潰瘍性結(jié)腸炎課件

潰瘍性結(jié)腸炎1

馬芳芳2012.3.27潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎性疾病。是一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性癥性疾病。 病變主要累及結(jié)腸膜和粘膜下層。范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及未段回腸，呈連續(xù)性分布。臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、粘液膿血便。此病在歐美發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率高，在我國隨著生活水準(zhǔn)的日益提高，發(fā)病率也在增高。潰瘍性結(jié)腸炎可首發(fā)于兒童期，但多見于20歲以后，發(fā)病第一高峰期為20～25歲，第二高峰期為50～60歲。病程自1月至30年不等。。2定

義本病病因不明，發(fā)病機制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素3病因和發(fā)病機制環(huán)境因素發(fā)達(dá)國家發(fā)病率持續(xù)增高吸煙能促進(jìn)血栓形成，增加克羅恩病危險性，但能有預(yù)防UC的作用快餐食品UC的發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應(yīng)4感染因素與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）長期探索及可疑病原中，多種渠道檢測無陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素5免疫因素6本病常有免疫調(diào)節(jié)異常。病灶粘膜中有亢進(jìn)的免疫炎癥反應(yīng)，參與的細(xì)胞成分有中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、

T和B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等。這些效應(yīng)細(xì)胞釋放出的

抗體、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)引起組織破壞與炎性病變。在

疾病炎癥過程中又有大量氧自由基形成，加重了腸粘膜的

損害程度。大量研究資料表明：本病在同一家族中單卵雙胎高于雙卵雙胎

患者一級親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高在不同種族間也有明顯差別，白種人發(fā)病高于黑種人，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為UC符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對等位基因共同作用的結(jié)果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病7遺傳因素精神因素8精神抑郁和焦慮，對本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)可能有一定的影響。認(rèn)為精神因素可以是本病發(fā)作的誘因，也可以是本病反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)性表現(xiàn)病

理病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。也可擴展至全結(jié)腸，如果累及回腸末端，稱為倒灌性回腸炎病變早期：黏膜彌漫性炎癥，可見充血、水腫、灶性出血，黏膜面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，組織變脆、觸之易出血。有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等，病變主要在黏膜層與黏膜下層病程中、晚期：大量肉芽腫組織增生，出現(xiàn)假性息肉，結(jié)腸變形縮短，腸腔變窄，少數(shù)可癌變9臨床表現(xiàn)10起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)腹瀉原因：主要由于炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對水鈉吸收障礙及結(jié)腸運動功能失常所致特點：黏液膿血便（活動期重要表現(xiàn)）腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特點：隱痛，陣痛，有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律中毒性巨結(jié)腸，持續(xù)性劇烈腹痛其他：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等11消化系統(tǒng)癥狀體征輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸中毒性結(jié)腸擴張、腸穿孔等并發(fā)癥時可出現(xiàn)腹膜炎12全身表現(xiàn)13活動期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者高熱，心率增快病情進(jìn)展與惡化患者:衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎等。偶見淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病14按本病的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型

根據(jù)病程經(jīng)過分型：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型

根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型①輕型：腹瀉4次/d以下，無全身癥狀，血沉正常②中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/d以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)③重型：腹瀉6次/d以上，有明顯粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期內(nèi)體重明顯減輕15臨床分型根據(jù)病變范圍分型： 直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎廣泛性或全結(jié)腸炎（倒灌性）區(qū)域分布者稱區(qū)域性結(jié)腸炎根據(jù)病期可分為:活動期緩解期16并發(fā)癥中毒性結(jié)腸擴張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失，WBC↑↑X線腹部平片：結(jié)腸擴張，結(jié)腸袋消失可引起急性穿孔。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊誘發(fā)直腸結(jié)腸癌變其他并發(fā)癥：腸大出血發(fā)生率約3%，腸穿孔、腸梗阻，偶見瘺管形成、肛門直腸周圍膿腫17實驗室檢查和其他檢查18血液檢查：Hb：中、重度患者下降WBC：活動期升高ESR↑及C反應(yīng)蛋白↑：活動期之標(biāo)志血清白蛋白↓水電解質(zhì)失衡PT延長糞便檢查：常規(guī)檢查：常有粘液、膿血便，鏡檢有RBC、WBC及巨噬細(xì)胞病原學(xué)檢查：排除感染性結(jié)腸炎 常規(guī)致病菌培養(yǎng)新鮮糞便找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊血吸蟲卵及孵化193. 結(jié)腸鏡檢查,

