熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識資料全

2

0

1

5

年

熱

射

病

規(guī)

范

化

診

斷

與

治療

專

家

共

識

〔

草

案1

概

述熱

射

病<heatstroke,HS>即重癥中暑是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導致

機

體

核

心

溫

度

迅

速

升

高

，

超

過

4

0

℃

,

伴

有

皮

膚

灼

熱

、

意

識

障

礙

<

如

譫

妄

、

驚

厥

、

昏

迷

>

等

多

器

官

系

統(tǒng)

損

傷

的

嚴

重

臨

床

綜

合

征勞

力

型

熱

射

病<exertionalheat

stroke,EHS>是

由

于

在

高

溫

高

濕

環(huán)

境

中

高

強

度

體

力

運動導

致

機

體核

心

溫

度

迅

速

升

高

，

超

過

4

0

℃

,

伴

有

意

識障礙、橫紋肌

溶

解

、

彌

散

性

血

管

內

凝

血

、

急

性

肝

損害、急性腎損

害

等

多

器

官

多

系

統(tǒng)

損

傷

的

極

其

嚴

重的臨床綜合征.EHS是中暑最嚴重的一種類型，其特點為發(fā)病急，病

情

進

展

快

，

如

得

不

到

及

時

有

效

的

救

治，病死率高達5

0

%

以

上

.

常

見

于

夏

季

劇

烈

運

動

的

健

康

青

年

人，尤其是

在

夏

季

參

訓

的

官

兵

和

運

動

員熱

適

應<heat

adaptation是指長期在熱環(huán)境中生活人群的熱耐受能力比

短

期

進

入

熱

環(huán)

境

人

員

明

顯

增

強

的

生

物

學

現(xiàn)

象，是

經

過

若

干

代

的

適

應

作

用

，

對

熱

氣

候

建

立

起

來

的穩(wěn)

定

的

協(xié)

調

關

系

.

熱

適

應

不

僅

限

于

生

理

功能

方

面

，

在

機

體

外

形

、

器

官

結

構

方

面

也

有

相

應

的

變

化，具

有

穩(wěn)

固

的

基

因

基

礎

，

具

備

可

遺

傳

的

特

點

，

因

此又

稱

生

物

性

熱

適

應習服<acclimatization>是

訓

練與

運

動

生

理

學

范

疇

的

重

要

概

念，

指

人

員

適

應

某

種

特

定

環(huán)

境的

狀

態(tài)熱

習

服<heat

acclimatization>是

后

天

獲

得

的

、

機

體

對

熱

環(huán)

境

刺

激

的

保

護

性

生

理

反

應

，

又

稱

獲

得

性

熱

適

應

或

生

理

性

熱

適

應

.

熱

習

服

具

有

可

產

生

、

可

加

強

、

可

脫

失

的

特

點

.

熱

習

服

是

在

一

定

的

理

論

指

導

與

醫(yī)

學

監(jiān)

測

下

，

使

有

關

人

員

對

熱

環(huán)

境

達

到

更

為

適

應

狀

態(tài)

的

過

程脫

習

服<deacclimatization>是指一旦熱刺激作用停止，熱耐受能力會逐漸減2

熱

射

病

流

行

病

學

特

點2.1熱射病發(fā)病特點

熱射病發(fā)病與3個環(huán)境因素密切相關：高溫、高濕、無風環(huán)境.中暑的氣象閾值：日

平

均

氣

溫

>

3

0

℃

或

相

對

濕

度

>

7

3

%.

