嚴重膿毒癥的液體管理完整版

嚴重膿毒癥的液體管理1、膿毒癥概述2、集束化治療簡介3

、液體管理①

需要液體復蘇嗎？容量判斷②

液體復蘇達到什么目標？③

選擇什么液體？主要內容SEPSIS（膿毒癥）一詞源于希臘文，意“腐爛、腐敗”（Decay）膿毒癥（sepsis）是由感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS），可發(fā)展為嚴重膿毒癥（severe

sepsis）和膿毒性休克（septic

shock）。膿毒癥發(fā)病率在不斷上升，新增數(shù)百萬/年，其中超過1/4

的患者死亡，從2012年，全球膿毒癥聯(lián)盟將9月13日定為世界膿毒癥日。一、膿毒癥概述膿毒癥=明確或可疑的感染+SIRS。嚴重膿毒癥=膿毒癥+導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克=指膿毒癥+感染引起的休克SIRS

的概念過于寬泛，特異性較差Sepsis3.0

版，感染+SIRS

2/4，但未出現(xiàn)器官功能損傷不被診斷為“sepsis”Sepsis3.0＝感染+SOFA

≥

2

分，可能的新定義。4膿毒癥的診斷5SEPSISSTEPSSIRS全身炎癥反應綜合征SEPSIS可疑或明確的感染＋SIRSSEVERE

SEPSISSepsis+急性器官功能不全SEPSIS

SHOCKSepsis+液體復蘇難以糾正的低血壓SIRS、Sepsis、Severe

Sepsis、

Septic

Shock和MODS是同一病理過程的不同階段一般臨床特征：炎癥反應指標：器官障礙指標:一般臨床特征：（

1）體溫＞

38.3℃）;＜

36℃）；（2）心率>

90

次

/min，或大于不同年齡正常值的

2

個標準差；（3）氣促；（5）精神狀態(tài)的改變；（6）明顯水腫或液體正平衡（24h超過20mL/kg）；（7）高血糖癥〔血糖＞7.7

mmol/L（＞140

mg/dL）〕且無糖尿病史。明確或可疑的感染+以下臨床特點：炎癥反應指標：（

1）

白

細

胞

增

多〔

WBC

計

數(shù)>

12×109/L〕;（

2）

白

細

胞

減

少〔

WBC

計

數(shù)＜

4×109/L

〕;（3）WBC計數(shù)正常，幼稚白細胞總數(shù)超過

10%

，（4）血漿CRP，（5)PCT大于正常值的

2

個標準差器官功能障礙指標：中國嚴重膿毒癥/

膿毒性休克治療指南（2014），中華危重病急救醫(yī)學

2015

年

6月第27卷第

6

期①

動脈低氧血癥：非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2

＜

250

mmHg；肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2＜200mmHg；②

急性少尿：即使給予足夠的液體復蘇，尿量仍＜

0.5

mL·kg-1·h-1

至少2

h；③

血肌酐＞

176.8

μmol/L（

2.0

mg/dL）；④

凝血障礙（INR

＞

1.5，APTT

＞

60

s）⑤

血小板＜

100×109/L（

100

000

μL）；⑥

膽紅素＞

34.2

μmol/L（

2

mg/dL）；⑦

膿毒癥所致低血壓；⑧

乳酸水平超過實驗室檢測正常水平上限7嚴重膿毒癥指標（以下任意一項）①

動脈低氧血癥（PaO2/FiO2

＜

300mmHg）；②

急性少尿（即使給予足夠的液體復蘇，尿量仍然＜0.5

mL·kg-1·h-1

且至少持續(xù)

2

h

以上）；③

血肌酐上升＞

44.2

μmol/L（＞

0.5mg/dL）；④

凝血功能異常（INR

＞

1.5

或；APTT＞60

s⑤

腸梗阻（腸鳴音消失）；⑥

血小板減少〔計數(shù)＜100×109/L（＜

100

000/μL）〕；⑦

高膽紅素血癥〔血漿總膽紅素＞

70μmol/L（＞

4

mg/dL）〕。膿毒癥器官功能障礙指標：中國嚴重膿毒癥/

膿毒性休克治療指南（2014），中華危重病急救醫(yī)學

2015

年

6月第27卷第

6

期器官功能障礙指標：休克診斷血流動力學變量：低血壓SBP

＜

90

mmHg,MAP

＜65

mmHg或成人SBP

下降超過40

mmHg

。原有高血壓者收縮壓較遠有水平下降30%以上。依賴臨床表現(xiàn)+輔助檢查低血壓并非診斷休克的必備條件。皮膚、腎臟、腦灌注不足表現(xiàn)，如皮膚花斑或皮膚濕冷，尿量減少（小于0.5ml/kg/h）、意識障礙（煩躁不安或意識不清、嗜睡、昏迷等輔助檢查：血乳酸大于2mmol/L。血壓尚正常，但是出現(xiàn)休克臨床表現(xiàn)（皮膚、腎臟、腦）和血乳酸升高，可以診斷休克。9Septic