特征性病變有：①黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血②黏膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，黏膜彌漫性充血、水腫③可見假性息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋往往變鈍或消失活檢：見炎癥表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化2021正常的結(jié)腸22正常的結(jié)腸23早期潰結(jié)直腸24早期（輕度）潰結(jié)直腸25中度潰結(jié)直腸26潰結(jié)乙狀結(jié)腸，中度27潰結(jié)降結(jié)腸，中重度2829潰結(jié)脾曲30潰結(jié)橫結(jié)腸314.X線鋇劑灌腸檢查：目的：① 確定病變部位和范圍②

了解病變活動性和嚴(yán)重性③ 確診并發(fā)癥和鑒別診斷表現(xiàn)：① 黏膜粗亂或有細(xì)顆粒改變②多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，以及見小龕影或條狀存鋇區(qū)，也可見多個小的原形充盈缺損③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬、腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀④

息肉形成32項目結(jié)腸Crohn病癥狀有腹瀉但膿血便少呈節(jié)段性少見多見多見、偏心性病變分布直腸受累

末段回腸受累腸腔狹窄瘺管形成多見內(nèi)鏡表現(xiàn)病理改變縱行或匍行潰瘍伴周圍黏膜正常或鵝卵石樣改變節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫潰瘍性結(jié)腸炎膿血便多見病變連續(xù)絕大多數(shù)受累少見少見、中心性罕見潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、水腫，顆粒狀、脆性增加病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫，杯狀細(xì)胞減少潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別33治

療34控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥一般治療：強調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)糾正水、電解質(zhì)失衡輸血改善貧血，輸白蛋白等病情嚴(yán)重者禁食、靜脈營養(yǎng)開展心理治療腹痛、腹瀉對癥處理，控制繼發(fā)感染藥物治療：⑴氨基水楊酸制劑①柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0～6.0/d，分4次口服，病情緩解2.0/d，維持1～2年②5-氨基水楊酸（5-ASA）：3.0～4.0/d，分4次口服，病情緩解，1～2g/d，維持治療③病變局限于乙狀結(jié)腸以下，可考慮灌腸治療SASP

