卒中單元在急性腦卒中應(yīng)用進(jìn)展

卒中單元在急性腦卒中的應(yīng)用進(jìn)展發(fā)表者：周欽

1936人已訪問摘要:卒中單元(strokeunit，SU)是針對(duì)急性腦卒中病人綜合性治療和康復(fù)的醫(yī)療單元,是國際上對(duì)急性腦卒中治療模式的趨勢(shì)。許多研究已經(jīng)證明:現(xiàn)在腦卒中治療的最有效方法是SU，SU能有效地減少急性腦卒中病人的死亡率,減少并發(fā)癥,提高卒中后生活質(zhì)量,縮短住院時(shí)間。

核心詞:卒中單元;急性腦卒中;康復(fù);管理模式

腦卒中(stroke)是指急性起病,快速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功效缺失征象的腦血管臨床事件,是現(xiàn)在人類疾病的三大死亡因素之一,存活者中50%～90%遺留有癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾,給社會(huì)、家庭帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[1]。初《英國醫(yī)學(xué)雜志》公布了應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的手段對(duì)腦卒中現(xiàn)在治療手段的重新評(píng)價(jià),按照這個(gè)評(píng)價(jià)成果,現(xiàn)在有效的腦卒中治療手段依次是:SU、溶栓治療、阿司匹林和抗凝治療。SU是針對(duì)卒中病人綜合性治療的一種模式,與普通病房相比,在減少死亡率、合并癥發(fā)生率以及提高卒中后生活質(zhì)量等方面含有明顯的優(yōu)勢(shì),在國際上日益得以應(yīng)用。

1.SU的概念

狹義的SU是指在醫(yī)院的一定區(qū)域,由神經(jīng)?？漆t(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、心理醫(yī)師、語言康復(fù)師和社會(huì)工作者構(gòu)成的有機(jī)整體,對(duì)腦卒中患者進(jìn)行全方面的藥品治療、肢體功效康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育，是能改善住院卒中患者醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)。廣義的SU是把患者的管理,延續(xù)到出院后的家庭治療、社會(huì)保健,形成卒中管理的社會(huì)系統(tǒng)工程。從形式上來說，SU能夠有獨(dú)立的病房和工作人員,或者只有獨(dú)立的工作人員而無固定的病房,后者也稱之為移動(dòng)SU(mobilestrokeunit)。

2.SU的構(gòu)成要素

（1）有組織的管理：涉及醫(yī)生、護(hù)士在內(nèi)的多學(xué)科、多專業(yè)合作。

（2）專業(yè)化培訓(xùn)：醫(yī)生、護(hù)士要接受有關(guān)腦卒中和康復(fù)的專業(yè)化培訓(xùn),病人及其陪伴也應(yīng)得到有關(guān)知識(shí)教育。

（3）強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)。

3.SU的特點(diǎn)

醫(yī)務(wù)人員的多學(xué)科合作是SU的特點(diǎn)[2][3],SU含有一套完整的醫(yī)療方法,涉及由內(nèi)科、護(hù)理、理療、職業(yè)訓(xùn)練及社會(huì)工作者之間的合作。同時(shí)有對(duì)卒中或康復(fù)有特別愛好的醫(yī)務(wù)人員參加,涉及家眷在內(nèi)的卒中知識(shí)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。卒中病房的特色與普通病房相比SU含有下列特色[3][4]:(1)多科協(xié)同工作;(2)含有有關(guān)卒中知識(shí)及工作態(tài)度的職工教育計(jì)劃;(3)早期的康復(fù)治療;(4)家眷的主動(dòng)參加;(5)對(duì)家眷及病人的教育;(6)有系統(tǒng)、規(guī)范的ＳＵ管理和治療指南。

