疾病診斷與主要診斷的選擇原則

DRGs,DRGs-PPS相關(guān)情況介紹

疾病診斷與主要診斷的選擇原那么DRGs的概念疾病診斷相關(guān)分組〔DRGs〕：是一種病例組合方式，以出院診斷為根底，綜合考慮手術(shù)、操作、并發(fā)癥〔合并癥〕、年齡、性別以及出院轉(zhuǎn)歸等諸多因素影響，對病例進(jìn)行分類和組合。DRGs的形成 14000主要診斷編碼〔ICD-9-CM〕 ↓ 25個診斷類目及類目之外的DRGs ↙ ↘ 手術(shù)室手術(shù)及操作〔特定的目錄〕內(nèi)科、非手術(shù)室手術(shù)、操作 ↓ ↓ 外科手術(shù)、操作 主要診斷 ↓ ↓ 手術(shù)分級、或與主要診斷無關(guān)的手術(shù) 腫瘤、病癥、其他情況 ↘↙ 年齡、伴隨病、合并癥〔特定的目錄〕 ↓↓ DRGsDRGs-PPS的概念DRGs-PPS〔ProspectivePaymentSystem〕譯作“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制〞即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，以“每次住院〞為定價單元，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。根本邏輯：同類型疾病的效勞強(qiáng)度和復(fù)雜程度相近本錢相近付費(fèi)額度一致舉例：闌尾炎〔年齡：小孩.青年人.老年人〕DRGs-PPS的特點(diǎn)與優(yōu)勢DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心〞的病例組合系統(tǒng)。DRGs的應(yīng)用：醫(yī)療費(fèi)用管理醫(yī)院醫(yī)療效勞質(zhì)量績效評價DRGs相關(guān)醫(yī)院績效評價指標(biāo)1.醫(yī)療效勞廣度指標(biāo)2.醫(yī)療效勞整體技術(shù)難度指標(biāo)〔病例組合指數(shù)值CMI值〕3.醫(yī)生工作量4.費(fèi)用消耗指數(shù)5.時間消耗指數(shù)6.低風(fēng)險組死亡率7.急危重病例救治能力DRGs-重要作用DRGs的核心思想是將具有相同特征的病例歸為一類，其分類根底是患者的主要診斷，在此根底上在考慮年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況。假設(shè)進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)種類又成為分組的重要因素，伴隨疾病、年齡、新生兒體重、昏迷時間、是否死亡等。因此，疾病診斷和編碼不僅是制定DRGs的根底，也是決定患者支付DRGs組別的依據(jù)。DRGs-重要作用據(jù)美國1996年的財政年度醫(yī)療保險估計，錯誤的賠付率〔主要是基于疾病編碼的錯誤〕是14%，合計232億美元；1999年錯誤賠付率是8%，合計134億美元；2000年的錯誤賠付率是6.8%，合計119億美元，美國醫(yī)療財政管理局希望到2002年錯誤賠付率可以降到5%。根據(jù)美國監(jiān)督總局報告，這些錯誤全部是醫(yī)師提供醫(yī)療信息有誤和編碼有誤的結(jié)果。〔一〕標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷與編碼DRGs-重要作用目前，國內(nèi)大局部醫(yī)院診斷編碼都已經(jīng)采用了國際疾病分類第十〔ICD10〕，手術(shù)編碼仍采用美國對ICD9的臨床修訂版(ICD9-CM)，但各醫(yī)院讓存在同一疾病的診斷編碼和手術(shù)編碼尾碼不一致。我國目前在國家級別公布的標(biāo)準(zhǔn)目前僅適用疾病編碼專業(yè)人員，但我國編碼專業(yè)人員專業(yè)根底差，疾病編碼的準(zhǔn)確性低，接受正規(guī)培訓(xùn)少，疾病編碼難以標(biāo)準(zhǔn)?！惨弧硺?biāo)準(zhǔn)疾病診斷與編碼DRGs-重要作用因此，標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷和編碼不僅可以提高我國DRGs版本的準(zhǔn)確性，還可以保證DRGs支付制度有效運(yùn)行，從而防止因編碼錯誤而產(chǎn)生不必要的醫(yī)療保險金的損失。標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷和編碼，不僅要完善各級醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，還需要統(tǒng)一全國范圍內(nèi)的疾病診斷和手術(shù)編碼系統(tǒng)，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化疾病診斷和編碼的標(biāo)準(zhǔn)性?！惨弧硺?biāo)準(zhǔn)疾病診斷與編碼DRGs-重要作用臨床診療標(biāo)準(zhǔn)不僅知道醫(yī)生在整個臨床過程的診療行為，同時對提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量也起著積極的作用，醫(yī)療保險制度中執(zhí)行DRGs付費(fèi)，必須依照臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，制度入、出院標(biāo)準(zhǔn)和必要工程等診療標(biāo)準(zhǔn)，從而保證患者的權(quán)益，醫(yī)院要在DRGs支付制度下控制醫(yī)療本錢，必須在臨床診療標(biāo)準(zhǔn)指南下確定本院的臨床路徑管理。目前全國性的全病種的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，只有某些地區(qū)對少數(shù)病例制定了臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，因此，為提高醫(yī)療效勞的管理和質(zhì)量，保證DRGs支付制度的有效實(shí)施，需要制定出全國性的包含所有病種的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)。〔二〕制定臨床診療標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)無論是單病種付費(fèi)還是DRGs支付，其病種本錢均是以病種費(fèi)用為根底的。有研究說明，這種測算方法可造成極大的病種本錢差異。同一病種不同地區(qū)的本錢差異在2-3倍以上，就同一地區(qū)同一規(guī)模醫(yī)院，同一病種的差異也有1倍以上，這對本錢核算的可信度產(chǎn)生一定的影響，勢必影響到DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)定，病種本錢核算需要收集與之相關(guān)的各種統(tǒng)計資料，包括人力本錢、藥材本錢、設(shè)備費(fèi)用、作業(yè)費(fèi)用、行政管理費(fèi)用等，需要多部門的配合，由會計本錢分析人員才能算出來。DRGs-重要作用〔三〕建立科學(xué)的病種本錢核算系統(tǒng)DRGs-重要作用而目前我國醫(yī)院會計制度不健全，政府對醫(yī)院的補(bǔ)貼局部又增加了本錢測算的復(fù)雜性，因此，現(xiàn)階段在我國醫(yī)院進(jìn)行病種本錢的核算顯得非常困難。