當

氣

溫

和濕度條件同時存在時，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫≥37℃時中暑人數急劇增加熱指數：是應用溫度和濕度運算得出的數值，和

熱射病的發(fā)病率呈正相關性.當熱指數>41,熱射

病發(fā)病率增高；當熱指數>54,極易發(fā)生熱射病585458515458485155584648515458434648515358414345475153573840424447495256363839414346485154573436373841424447495255333435363839414345475053563132333435373839414345474929313132333435363839414244282929303132333435363738392728282929293031323233343527272727282828282929303040

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100Relative

humidity(%)圖1

與溫度、濕度相關的熱指數表Inextremedanger,withhighlyproneto

HSIndanger,theincidenceof

HSincreases43.342.2

41.1

40.0

38.9

37.8

36.7

35.6

34.4

33.332.2

31.1

30.0

28.9

27.826.7Temperature(C)2.2

易

感

因

素體圖素永①答靜果所理暴野服訓

練

；

⑤

肥

胖

；

⑥

低

血

鉀

度，并與預后相關的

嚴

重

程楚計劃，病梨射泉熱釋了請加酮增不易

感

因

素

的

疊

加渠怒駕毒家特訓練場地熱負荷過重

，

強烈的環(huán)

境

因

素

：

太

陽

直

射3

臨

床

表

現(xiàn)根據臨床表現(xiàn)

，

中暑可分為先兆中暑

、

輕癥中暑

、

重

癥

中

暑

，

其

中

重

癥

中

暑

又

分

為

熱

痙

攣

、

熱

衰竭

和熱射病<勞力型熱射病和經典型熱射病>先

兆

中

暑在高溫環(huán)境下，出現(xiàn)頭痛、頭暈、

口渴、多汗、

四肢無力發(fā)酸、

注意力不集中、

動作不協(xié)調等，

體溫正常或略有升高.如及時轉移到陰涼通風處，

降溫，補充水和鹽分，短時間內即可恢復3

臨

床

表

現(xiàn)輕

癥

中

暑除上述癥狀外，體溫往往在38℃以上，伴有面色

潮

紅

、

大

量

出

汗

、

皮

膚

灼

熱

，

或

出

現(xiàn)

四肢

濕

冷

、

面

色

蒼

白

、

血

壓

下

降

、

脈

搏

增

快

等

表

現(xiàn)

.

如及

時轉移到陰涼通風處，平躺解衣，降溫，補充水和

鹽分，可于數小時內恢復重

癥

中

暑熱

痙

攣

是

一

種

短

暫

、

間

歇

發(fā)

作

的

肌

肉

痙

攣

，

可能

與

鈉

鹽

丟

失

相

關

.

熱

痙

攣

常

發(fā)

生

于

初

次進入高

溫環(huán)境工作，或運動量過大時，大量出汗且僅補水

者臨床表現(xiàn)于訓練中或訓練后出現(xiàn)短暫性、間歇

發(fā)

作

的

肌

肉

抽

動

.

熱

痙

攣

有

時

易

與

熱

衰

竭時過度

通

氣

致

手

足

抽

搐

相

混淆，后者常出現(xiàn)手足痙攣和

四

肢

末

端

及

口

周

麻

木救治原則迅速轉移到陰涼通風處平臥，補充鹽水

或飲用電解質溶液可迅速緩解熱痙攣癥狀.輕癥

者

可

口

服

補

液

鹽

，

脫

水

者

應

靜

脈

輸

注

生

理鹽水<0.9%NaCl

溶液>,并做好積極轉運準備3

臨

床

表

現(xiàn)熱衰竭

指

熱

應

激

后

以

血

容

量

不

足

為

特

征

的

一

組

臨

床

綜

合

征

.

嚴

重

熱

應

激

情

況

下

，

體

液

、

體

鈉

丟

失

過

多

，

水

電解

質

紊

亂

，

但

無

明

顯

中

樞

神

經

系

統(tǒng)

損

害

表

現(xiàn)

.臨

床

表

現(xiàn)

：

多

汗

、

疲

勞

、

乏

力

、

眩

暈

、

頭

痛

、

判

斷

力

下

降

、

惡

心

和

嘔

吐

，

有

時

可

表

現(xiàn)

出

肌

肉

痙

攣

、

體

位

性

眩

暈和

暈

厥

.