4.SU的人員配備

卒中病房的人員配備涉及涉及神經(jīng)?？漆t(yī)生、專業(yè)護(hù)理人員、理療師、專業(yè)治療師、職業(yè)訓(xùn)練師、心理醫(yī)生、語言訓(xùn)練師、營養(yǎng)師及社會(huì)工作者。這些人員共同構(gòu)成一種多學(xué)科醫(yī)療隊(duì),每七天見面1至多次,為腦卒中病人制訂診療方案[4][1]。而卒中康復(fù)小組的人員構(gòu)成是:(1)康復(fù)醫(yī)師:是康復(fù)小組的核心,需兼?zhèn)渖窠?jīng)科臨床和專業(yè)康復(fù)知識(shí)的醫(yī)師擔(dān)任,職能是對(duì)發(fā)病早期患者進(jìn)行全方面的評(píng)定,并預(yù)測(cè)病情轉(zhuǎn)歸,制訂個(gè)體化結(jié)合治療方法及各階段的康復(fù)方案;(2)康復(fù)護(hù)士:是在醫(yī)師的指導(dǎo)下從事基本康復(fù)和康復(fù)護(hù)理工作,早期良好的康復(fù)護(hù)理能夠有效地防止廢用、誤用綜合征的發(fā)生;(3)治療師:涉及物理、作業(yè)、言語和心理治療師等。物理和作業(yè)治療師的職能是盡量減少患者體能上的殘疾,言語治療師是針對(duì)失語、構(gòu)音障礙和言語運(yùn)用障礙等進(jìn)行診療和治療,恢復(fù)患者的交流能力;心理治療師是解除患者的心理障礙,使之更加好地配合治療[5][2];(4)社會(huì)工作者:重要工作為評(píng)價(jià)病人的生活環(huán)境,生活經(jīng)歷,工作經(jīng)歷,社區(qū)需要,經(jīng)濟(jì)狀況等。協(xié)助、監(jiān)督和組織家庭中的訓(xùn)練,理解職業(yè)能力等;(5)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療師:運(yùn)用針灸、推拿等。以中醫(yī)的理論為基礎(chǔ),增進(jìn)功效恢復(fù)。具體的組織因機(jī)構(gòu)不同而異,但最少涉及醫(yī)生和一名專業(yè)健康治療師,每天24ｈ等待,其組員可能有其它日常工作[6][3],但均應(yīng)在被呼喊15min內(nèi)趕到。

5.SU的功效類型

(1)急性期病房:接受早期的急性治療,時(shí)間不超出1～2周。(2)急性期和康復(fù)聯(lián)合病房:接受急性期患者,持續(xù)治療達(dá)數(shù)周,必要時(shí)達(dá)數(shù)月。(3)卒中康復(fù)病房:接受卒中后1～2周的患者,持續(xù)治療和康復(fù)達(dá)數(shù)周,必要時(shí)達(dá)數(shù)月。(4)卒中流動(dòng)治療組:組織含有SU功效的醫(yī)療組,向不同病區(qū)的卒中病人提供醫(yī)療服務(wù),適合于未成立SU的醫(yī)院。已經(jīng)證明,急性期和康復(fù)聯(lián)合病房和卒中康復(fù)病房對(duì)減少卒中的死亡率和致殘率有效,而急性期病房和卒中流動(dòng)治療組尚缺少有效證據(jù)。SU并非一種原則的醫(yī)療實(shí)體。在不同的國家,甚至同一種國家內(nèi),SU的規(guī)模大小、形式等都不相似。它與普通病房的不同之處就在于含有一支通過特殊康復(fù)訓(xùn)練的隊(duì)伍,制訂了康復(fù)的目的,共同參加常規(guī)的醫(yī)療活動(dòng),重點(diǎn)在于急性腦卒中早期的功效鍛煉和護(hù)理的整合,將其理解為一種針對(duì)卒中治療的綜合性模式更為貼切。