2g

或

5-ASA

1g地塞米松生理鹽水5mg 保留灌腸1次/d100ml35⑵糖皮質(zhì)激素：適用于暴發(fā)型或重型患者，控制、減輕毒血癥潑尼松

40～60mg/d，分次口服，病情緩解后，逐漸遞減至10～15mg/d，可維持?jǐn)?shù)月⑶免疫抑制劑：硫唑嘌呤

1.5mg/(kg·d)，分次口服，療程一年36(4)生物治療：這是一類最新的治療炎癥性腸病的藥物。相對于其他藥物，它是一種療效較高的一種藥物，主要是阻斷腸粘膜炎癥反應(yīng)的”開關(guān)”。這種藥物起效快，能達(dá)到粘膜的長期修復(fù)，減少復(fù)發(fā)，可以幫助類固醇撤藥，也是緩解期的維持用藥。藥物治療往往是長期的，因此醫(yī)生在制訂治療方案是常根據(jù)患者的個體情況、疾病的分期、是否有并發(fā)癥、經(jīng)濟狀況等選擇不同的個體化用藥案。37手術(shù)治療：緊急手術(shù)指征：大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴張經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥者擇期手術(shù)指征：并發(fā)癌變、腹腔內(nèi)膿腫、瘺管形成，頑固性全結(jié)腸炎內(nèi)科治療效果不理想且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者38病情觀察39腹瀉的性質(zhì)、次數(shù)、量、肉眼血尿的程度。腹痛的部位、程度、體溫變化、體重減輕情況。癥狀護(hù)理腹痛的護(hù)理：觀察腹痛部位、性質(zhì)、時間。必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙劑，觀察生命體情況、腸鳴音，及時發(fā)現(xiàn)有無急性腸穿孔。彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥，病情變化及時通知醫(yī)師。腹瀉的護(hù)理：準(zhǔn)確記錄大便次數(shù)與性質(zhì)，血便量多時應(yīng)估計出血量及時留取化驗標(biāo)本，并通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予止血藥物。嚴(yán)重者觀察生命體征變化、準(zhǔn)確記錄出人量。營養(yǎng)支持：指導(dǎo)病人進(jìn)食刺激性小、纖維素少、高熱量飲食。大出血時、禁食，根據(jù)病情過渡到流食和無渣飲食，慎用牛奶和乳制品。一般護(hù)理40輕者應(yīng)鼓勵從事一般輕工作，重者應(yīng)臥床休息保證睡眠。給予足夠熱卡富有蛋白質(zhì)、維生素、少渣飲食、少量多餐，避免腸道刺激性的食物。嚴(yán)重者可采用靜脈高營養(yǎng)治療。腹瀉頻繁者應(yīng)作好肛周皮膚清潔護(hù)理。藥物保留灌腸時宜在晚睡前執(zhí)行，先囑病人排凈大便，行低壓保留灌腸。給予心理支持，促進(jìn)早日康復(fù)。健康指導(dǎo)/指導(dǎo)病人保持情緒穩(wěn)定。指導(dǎo)病人正確服藥。高熱能、高蛋白、高維生素、少油少渣膳食。41高熱能、高蛋白質(zhì)以補償長期腹瀉而導(dǎo)致的營養(yǎng)消耗，可根據(jù)病人消化吸收耐受情況循序漸進(jìn)地提高供給量。一般熱能按每日每公斤體重40千卡供給。蛋白質(zhì)每日每公斤體重1.5克，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%為好。維生素?zé)o機鹽要充足以補償腹瀉引起的營養(yǎng)丟失。限制脂肪和膳食纖維：腹瀉常伴有脂肪吸收不良，嚴(yán)重者伴有脂肪瀉。因

此膳食脂肪量要限制，應(yīng)采用少油的食物和少油的烹調(diào)方法。對伴有脂肪瀉者，

可采用中鏈脂肪酸油脂。避免食用含刺激性和纖維高的食物，如辛辣食物、白薯、蘿卜、芹菜、生蔬菜、水果以及帶刺激性的蔥、姜、蒜和粗雜糧、干豆類等。少食多餐：為減輕腸道負(fù)擔(dān)，以少食多餐方式補充營養(yǎng)攝入量。膳食安排(1)急性發(fā)作或手術(shù)前后采用流食或少渣半流食，食物內(nèi)容：米湯、蒸蛋。必須禁用蔬菜水果。可將之制成菜水、菜泥、果汁、果泥、果凍等食用。少渣半流可選用含優(yōu)質(zhì)蛋白的魚肉、瘦肉、蛋類制成軟而少油的食物，如氽魚丸、芙蓉粥、雞絲龍須面及面包類；(2).對病情嚴(yán)重不能口服者可用管飼要素膳或靜脈營養(yǎng)支持，待營養(yǎng)狀況改善后逐漸增加口服自然食物。1、飲食應(yīng)柔軟，易消化，富營養(yǎng)，有足夠能量。2、宜少食多餐，盡量減少腸道負(fù)擔(dān)。3、急性發(fā)作期需要用要素膳食，以求最大限度地減少糞便體積，必要時可用完全胃腸外營養(yǎng)。4、隨病情改善逐