體

溫

升

高

，

無

明

顯

神

經

系

統(tǒng)

損

傷

表

現(xiàn)

.

熱

衰

竭

如

得不

到及時診治，可發(fā)展為熱射病.故應立即送往醫(yī)院救治.實

驗

室

檢

查

：

紅

細

胞

比

積

增

高

，

高

鈉

血

癥

，

輕

度

氮

質血

癥，肝功能異常，肌酸激酶增高.救治原則：①迅速降溫；②當血容量嚴重減少、

電

解

質

紊

亂

時

需

靜

脈

輸

液

.

如

果

血壓

隨

體

位

波

動

，

應

繼

續(xù)補充生理鹽水直到血流動力學穩(wěn)定.其余失液量

可

在

4

8h

內

緩

慢

補

充

，

過

快

糾

正

高

鈉

血

癥

可

引

起腦

水腫，導致意識障礙或癲癇發(fā)作熱

射

病

熱

射

病

典

型

的

臨

床

表

現(xiàn)

為

高

熱、無

汗、

昏迷

.

發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)也有所不同1.

勞

力

型

熱

射

病

見

于

健

康

年

輕

人

<

如

參加訓練的

官

兵

>

,

在

高

溫

高

濕

環(huán)

境

下

進

行

高

強

度

訓練或從

事

重

體

力

勞

動

一

段

時

間

后

忽

感

全

身

不

適

，

發(fā)熱

、頭

痛、頭暈、反應遲鈍，或忽然暈倒、神志不清，伴惡

心、

嘔吐、呼吸急促等，繼而體溫迅速升高達40℃

以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷

.

皮膚干熱，面色潮紅

或蒼白，開始大汗、冷汗，繼而無汗，心動過速、

休克

等

.勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：<

1

>

中

樞

神

經

系

統(tǒng)

受

損

早

期

即

可

出

現(xiàn)

嚴

重神

經

系

統(tǒng)

功

能

障

礙

，

特

征

為

躁

動

、

譫

妄

和

昏

迷.

還

可

出

現(xiàn)

其

他

神

經

學

異

常

表

現(xiàn)

，

包

括

行

為

怪

異、角

弓反

張

、

幻

覺

、

去

大

腦

強

直

、

小

腦

功

能

障

礙

等

.<

2

>

凝

血

功

能

障

礙

臨

床

表

現(xiàn)

為

皮

膚

淤

斑

、

穿

刺

點出血及淤斑、結膜出血、黑便、血便、咯血、

血

尿

、

心

肌

出

血

、

顱

內

出

血

等

，

合

并DIC提

示

預后

不

良

.<

3

>

肝

功

能

損

害

重

度

肝

損

害

是

勞

力

型

熱

射

病

的一

個

固

有

特

征

.AST、ALT、

LDH

在

發(fā)

病

后

迅

速升高，第3～4天達峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的L

相

對

潛

后

通

學

在

熱

射

病

發(fā)

病

層

2Z~72

b

F<4

>腎功能損害多與橫紋肌溶解有關.表現(xiàn)為少尿、無尿，尿色

深，為濃茶色或醬油色尿.25%～30%的勞力型熱射病患者和5%

的經典型熱射病患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭.<5>呼吸功能不全早期主要表現(xiàn)為呼吸急促、

口唇發(fā)紺等，可發(fā)

展為急性呼吸窘迫綜合征<ARDS>.<6>急性胃腸功能損害腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常

見

.<7>心血管功能不全低血容量性休克，表現(xiàn)為低血壓，心動過速<

心率大于130次/min>、

心律失常等.<8>橫紋肌溶解表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬，肌無力、茶色尿，醬油

尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹、骨筋膜室綜合征.2.經典型熱射病見于年老、體弱和有慢性疾病的患者，

一

般為

逐漸起病

.