6.SU的治療內(nèi)容

不同國家和地區(qū)的治療模式并不相似,但其治療程序基本相似。普通為6～15張床位,而混合性SU最多30張床。SU含有一整套對(duì)急性腦卒中患者進(jìn)行診療、評(píng)價(jià)、觀察、治療、活動(dòng)與康復(fù)的原則流程。早期功效鍛煉和增進(jìn)生活能力的恢復(fù)是其基本的目的。在SU中,患者能更快地進(jìn)入病房接受針對(duì)個(gè)體的治療,其中涉及藥品治療和制訂康復(fù)計(jì)劃;并在每七天的治療小組會(huì)議上修正和完善。具體方法涉及:（1）卒中患者入院時(shí)的診療評(píng)價(jià),患者入院后24ｈ內(nèi)(普通在6ｈ內(nèi))完畢頭顱ＣＴ、心電圖、血常規(guī)、胸透、水電解質(zhì)。必要時(shí)進(jìn)行頸動(dòng)脈多普勒和超聲心電圖檢查。護(hù)士進(jìn)行普通護(hù)理、測(cè)體溫、血壓、觀察吞咽狀況。其它治療組員評(píng)定患者的神經(jīng)功效缺失[7][4]。（2）藥品治療,對(duì)缺血性卒中,大多數(shù)人寄但愿于對(duì)缺血腦組織中的核心分子的識(shí)別和有效藥品的干預(yù)。對(duì)這些患者,在發(fā)病3ｈ內(nèi)用組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)進(jìn)行溶栓治療,能夠明顯改善其預(yù)后結(jié)局。心源性腦栓塞和神經(jīng)功效缺失呈進(jìn)展性的患者,需早期原則化使用抗凝劑。（3）侵入性治療:亞低溫下行顱內(nèi)減壓,雖能有所改善缺血性卒中的急性期狀況,但其降溫時(shí)間窗,降溫速度和復(fù)溫過程還受到了嚴(yán)格限制,且Clifton近來報(bào)道了亞低溫對(duì)腦損傷并無明顯作用,其應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究[8][5]。（4）護(hù)士親密觀察患者病情,每天進(jìn)行4～6次的統(tǒng)計(jì),隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。對(duì)故意識(shí)障礙且患心、肺疾病及缺氧的患者進(jìn)行吸氧治療。對(duì)體溫高于38℃的患者即刻進(jìn)行系統(tǒng)的降溫治療。早期使用靜脈內(nèi)補(bǔ)液,以防血壓下降和脫水。除非血壓過高,否則急性期不解決血壓。（5）防止合并癥:早期使用抗生素;深靜脈血栓常規(guī)使用肝素;盡量避免導(dǎo)尿防止感染;經(jīng)常翻身,早期活動(dòng)。懷疑感染時(shí)早期主動(dòng)治療。（6）卒中的康復(fù)治療由卒中小組針對(duì)不同患者而進(jìn)行,應(yīng)著重于認(rèn)知功效、耐力、社會(huì)適應(yīng)力的恢復(fù),為延長主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間,可采用循環(huán)式訓(xùn)練和構(gòu)成訓(xùn)練的形成。患者入院24ｈ常規(guī)進(jìn)行理療,每天30～60min。專業(yè)治療每天20～40min。

（7）出院時(shí)理療師和職業(yè)訓(xùn)練師能夠陪伴患者一起回家,并評(píng)定家居設(shè)施與否需要改善以適應(yīng)患者出院后的生活。出院后由社區(qū)工作者和治療小構(gòu)組員各一名進(jìn)行家庭隨訪。（8）教育培訓(xùn):涉及病例討論、每七天進(jìn)行非正式的培訓(xùn)活動(dòng)、每年進(jìn)行1～6ｄ的正式培訓(xùn)。

7.SU的療效及產(chǎn)生機(jī)制

8.1SU的療效不管從個(gè)人研究還是Meta分析都支持SU治療急性卒中方面的優(yōu)越性。（1）SU近期療效(隨訪≤1年):Nikolaus等[9][6]進(jìn)行了薈萃分析,報(bào)告了隨機(jī)和半隨機(jī)SU患者治療和普通現(xiàn)行治療對(duì)照實(shí)驗(yàn)的成果。20個(gè)實(shí)驗(yàn)3864例患者的研究成果顯示SU比對(duì)照組病死率減少(OR083,95%CI071～097)、死亡或需專業(yè)護(hù)理率減少(OR076,95%CI065～090),同樣死亡或生活不能自理率減少(OR075,95%CI065～087)。結(jié)論:SU治療使卒中患者受益,增加生存機(jī)會(huì)、生活自理能力及回歸家庭的可能性。（2）SU遠(yuǎn)期療效:Ronning等[10][7]在挪威進(jìn)行的802例患者的半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(SU364例,傳統(tǒng)卒中病房438例)得出結(jié)論:SU比傳統(tǒng)卒中病房生存機(jī)會(huì)增加。這種作用在卒中后早期出現(xiàn),最少持續(xù)18個(gè)月。Collins等[11][8]在愛爾蘭應(yīng)用SU對(duì)初次急性卒中入院的193例患者進(jìn)行了前瞻性實(shí)驗(yàn)并隨訪3年,成果發(fā)現(xiàn)SU患者有預(yù)后改善、病死率減少的趨勢(shì),沒有明顯住院時(shí)間的變化。Jorgensen等[12][9]研究了丹麥哥本哈根兩個(gè)相鄰地區(qū)的1241例卒中患者,進(jìn)行了SU與傳統(tǒng)病房的比較,發(fā)現(xiàn)SU減少病死率不是臨時(shí)的,SU治療5年內(nèi)死亡危險(xiǎn)度減少40%。

