,鼓動(dòng)血脈無(wú)力,且因不能納氣歸元而直接導(dǎo)致喘促;腎陽(yáng)衰微,氣化失司,水濕內(nèi)停,故水腫腰以下甚,腎為作強(qiáng)之官,人的精力和體力為腎陽(yáng)的作用,腎陽(yáng)不足則體力下降,疲乏無(wú)力。因此本病涉及心腎兩臟而以腎虛為本。張持認(rèn)為心力衰竭所致的水鈉潴留,不管其具體機(jī)制如何,都是通過(guò)腎臟而實(shí)現(xiàn)的,腎陽(yáng)在水液代謝過(guò)程中起著極其重要的作用,生理狀態(tài)下的心陽(yáng)腎陽(yáng)相溫相助,心陰腎陰相滋相煦,病理狀態(tài)下心腎兩臟相互制約,相互影響,心病及腎、腎病及心,最終導(dǎo)致心腎懼病?；谝陨险J(rèn)識(shí),常用治療方法有補(bǔ)益心氣法、益氣活血法、益氣養(yǎng)陰法、益氣溫陽(yáng)法、溫陽(yáng)利水法、瀉肺利水法、活血化瘀法等。在治療方面,又有以一方為主加減治療、專方專藥治療和中藥注射劑治療3種情況。2治療2.1治對(duì)中藥學(xué)中其他賀麗娜自擬防己茯苓湯溫補(bǔ)心陽(yáng),健脾化濁,活血利水,方中桂枝溫心陽(yáng),通血脈,化氣行水;木防己利水消腫;黃芪、黨參、茯苓健脾益氣;丹參活血化瘀;酸棗仁、大棗養(yǎng)心安神。肢冷畏寒明顯加附子、人參益氣強(qiáng)心;血瘀明顯加桃仁、當(dāng)歸活血化瘀,宣通血脈。王雙乾自擬心衰飲(黃芪、高麗參、附子、桂枝、葶藶子等,隨癥加減)治療心力衰竭32例,總有效率96.8%。納建華自擬強(qiáng)心湯(人參、丹參、附子、茯苓等,隨癥加減)治療46例,療效滿意。陳一峰用生脈散合苓桂術(shù)甘湯(生曬參、麥冬、五味子、桂枝、茯苓、白術(shù)、丹參、炙干草)加味治療,陽(yáng)虛甚者加附子,喘甚加葶藶子,心悸加酸棗仁,腹脹加厚撲、陳皮,水腫加澤瀉、車(chē)前子,血壓低加黃芪,血壓高者加天麻、勾藤。龐敏等在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用中藥(人參、黃芪、黨參、炙附子、紅花、當(dāng)歸、五加皮、葶藶子、大腹皮),伴咳喘加桔梗、杏仁、款冬花;伴感染加金銀花、魚(yú)腥草;伴水腫加茯苓皮、豬苓;瘀血重加丹參。方中人參具有增加冠脈血流量,降低心肌耗氧量,改善心肌能量代謝,清除氧自由基,保護(hù)心肌功能;黃芪可抑制磷酸二酯酶及其激活劑,調(diào)節(jié)蛋白的活性,加強(qiáng)心肌細(xì)胞興奮-收縮,產(chǎn)生強(qiáng)心作用;附子、五加皮改善微循環(huán),提高腎灌流量;葶藶子強(qiáng)心利尿;茯苓、大腹皮、豬苓改善腎血流,利尿;桔梗、杏仁、款冬花止咳化痰,茯苓皮、丹參降低血黏度。陳繼紅等認(rèn)為心力衰竭以水濕為病,強(qiáng)調(diào)利水滲濕是主要環(huán)節(jié),提出溫陽(yáng)化氣,調(diào)暢氣血,調(diào)暢三焦,宣氣利水等清利水濕4法,分別治療腎虛不主氣化,水液不行;陽(yáng)虛水泛,水氣凌心;肝郁氣滯,水瘀交濁;濕濁彌漫三焦;濕邪阻遏氣機(jī),表里皆有濕停或內(nèi)有水濕,兼有表氣不通之證。2.2腎功能及心功能疾病鄧鐵濤根據(jù)其“五臟相關(guān)”“痰瘀相關(guān)”的學(xué)術(shù)思想,認(rèn)為心力衰竭病機(jī)關(guān)鍵點(diǎn)為心陽(yáng)虛衰,治療應(yīng)溫補(bǔ)陽(yáng)氣,因此研制出暖心膠囊益氣暖心,通陽(yáng)行瘀。方中人參為主藥,培元益氣;附子溫陽(yáng);苡仁、茯苓健脾利水;半夏、橘紅通陽(yáng)化痰;三七功主活血,但與人參同科,也有益氣強(qiáng)心作用,組成以補(bǔ)虛為主、標(biāo)本兼顧之劑,臨床療效滿意。茯苓改善腎血流,利尿;桔梗、杏仁、款冬花止咳化痰,茯苓皮、丹參降低血黏度。李紹敏自擬補(bǔ)腎強(qiáng)心方,方中仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng),益精氣,堅(jiān)筋骨,補(bǔ)腰膝,強(qiáng)心力;補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽(yáng),納氣平喘;肉蓯蓉養(yǎng)命門(mén),滋腎氣,補(bǔ)精血;山萸肉、熟地滋補(bǔ)肝腎,益精養(yǎng)血;葶藶子瀉肺平喘、利水消腫。全方溫腎納氣,陰中求陽(yáng),補(bǔ)腎強(qiáng)心。蔡輝等研究發(fā)現(xiàn)以補(bǔ)腎藥物為主組成的“鹿角方”具有逆轉(zhuǎn)壓力負(fù)荷,增加大鼠心肌纖維化的作用,并且臨床使用可逆轉(zhuǎn)左室肥厚及降低血漿心鈉素、血管緊張素Ⅱ水平。趙海濱等擬健心湯(黃芪30g,太子參20g,熟地10g,仙茅10g,紅花20g,川芎15g,葶藶子20g,茯苓20g,香附10g,桂枝10g),能有效降低心力衰竭患者血清腫瘤壞死因子-α(TNT-α)、IL-6、NO濃度,增加左室射血分?jǐn)?shù),減小左室舒張末期容積和左房?jī)?nèi)徑,改善心室重構(gòu)而抗心力衰竭。