Shock的最新定義就是在Sepsis的基礎上出現(xiàn)補液無法糾正的休克以及血乳酸水平＞2

mmol/L。休克診斷2014年歐洲危重病醫(yī)學會休克及血流動力學監(jiān)測共識,中華急診醫(yī)學雜志2015年2月第24卷第2期二、拯救膿毒癥集束化方案10從最早的EGDT開始，標準的感染性休克復蘇程序建立，到目前把廣譜抗生素、小劑量激素、早期手術等多種手段集合起來進行的綜合性休克治療手段，就形成了“感染的集束化治療”(sespsis

bundle)。目標復蘇：EGDTCVP8-12mmHg

。MAP大于65mmHg。尿量大于0.5ml/kg/min。4.ScvO2大于70%。二、拯救膿毒癥集束化方案在前

3

個小時：1、檢測乳酸水平；2、留取血培養(yǎng)；3、廣譜抗生素；4、血壓過低或乳酸水平≥

4

mmol/L

時給予晶體擴容30ml/Kg；在前

6

個小時內：1、血壓過低，給予升壓藥物，MAP

≥

65

mm

Hg；2、動脈壓仍過低或基線乳酸水平≥

4

mmol/L，監(jiān)測CVP和中心靜脈氧飽和度；3、若基線乳酸水平升高則進行復查。11今年4月，SSC官方網(wǎng)站對膿毒癥6hBundle進行了修訂，對復蘇未達標或乳酸仍大于4

mmo]／L的患者，建議反復評估容量狀態(tài)，可進行包括CVP、上腔靜脈血氧飽和度、超聲和液體反應性的綜合評估，也可請有資質的醫(yī)生反復進行臨床特征評估。三、膿毒癥的液體復蘇《重癥血流動力學治療——北京共識》（2015）中華危重病急救醫(yī)學

2015

年

6月第27卷第

6

期 Chin

Crit

CareMed，June

2015，Vol.27，No.6及早進行抗感染、液體復蘇及重要臟器功能支持，是降低病死率，改善預后的重中之重。在休克

1

小時內，患者的存活率將達

80%在休克

6

小時之后，生存率即會下降至

30%。蔡國龍

嚴靜

邱海波，中國嚴重膿毒癥／膿毒性休克治療指南(2014)：規(guī)范與實踐。準確、及時的液體治療改善器官功能，改善預后13壓力 流量大循環(huán) 微循環(huán)壓力

MAP張力阻力血管活性藥物組織灌注心輸出量流量前負荷血容量補液膿毒癥液體復蘇的原理液體復蘇之前應該先問自己三個問題：這個病人需要液體復蘇嗎？有哪些證據(jù)支持你液體復蘇？如果做液體復蘇，你要達到什么目標？選擇什么液體？判斷容量狀態(tài)（杜斌）低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價15關于loading16輸液速度越快，需要的液體量越少，晶膠體差別越小《重癥血流動力學治療——北京共識》（2015）中華危重病急救醫(yī)學

2015年6月第27卷第

6期 ChinCritCareMed，June

2015，Vol.27，No.6傳統(tǒng)容量負荷試驗：SSc指南30分鐘

500~1000ml或膠體300~500ml小劑量容量負荷試驗1分鐘100ml以內的液體有同樣效果GuinotPG,BernardE,DefrangF,etal.Mini-fluidchallengepredictsfluidresponsivenessduringspontaneousbreathingunderspinalanaesthesia:anobservationalstudy.EurJAnaesthesiol,2014-101-10改良容量負荷試驗：10分鐘

250~

500ml或膠體100~200ml血壓心率尿量關于loading: 判斷標準(杜斌）17每10分鐘測定CVP

CVP

2 mmHg繼續(xù)快速補液

CVP 2

– 5 mmHg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評估

CVP

5 mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWP

PAWP

3 mmHg繼續(xù)快速補液

PAWP 3

–7 mmHg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評估

PAWP

7 mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;