盡管有學(xué)者提出應(yīng)用臨床路徑測算病種本錢，但這是從流程方面標(biāo)準(zhǔn)了病種本錢的測算步驟，其關(guān)鍵仍應(yīng)當(dāng)是各環(huán)節(jié)本錢確實(shí)認(rèn)與有效分?jǐn)?。因此，現(xiàn)階段DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)定可以先通過病種費(fèi)用進(jìn)行測算，實(shí)施后再逐步建立起基于DRGs系統(tǒng)的病種本錢核算體系，不斷修正DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)，使得DRGs系統(tǒng)在實(shí)踐應(yīng)用中趨于完善。〔三〕建立科學(xué)的病種本錢核算系統(tǒng)DRGs-重要作用在DRGs的支付方式下醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督重點(diǎn)在于防止醫(yī)療費(fèi)用提供缺乏而影響臨床醫(yī)療質(zhì)量，對臨床診療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的監(jiān)督和審查時保證醫(yī)療質(zhì)量的很總要機(jī)制。此外，可以通過定期了解患者的滿意度，對兩周再入院率的審查方式，及時掌握醫(yī)院在實(shí)施DRGs支付后醫(yī)療質(zhì)量的變。此外，科室設(shè)置一定的獎懲機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量。〔四〕完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制BJ-DRGs方案的數(shù)據(jù)需求分類軸心信息/數(shù)據(jù)病情嚴(yán)重程度及復(fù)雜性主要診斷、合并癥和伴隨病、個體因素（如年齡、性別、嬰兒的出生體重等）醫(yī)療需要及使用強(qiáng)度手術(shù)室手術(shù)、非手術(shù)室手術(shù)、其他輔助的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)（如呼吸機(jī)使用、器官切開等）醫(yī)療結(jié)果出院狀態(tài)（死亡、醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院等）資源消耗醫(yī)療費(fèi)用、住院時間編碼系統(tǒng)診斷：ICD-10臨床版手術(shù)操作：ICD-9第三卷臨床版數(shù)據(jù)來源出院病歷的病案首頁DRGs系統(tǒng)的25個疾病診斷1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙2、眼疾病及功能障礙3、耳鼻喉疾病及功能障礙4、呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙5、循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙6、消化系統(tǒng)疾病及功能障礙7、肝膽系統(tǒng)、胰腺疾病及功能障礙8、肌肉骨骼系統(tǒng)及結(jié)締組織疾病及功能障礙9、皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙10、內(nèi)分泌、營養(yǎng)及代謝疾病及功能障礙11、腎臟及泌尿道疾病及功能障礙12、男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙DRGs系統(tǒng)的25個疾病診斷13、女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙14、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期15、新生兒及其他圍生期新生兒疾病16、血液及造血器官疾病及功能障礙17、骨髓增生性疾病，功能障礙及低分化惡性腫瘤18、傳染病和寄生蟲病〔全身性的或無特定部位〕19、精神疾病和障礙20、酒精/藥物濫用以及酒精/藥物引起的器質(zhì)性精神障礙21、外傷、中毒以及藥物毒性效應(yīng)22、燒傷23、影響健康狀況的因素及需要和保健機(jī)構(gòu)接觸的因素24、獲得性免疫功能不全綜合征25、多發(fā)性創(chuàng)傷DRGs組舉例DRGs代碼DRGs名稱權(quán)重定額支付標(biāo)準(zhǔn)（元）平均住院日（天）DE26扁桃體和/或腺體樣的切除術(shù)0-17歲0.540277337.18DE29扁桃體和/或腺體樣的切除術(shù)>17歲0.389555768.21LT11高血壓/糖尿病腎病伴重要綜合并發(fā)癥與伴隨病0.81981173616.75FT23高血壓,伴合并癥與伴隨病0.6172883613.07DRGs的實(shí)施對醫(yī)生要求醫(yī)生要做到所填寫的病案首頁內(nèi)容,能夠正確、完整的反響病例信息主要診斷選擇要正確診斷要明確診斷名稱的書寫要標(biāo)準(zhǔn)無遺漏的診斷病案首頁填寫要齊全DRGs的實(shí)施----步驟主要收集疾病的病案首頁信息選擇適當(dāng)?shù)姆诸惙椒ㄟM(jìn)行分類分析性別、年齡、有無并發(fā)癥，入院情況等因素對醫(yī)療消耗的影響選擇顯著的因素作為分類節(jié)點(diǎn)確定分類的目標(biāo)量：如次均住院費(fèi)用，住院天數(shù)確定各個分組的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療消耗確定各個分組的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療消耗的閥值DRGs的實(shí)施----原那么組內(nèi)同質(zhì)性好組間差異性強(qiáng)DRGs的實(shí)施----要點(diǎn)完整、準(zhǔn)確的病案首頁信息：統(tǒng)一的ICD編碼、疾病診斷，ICD-9-CM-3手術(shù)操作名稱統(tǒng)一的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)：臨床路徑、診療常規(guī)等文本操作性強(qiáng)的病種本錢核算系統(tǒng)，詳細(xì)了解費(fèi)用本錢等更為細(xì)致的原始數(shù)據(jù)不間斷維護(hù)的信息系統(tǒng)：IT信息工作人員、科室管理員要點(diǎn)影響DRGs分組付費(fèi)的主要內(nèi)容病案首頁主要診斷的選擇病案首頁主要手術(shù)操作的選擇時間消耗〔住院日〕費(fèi)用消耗〔住院費(fèi)〕手術(shù)級別〔難度指標(biāo)〕病例分型〔難度指標(biāo)〕DRG組數(shù)〔專業(yè)分布指標(biāo)〕影響PPS付款最重要的因素1、疾病種類？并發(fā)癥和伴隨癥多少？輕重？2、主要診斷選寫正確與否？3、附加診斷多少？輕重？4、疾病復(fù)雜性和難度系數(shù)？5、手術(shù)方法、吻合方式種類，手術(shù)分級？難易？6、操作和重要檢查工程種類？7、病人的診療效果？轉(zhuǎn)歸？8、病案首頁填寫好壞？主要診斷的選擇原那么對患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時間最長