Indredavik等[13][10]進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),調(diào)查后患者回歸家庭的比例,需專業(yè)護(hù)理的比例,病死率,以及日常生活能力(Barthel,BI)評(píng)分,結(jié)論:SU的患者在卒中后比普通病房提高生存率和功效狀態(tài),增加回歸家庭的人數(shù),SU有遠(yuǎn)期療效。（3）SU和卒中小組的比較:DiezTejedor等[14][2]比較了SU和卒中小組,證明SU住院時(shí)間減少,出院時(shí)功效狀態(tài)改善,合并癥和急性期治療的費(fèi)用減少,患者進(jìn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)的比例增加,從而減少了需專業(yè)護(hù)理的比例。Evans等[15][11]研究了267例輕度缺血性卒中患者(164例大血管梗死,103例腔隙性梗死),隨機(jī)分派入SU或有卒中小組專家指導(dǎo)的普通病房組。評(píng)價(jià)卒中后3和12個(gè)月的病死率、需專業(yè)護(hù)理率、神經(jīng)科功效和生活質(zhì)量評(píng)分,結(jié)論:與卒中小組相比,SU重要改善了大血管梗死病人的預(yù)后。對(duì)于腔隙性梗死的患者,SU在獲得相似療效時(shí)最初耗費(fèi)比卒中小組高。

8.2.療效產(chǎn)生機(jī)制

SU的基本特色在于有醫(yī)療小組、護(hù)工、患者及家眷的宣傳教育、早期的康復(fù)。這些方略能提高神經(jīng)功效恢復(fù)、減少住院時(shí)間。SU的有效機(jī)制可能有[16][13]:（1）原則診療和治療:SU有更加好的設(shè)施和服務(wù),原則化評(píng)定及早期處置方案使診療更精確,檢查更精確,更符合患者的個(gè)體化治療。（2）減少合并癥:卒中后1～3周是最易發(fā)生合并癥的時(shí)期。許多合并癥如肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓和肺栓塞是能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的。倫敦的研究者對(duì)隨機(jī)分派入SU組或有專業(yè)小組支持的普通病房的304例病人進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)[17][14]:SU的病人監(jiān)測(cè)更頻繁(OR21),更多的病人吸氧(OR20),應(yīng)用解熱劑的更多,減少誤吸的方法多和重視早期營養(yǎng)支持。SU病人比普通病房合并癥發(fā)生率少,進(jìn)展性卒中出現(xiàn)少,肺部感染或發(fā)生脫水少,制訂方法防止誤吸、早期進(jìn)食,發(fā)生并發(fā)癥的比例少,這些都能獨(dú)立影響卒中病人的成果。SU中醫(yī)護(hù)人員接受過特殊訓(xùn)練,治療患者更及時(shí),更親密地監(jiān)測(cè)患者。一旦出現(xiàn)合并癥,SU的專業(yè)構(gòu)組員可能會(huì)采用更主動(dòng)的干預(yù)方法都是SU療效好的因素。

（3）康復(fù)治療:薈萃分析表明卒中后康復(fù)訓(xùn)練增進(jìn)恢復(fù)[18][15,16]。早期主動(dòng)的活動(dòng)和鍛煉也減少了肺栓塞或心血管事件的發(fā)生率[19][7]。SU減少殘疾(生活不能自理)的因素是除了藥品治療外,重視康復(fù),涉及患者、看護(hù)者的更多合作,讓看護(hù)者更加好地參加康復(fù)計(jì)劃與實(shí)施。SU的患者比傳統(tǒng)卒中病房的患者耗費(fèi)更多時(shí)間鍛煉,活動(dòng)更恰當(dāng),目的性更強(qiáng)。

（4）SU的患者比普通病房患者耗費(fèi)更多時(shí)間鍛煉,活動(dòng)更恰當(dāng),目的性更強(qiáng),能夠使患者恢復(fù)到最佳狀態(tài)。

（5）SU工作人員與患者親密的關(guān)系及家眷的主動(dòng)參加,產(chǎn)生較好的心理效果,在患者的恢復(fù)中發(fā)揮很大的作用。

（6）SU專業(yè)小組工作全方面,對(duì)并發(fā)癥早期監(jiān)測(cè)和治療;由于專業(yè)小組親密合作使診療評(píng)定、針對(duì)卒中的治療、防止性治療、康復(fù)訓(xùn)練能夠聯(lián)合應(yīng)用。

9.SU的耗費(fèi)