58:124–132混合靜脈或中心靜脈血與動脈血CO2分壓差（Pco2間隙）

也可作為監(jiān)測復蘇患者的指標。即使ScvO2＞70％時，若Pv-aco2間隙間隙＞６mmＨg，仍提示血流量不足。18對留置中心靜脈導管的患者，推薦測定ScvO2和靜脈動脈二氧化碳分壓差（Ｖ-ＡPco2），以協(xié)助評價休克類型，心輸出量是否充分并指導治療—推薦等級２級，證據(jù)等級中等（Ｂ）。2014年歐洲危重病醫(yī)學會休克及血流動力學監(jiān)測共識,中華急診醫(yī)學雜志2015年2月第24卷第2期機械通氣時Marik

等對29

項研究進行Meta

分析，PPV閾值為12%，判斷補液反應性的敏感度為89%，特異度為88%。Yang

等對VT

≥

8

mL/kg、無自主呼吸和心律失常的機械通氣患者的22

項研究進行Meta

分析發(fā)現(xiàn)，以SV或CO≥15%

作為液體反應陽性標準，判斷液體反應性的敏感度為88%，特異度為89%機械通氣時的胸腔壓力周期性變化，導致每搏輸出量的變化，由此可用每搏輸出量變異度SVV評估容量反應性?！吨匕Y血流動力學治療——北京共識》（2015）中華危重病急救醫(yī)學

2015年

6月第27卷第

6

期 ChinCrit

CareMed，June

2015，Vol.27，No.619PICCO2021關于loading: 判斷標準心輸出量增加至少10％

～15％提示患者對輸液有反應。222014年歐洲危重病醫(yī)學會休克及血流動力學監(jiān)測共識,中華急診醫(yī)學雜志2015年2月第24卷第2期由于臨床個體差異及單一指標的局限性，一種以上血流動力學指標指導液體復蘇治療。根據(jù)不同角度的多個指標進行綜合判斷，有助于提高液體治療的準確性。預測容量反應性的指標間出現(xiàn)矛盾時，應分析產生矛盾的原因，必要時增加新的指標?！吨匕Y血流動力學治療——北京共識》（2015）中華危重病急救醫(yī)學

2015

年

6月第27卷第

6

期 ChinCritCareMed，June

2015，Vol.27，No.623液體復蘇之前應該先問自己三個問題：1.這個病人需要液體復蘇嗎？--休克就要復蘇有哪些證據(jù)支持你液體復蘇？--脫水表現(xiàn)、低容量表現(xiàn)、低灌注表現(xiàn)；loading試驗：---CVP,

CO,

PPV、SVV、超聲，Pv-aCO2

等。如果做液體復蘇，你要達到什么目標？改善組織灌注液體的選擇視患者情況對MAP進行相應的調整。而在相關研究中，一些臨床醫(yī)生偏向于使用更多的體液復蘇治療，這就更易造成肺損傷；而另一部分使用血管活性藥物較多，這會升高腎損傷的風險。液體復蘇，什么目標？25在前

6

個小時內：CVP8-12mmHg，MAP大于65mmHg尿量大于0.5ml/kg/min，ScvO2大于70%。26液體復蘇，什么目標？以CVP、血壓、尿量為復蘇終點現(xiàn)代危重病醫(yī)學，以ScvO2為復蘇目標液體復蘇是治療的關鍵2014年3月18日，ProCESS研究：EGDT與常規(guī)治療比，并未改善膿毒癥患者的病死率。相比的兩個研究發(fā)現(xiàn)，ProCESS研究復蘇所用的液體量較EGDT研究少，CVP低。根據(jù)靜脈回流理論，應盡可能維持較低的中心靜脈壓《重癥血流動力學治療——北京共識》（2015）中華危重病急救醫(yī)學

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年

6月第27卷第

6

期 Chin

CritCareMed，June2015，Vol.27，No.62014

.9

.

22

，SHOCK

雜志在線刊登了

Kelm

等有關EDGT

液體超負荷的回顧性隊列研究。第一天

67%

的患者超負荷，48%

液體超負荷持續(xù)到第三天。研究還發(fā)現(xiàn)，液體超負荷與增加液體相關的治療（胸穿、利尿）及死亡有關。27在前 3 個小時：1、檢測乳酸水平；2、留取血培養(yǎng)；3、廣譜抗生素；4、血壓過低或乳酸水平≥ 4 mmol/L 時給予晶體擴容30ml/Kg；在前 6 個小時內：1、血壓過低，給予升壓藥物，MAP ≥ 65 mm Hg；2、動脈壓仍過低或基線乳酸水平≥ 4 mmol/L，監(jiān)測CVP和中心靜脈氧飽和度；3、若基線乳酸水平升高則進行復查。28Jansen