前驅癥狀不易發(fā)現(xiàn)，1~2d后

癥

狀

加

,禁

現(xiàn)體神溫志

，糊奇、

4妄0

42昏號迷可等看，

等表現(xiàn).表1勞力

型

熱

射

病

與

經

典

型

熱

射

病

特

征

比

較Tab.1

Usual

characteristics

of

heat

strokePredisposingfactors/medications

OlderSedentaryHeatwave

occurremceAmhidrosisNormoglycemiaMild

coagulopathy

Mild

CPK

elevationOliguriaMildacidosisphosphNo

i

I

ics

i

edatammseee;osmnarHealthyYoungerExerciseSporadicDiaphoresisHypoglycemiaDICRhabdomyolysis

Acuterenal

failureMarked

lactieacidosisHypocalcemiaCPK.CreatininecoagulationExertionalClassicintravascular4

實

驗

室

檢

查4.1

血常規(guī)

發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白期

正

常

，

繼

而

迅

速

下

降

，

尤

以

發(fā)

病

后

1

~

3d

為甚，最低可小于10×109/L4.2

感染指標

白細胞<WBC>、

中性粒細胞增高，其增高

的程度與中暑的嚴重程度相關，合并感染者明顯升高，可伴有C

反應蛋白<CRP>、

降鈣素原<PCT>、

白介素-6<IL-6>

升

高<Hb>

升高、紅細胞比積<Hct>

增加，血小板<PLT>

發(fā)病初4

實

驗

室

檢

查4.3

血液生化電解質：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥.腎功能：血肌酐<Cr>、

尿素氮<BUN>、

尿酸<UC>

均出現(xiàn)不

同

程

度

升

高

.野礎熊眾系食

出暴肥易營君鼻離齋可

達

3

0

0

μmol/L以

上

，

可

伴

有

低

蛋

日

血

癥

.橫紋肌溶解：CK>1000U/L,最

高

達

3

～

4×1

0

5U/L,CK>500007L表明肌肉損傷嚴重，CK>16000U/L提示與

急

性腎衰竭相關.肌

紅

蛋白<Mb>明

顯

增

高，

一

般

血Mb>1000ng/ml,最高可達70

0

0

0

～

8

0

0

0

0ng/ml或更高；尿Mb>50Ong/ml,

最

高

可

達

5

0

0

0

0ng

/ml或更高.

初

期

血Mb

高于

尿Mb,

隨著腎功能恢復，尿Mb

高于血Mb4.4

凝血功能

凝血功能障礙可在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見

于第2天和第3天.實驗室檢查指標：①PLT<100×109/L

或進行性下降；②纖維蛋白原<Fib><1.5g/L

或進行性下降；③D-二聚體升高或陽性，纖維蛋白原降解產物<FDP>>

20mg/L,或3P試驗陽性；④PT延長3

s以

上，APTT

延長1

0

s以上.上述檢查

有3項異

常

者，即可診斷DIC.

發(fā)病早期應每4～6h

復查凝血功能.如有條件

可

行

血

栓

彈

力

圖

<TEG>、

凝

血

和

血

小

板

功

能

分

析

儀

<Sonoclot>

檢查

.4

實

驗

室

檢

查4.5

動脈血氣

常提示代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸

血癥、低氧血癥等.4.6

尿常規(guī)及尿生化

尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆

粒管型和紅細胞，Mb增高.4.7

糞常規(guī)