卒中治療耗費(fèi)分兩部分:急性期費(fèi)用及長久費(fèi)用。由于急性期重要卒中治療是在住院期間進(jìn)行的,因此急性期費(fèi)用重要指直接住院費(fèi)用,與住院時(shí)間長短親密有關(guān),而長久耗費(fèi)與患者殘疾水平有關(guān)。系統(tǒng)回想的經(jīng)濟(jì)分析表明,SU更經(jīng)濟(jì)。一過性缺血發(fā)作和缺血性卒中患者最佳的耗費(fèi)效益比是SU,另首先是早期用阿司匹林、控制血壓、戒煙的二級(jí)防止,有適應(yīng)證的患者口服抗凝藥和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療[20][12]。在近來的分析中,SU治療并沒有明顯的總健康和社會(huì)治療耗費(fèi)的增加。美國理療和康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表了132個(gè)與卒中后康復(fù)有關(guān)的符合選擇原則的耗費(fèi)效益分析研究,大多數(shù)研究支持SU比傳統(tǒng)卒中病房耗費(fèi)少,療效高。療效分析SU從它一出現(xiàn)就引發(fā)了廣泛的爭(zhēng)論,爭(zhēng)論的實(shí)質(zhì)在于SU中對(duì)卒中患者的努力和耗費(fèi)與否確實(shí)有效。以上的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究和大宗臨床分析表明:與普通病房相比,SU治療的患者的近期和遠(yuǎn)期的病死率減少、住院時(shí)間縮短、患者出院回家的比例提高。而卒中治療的耗費(fèi)分兩部分:急性期費(fèi)用和長久費(fèi)用。由于急性期卒中的重要治療是在住院期間進(jìn)行的,因此急性期費(fèi)用指的是住院費(fèi)用,與住院時(shí)間長短關(guān)系親密;而長久耗費(fèi)與患者殘疾水平有關(guān)。腦卒中屬于高成本疾病,卒中患者管理組織性的提高會(huì)獲得潛在的效益。有研究表明,卒中患者住院的重要費(fèi)用在于住宿和人員服務(wù)的費(fèi)用;因此如果醫(yī)護(hù)人員總數(shù)相對(duì)穩(wěn)定,住院時(shí)間的長短可作為衡量費(fèi)用的原則。因此,SU的治療效果要優(yōu)于普通病房;經(jīng)濟(jì)效益也要高于普通病房。那么,它與重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)比較又如何?有研究[21][15]回想了24ｈ內(nèi)卒中發(fā)病住院的輕度或中度卒中患者,分別住進(jìn)了SU和ICU;住院時(shí)間雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別,但經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)和預(yù)后方面SU明顯優(yōu)于ICU。

12.SU的歷史回想、我國的現(xiàn)狀及存在的問題

SU最早來源于歐洲,1950年北愛爾蘭的Adams首先報(bào)道了有組織的卒中服務(wù)模式,即在老年病房建立卒中康復(fù)組；而真正的SU的建立在20世紀(jì)60年代末和70年代初,其中某些SU模仿了心臟重癥監(jiān)護(hù)單元(Cardiacintensivecareunit,CCU)模式；然而,由于缺少具體有效治療手段,并未達(dá)成預(yù)期的目的；1980年報(bào)道了第一種SU的大宗病例研究(>300例),證明了其短期療效；1985年出現(xiàn)移動(dòng)SU,并發(fā)現(xiàn)其與普通病房相比，能明顯減少患者功效殘疾和需長久住院的比例；1990年初次出現(xiàn)對(duì)SU的系統(tǒng)綜述,奠定SU在臨床實(shí)踐中的重要地位；開始出現(xiàn)了延伸SU(extendedstrokeunite)[22][2],即把SU的患者管理延伸到出院之后的家庭醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療,形成了卒中患者管理的社會(huì)系統(tǒng)工程。

20世紀(jì)50年代來源于歐洲的卒中,很快傳入美國,并且風(fēng)靡全球[23][16],90年代末才引發(fā)中國學(xué)者的重視,這也使我國在SU研究方面落后國外50年。現(xiàn)在在我國某些大中都市的教學(xué)醫(yī)院還開始了SU的研究。8月在北京成立了我國第一種SU協(xié)作組,這個(gè)協(xié)作組涉及:北京天壇醫(yī)院、北京宣武醫(yī)院、衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所、北京垂楊柳醫(yī)院和北京豐盛醫(yī)院。我國SU的建立尚有許多有待研究的問題。(1)現(xiàn)階段SU規(guī)定有原則化的腦卒中診療和治療指南,國內(nèi)尚無原則化的卒中診療和治療指南,故制訂一種科學(xué)的,可行的卒中診療指南是當(dāng)務(wù)之急。(2)醫(yī)院需引進(jìn)什么樣的SU?