等研究發(fā)現(xiàn)，對入住ICU

的高乳酸血癥（＞3.0mmol/L）患者進行以乳酸為導向的治療（lactate-guided

therapy，在初始8

h內使血清乳酸水平每2

h

下降≥

20%），其院內病死率較對照組（無乳酸測量值）明顯降低〔風險比（HR）＝-0.61，95%CI＝0.43～0.87，P＝-0.006〕。建議在初始8

h

內每2

h

監(jiān)測血清乳酸水平，之后每8～12

h

監(jiān)測血清乳酸水平。液體復蘇，什么目標？乳酸、乳酸清除率（改善組織灌注）研究表明，血清乳酸水平＞1.5

mmol/L

的膿毒癥患者病死率有所增加復蘇6

h

內乳酸清除率≥

10%

可能預示膿毒癥患者的較低病死率復蘇6h內乳酸清除率≥ 10% 可能預示膿毒癥患者的較低病死率?！吨匕Y血流動力學治療——北京共識》（2015）中華危重病急救醫(yī)學

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6月第27卷第

6期ChinCritCareMed，June

2015，Vol.27，No.6乳酸指導治療（在最初8h內，每2h血乳酸下降≥20%）可顯著降低住院病死率。2014年歐洲危重病醫(yī)學會休克及血流動力學監(jiān)測共識,中華急診醫(yī)學雜志2015年2月第24卷第2期在前

6

個小時內：CVP8-12mmHg，？看動態(tài)趨勢。MAP大于65mmHg（根據(jù)病情設定）尿量大于0.5ml/kg/min，如果肌酐還正常。ScvO2大于70%。液體復蘇，什么目標？在廣譜抗生素；給予晶體擴在前

3

個小時：檢測乳酸水平；2、留取血培養(yǎng)；3、血壓過低或乳酸水平≥

4

mmol/L

時0ml/Kg；前

6

個小時內：1、血壓過低，給予升壓藥物，MAP

≥

65

mm

Hg；今年4月，SSC官方網(wǎng)站對膿毒癥6hBundle進行了修訂，對復蘇未達標或乳酸仍大于4

mmol/L的患者，建議反復評估容量狀態(tài)，可進行包括CVP、

ScvO2

、超聲和液體反應性請有資質的醫(yī)生反復評估-----綜合評估。在前

3

個小時：1、

1、乳酸；4、

2、血培養(yǎng)；容3

3、廣譜抗生素；4、擴容-loading2、動在脈前壓6仍個過小低時或內基：線乳酸水平≥

4

mmol/L，監(jiān)32測CV1P、和升中壓心藥靜物脈，氧M飽A和P

≥度；65

mm

Hg；3、若2、基不線達乳標酸，水反平復升評高估則容進量行狀復態(tài)查，。監(jiān)測可進行包括CVP、

ScvO2、

Pv-aCO2

、超聲和請有資質的醫(yī)生反復評估-綜合評估；3、乳酸復查，乳酸清除率≥10%。容量管理的幾個問題33開始脫水血流動力學穩(wěn)定，保持液體入量穩(wěn)定。乳酸降低至（除外非灌注因素）正常。老年人小劑量利尿劑的使用。評估每天評價出入量，±1000ml以內。注意晶體和膠體、高滲液的擴容效率不同。晶：膠=1：2-3液體復蘇之前應該先問自己三個問題：1.這個病人需要液體復蘇嗎？有哪些證據(jù)支持你液體復蘇？--脫水表現(xiàn)、低容量表現(xiàn)、低灌注表現(xiàn)；loading試驗：---CVP、PPV、SVV、CO;

超聲，Pv-aCO2

等。2.如果做液體復蘇，你要達到什么目標？改善組織灌注在前

6

個小時內：1、升壓藥物，MAP

≥

65

mm

Hg；2、不達標，反復評估容量狀態(tài)，監(jiān)測CVP和ScvO2；3、乳酸復查，乳酸清除率≥10%。在前

3

個小時：1、乳酸；2、血培養(yǎng)；3、廣譜抗生素；4、擴容-loading3.液體的選擇液體種類選擇35Shaw

等分析美國電子病歷（US

electronichealthrecord，EHR）中近11

萬例全身炎癥反應患者輸入晶體液的相關資料發(fā)現(xiàn)，血清氯離子水平的增加與院內病死率增加相關。ShawAD，RaghunathanK，PeyerlFW，etal.Associationintravenous

chlorideloadduringresuscitationandin-bheotswpeiteanlmortalityamongpatientswithSIRS。intensive

Care

Med，2014，40（12）：1897-1905.推薦意見6

：液體復蘇時可考慮使用限氯晶體液復蘇。（UG）中國嚴重膿毒癥/

膿毒性休克治療指南（2014），中華危重病急救醫(yī)學

2015

年6月第27卷第

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期