楊帆等應(yīng)用芪藶?zāi)z囊(黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、五加皮、陳皮)治療本病,研究表明,芪藶?zāi)z囊增加心肌收縮力、心排血量和腎血流量,降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平,減輕心室重構(gòu)。朱紅俊等自擬益氣通陽(yáng)利水方(黃芪15g~30g,太子參10g~15g,丹參10g,白術(shù)10g~15g,陳皮10g,桂枝6g~12g,茯苓9g,澤瀉9g,甘松9g),在西藥治療基礎(chǔ)上加用本方治療,并與西藥治療對(duì)照,隨訪21個(gè)月或至患者死亡,監(jiān)測(cè)血漿血漿腦鈉肽(BNP)水平,結(jié)果表明,隨訪期間治療組BNP水平穩(wěn)定在較低水平,且無(wú)一例死亡,證明益氣通陽(yáng)利水方對(duì)心力衰竭患者預(yù)后有積極作用。2.3治療心功能疾病葛根素是中藥葛根的有效成分之一黃酮。黃酮抗心肌缺血,保護(hù)心肌再灌注損傷,在減低心臟負(fù)荷的同時(shí)減慢心率,降低心肌氧耗,并且具有獨(dú)特的α受體阻滯劑和神經(jīng)內(nèi)分泌功能且無(wú)明顯負(fù)性肌力作用。葛根素具有擴(kuò)冠、抗心肌缺血、抗過(guò)氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮的作用,對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子的異常改變有明顯抑制作用,在改善心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)及心功能的同時(shí),改善心力衰竭患者神經(jīng)內(nèi)分泌狀態(tài)及血管內(nèi)皮系統(tǒng)功能紊亂。通過(guò)6min步行試驗(yàn)(6MWT)證明可明顯改善心功能,增加運(yùn)動(dòng)耐量。李丹萍等應(yīng)用黃芪注射液合丹參注射液觀察到黃芪注射液擴(kuò)張冠脈改善心肌供血,減輕心肌細(xì)胞凋亡的誘發(fā)因素,提高超氧化物歧化酶(SOD)活性,清除氧自由基,對(duì)心肌有非洋地黃正性肌力作用,并使心肌耗氧量減少,抑制重塑。丹參對(duì)重要臟器缺血再灌注損傷有保護(hù)作用,減輕氧自由基的脂質(zhì)過(guò)氧化,有效清除氧自由基,防止細(xì)胞缺血再灌注期的鈣超載,保護(hù)細(xì)胞膜,抗凝擴(kuò)張血管和改善微循環(huán)。嚴(yán)萍萍等觀察到黃芪注射液可使腎素、血管緊張素和腦納素水平下降,左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)升高比對(duì)照組更明顯,說(shuō)明黃芪可改善神經(jīng)內(nèi)分泌。李慶海等及左玉潭分別研究參麥注射液、生脈注射液,提示均可增強(qiáng)心肌收縮力,改善心肌耐缺氧能力,提高射血分?jǐn)?shù)及心臟指數(shù),有效改善患者心功能,通過(guò)提高迷走神經(jīng)張力,抑制交感神經(jīng)張力,改善自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的平衡性,而顯著改善心力衰竭患者的心率變異性,降低猝死率,減少嚴(yán)重心臟事件,改善患者預(yù)后。鄭艷秋用參麥注射液杏丁注射液并用治療心功能不全20例,杏丁注射液主要成分為銀杏總黃酮,能增加冠脈血流量,降低心肌耗氧量,顯著改善微循環(huán),抑制血小板聚集。參麥注射液由紅參、麥冬組成,補(bǔ)氣養(yǎng)陰,抑制血管內(nèi)斑痕形成,提高耐疲勞能力,二藥合用顯著改善心力衰竭患者臨床癥狀,提高患者生存質(zhì)量。3中草藥治療慢性心力衰竭的臨床研究心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)可以概括為:心氣虛-血瘀-水停-陽(yáng)虛(包括心陽(yáng)腎陽(yáng)),這一病機(jī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心力衰竭的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制(心功能不全-神經(jīng)內(nèi)分泌激活-心室重構(gòu)-心功能不全加重)雖分屬不同的理論體系,但在一定程度上有異曲同工之妙。治療上益氣為根本,溫陽(yáng)、利水、健脾、化痰、活血。大量研究表明糾正心力衰竭時(shí)血流動(dòng)力學(xué)異常,緩解癥狀的短期治療并不能改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后和降低病死率。因此,包括病因治療,調(diào)節(jié)心力衰竭代償機(jī)制,減少其負(fù)面效應(yīng),如拮抗神經(jīng)體液因子的過(guò)度