大便潛血可陽性.4.8

心電圖

多表現(xiàn)為快速型心律失常.一般為竇性心動過速，

室性早搏，有時也可表現(xiàn)為心動過緩，可伴有T波及ST

段異常.4

實

驗

室

檢

查4.9

頭顱CT

檢查

發(fā)病初期CT

多無陽性發(fā)現(xiàn)，3~5d

后可出

現(xiàn)腦實質彌漫性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網膜下腔出血4.10

頭顱MRI

檢查

熱射病后期MRI

表現(xiàn)為基底節(jié)、蒼白

球、雙側內囊、殼核和小腦缺血、軟化灶.部分患者MRI

顯示

雙側小腦、尾狀核、皮質下白質異常和海馬區(qū)均勻增強.嚴重

者會出現(xiàn)小腦的缺血壞死甚至腦萎縮5

診

斷暴露于高溫、高濕環(huán)境，進行高強度運動，并出現(xiàn)以下臨床

表現(xiàn)者：①嚴重中樞神經系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)<昏迷、抽搐、精神錯亂>;②核心溫度高于40℃;③皮膚溫度升高和<或>持續(xù)出汗；④肝轉氨酶明顯升高；⑤血小板明顯下降，并很快出現(xiàn)DIC;⑥肌無力、肌痛、茶色尿；⑦CK大于5倍正常值；早期有效治療是決定預后的關鍵.有效治療的關鍵點一是迅速降低核心溫度，二是血液凈化，三是防治DIC具體救治措施為'九早一禁',即早降溫、早擴容、早血液凈

化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、

早腸內營養(yǎng)、早免疫調理，在凝血功能紊亂期禁止手術6

治

療6.1

降溫

快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過高

及持續(xù)時間密切相關.如果降溫延遲，死亡率明顯增加.當患者

脫離高溫環(huán)境后立即開始降溫，并持續(xù)監(jiān)測體溫.降溫目標：使

核心體溫在10~40min

內迅速降至39℃以下，2h

降至38.5℃

以下.6.1.1

現(xiàn)場降溫

①迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉移至通風

陰涼處，將患者平臥并去除全身衣物；②用涼水噴灑或用濕毛

巾擦拭全身；③扇風，加快蒸發(fā)、對流散熱；④持續(xù)監(jiān)測體溫.6.1.2

后送途中降溫

①打開救護車內空調或開窗；②用

涼水擦拭全身；③輸液.持續(xù)監(jiān)測體溫.病房內降溫①室溫調節(jié)在20~24℃;②快速靜脈輸液；③降溫毯；④冰塊置于散熱較快的區(qū)域<雙側頸部、腹股溝和腋下>;⑤用4℃生理鹽水200～500

ml

進行胃灌洗或<和>直腸灌腸；⑥血液凈化；⑦聯(lián)合使用冬眠合劑等.⑧有條件可用血管內降溫儀或將患者浸入冷水浴中<水溫為

15~20℃>.6

治

療6.2

循環(huán)監(jiān)測與液體復蘇循環(huán)監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽

<

>.

血

氣

，

每

小

時

尿

量

及

尿

液

顏

色

，

必

要

時

監(jiān)

測

中

心液體復蘇：①首選晶體液，如生理鹽水、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200~300ml/h;品寒盛測盔星的驚溺石蒙諭量始糧篷憊零可達6~10L左右，

③利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標，可給予呋塞米

10≈20mg

靜推，之后可根據尿量追加劑量.同時注意監(jiān)測電解

質

，

及

時

補

鉀

；④堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH>6.5.CVPO2>、壓S靜和6

治

療6.3

血液凈化最禽緊工奢思妻虛得益罐磨察血濾<CRRT>,如有以下兩條①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40℃大于2h;②

血

鉀

>

6

.

5mmol/L;③CK>5000

U/L,或上

升速度超過1倍/12h;④少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；⑤Cr每日遞增值>44.2μmol/L;⑥難以糾正的電解質和酸堿平衡紊亂；⑦血流動力學不穩(wěn)定；⑧嚴重感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征<MODS>.6

治

療6.3

血液凈化停

用CRRT

指征：①生命體征和病情穩(wěn)定；②CK<1000U/L;③水、電解質和酸堿平衡紊亂得以糾正；④尿量>1500

ml/d

或腎功能恢復正常.盆菱繼辨亮搗酸曼橋蛋條器獎能不能恢復的患者，可考慮行6

治

療6.4

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

熱射病患者會出現(xiàn)躁動、抽搐，選擇作用

快、效力強、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮類藥物.

以下為分級處置措施.現(xiàn)場處置

安定10~20mg,

肌內注射.基層醫(yī)院處置①安定10~20mg,靜脈注射，在2～3min內推完，如靜注困難

也可立即肌注.首次用藥后如抽搐不能控制，可在20min后

再靜注10mg,24h

總量不超過40~50mg;②氯丙嗪12.5~25.0mg,

靜脈滴注；③異丙嗪12.5~25.0mg

靜脈滴注.6.4

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中心醫(yī)院處置<1>丙泊酚：成人0.3~0.6mg/<kg.h>,

注射泵泵入；<2>咪達唑侖<咪唑安定>:成人先靜注2~3mg,

繼之以

0.05~0.10mg/<kg.h>

注射泵泵入；<3>鎮(zhèn)痛：哌替啶，單次肌注50~100mg,每日最大劑量200mg;

嗎啡，單次肌注5~10mg,

每日最大劑量20mg;0.3mg-使用時必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應，劑量過

大時注意有無呼吸抑制和低血壓發(fā)生.芬太尼，以0.6μg/<kg.h>

注射泵泵入，每日最大劑量6

治

療6.5

氣管插管指征：<1>意識障礙<2>氣道分泌物多，且不能主動排痰<3>誤吸<4>深鎮(zhèn)靜狀態(tài)<5>呼吸衰竭PaO2<60mmHg,且氧合狀況有進行性惡化趨勢<6>血流動力學不穩(wěn)定，對液體復蘇及血管活性藥物反應欠佳6

治

療6.6

糾正凝血功能紊亂

主要包括先補充凝血因子和后抗

凝治療兩個方面.補充凝血因子

應盡早補充凝血因子<如新鮮冰凍血漿、

凝血酶原復合物、纖維蛋白原、冷沉淀等>.①新鮮冰凍血漿：首次劑量為10~15ml/kg,

之后再根據監(jiān)

測的凝血指標追加200~400ml,

將PT、APTT

恢復至正常水平.②冷沉淀：用量5~10U/

次.補充血小板

血小板<50×109/L,即可輸注1個治療量的

機

采

血

小

板

.

1

個

單

位

血

小

板

理

論

上

可

提

高

血

小

板

<10~20>×109/L,

輸注1h后復查血小板計數，評價療效.6

治

療抗凝給整凝理沿主高照統(tǒng)展蓋礎要痛探經補充吸中四子屆暴粿準

化

比

值<INR>、

Fib、

D-二

聚

體

等

.常用抗凝藥物及用量<1>低分子肝素：每日總量100~200U/kg,

分2次皮下注射，1

次/

12h.3>普通肝素；臨虜走張柔思微鼻泵靜膝桑入饗藥，舞兄魯量A18x0.Qmn9!Kg.觀用

德U生務細創(chuàng)血。出

血

等

≥

,

具

出

血

量

較

大

<

每日輸注2個單位紅細胞

才

能維

持

患<3>停藥時機：治療療程一直持續(xù)到PLT

維持在理想水平，D-二聚體等凝血指標全部正常且維持1周以上方可停藥.停藥后每周監(jiān)測凝血功能變化，持續(xù)2～3周，個別患者在停藥后D-二聚體者Hb>時停用或暫緩抗凝.再次升高，需要重新抗凝.6

治

療6.7

抗感染

早期預防性使用抗生素，如頭孢二代抗

生素.如有感染，及時留取相關標本行涂片及培養(yǎng)，增加

抗生素級別，必要時加用抗真菌藥物.6

治

療6.8

腸內營養(yǎng)

如患者血流動力學及內環(huán)境穩(wěn)定且無消化

道出血和麻痹性腸梗阻，應盡早給予腸內營養(yǎng).使用原則①不能經口進食者選擇管飼途徑<鼻胃/鼻空腸>建立腸內

營養(yǎng)支持途徑；②選用鼻胃/鼻空腸管者，管飼時患者頭部