3主要診斷一般應(yīng)該是：疾病診斷填寫順序的根本原那么：1.主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后2.嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后3.本科疾病在前，他科疾病在后4.對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，病癥在后5.有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致，甲狀腺切除術(shù)→甲狀腺腫、癌、瘤主要診斷選擇的意義 臨床路徑 醫(yī)院評審報表重點(diǎn)學(xué)科申報手術(shù)分級管理腫瘤報告?zhèn)魅静蟾嫠酪蜃C明書單病種結(jié)算正確標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷構(gòu)成：病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)例：結(jié)核性胸膜

炎

左上肺

鱗狀細(xì)胞

癌

腦膜

炎病因 部位臨床表現(xiàn)部位 病理 臨床表現(xiàn)部位臨床表現(xiàn)醫(yī)師在填寫診斷名稱時的要求： 準(zhǔn)確性、完整性和標(biāo)準(zhǔn)性應(yīng)防止不正確的出院診斷 1.診斷不標(biāo)準(zhǔn) 〔1〕使用英文縮寫，例如：TB、DM等 〔2〕自創(chuàng)疾病名稱：功血、單白、單核等 2.診斷欠全面 急性闌尾炎 〔缺：高血壓病〕3.診斷不完整例：肺癌 部位欠具體 缺少病理4.缺術(shù)后并發(fā)癥的描述例：術(shù)后出血5.缺診斷必要成份的描述例：心肌梗死 缺“急性〞“慢性〞“復(fù)發(fā)性〞“透壁性〞等成份的描述主要診斷的選擇原那么 總那么： 就診者存有一種以上疾病和情況時，選擇對就診者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病作為主要情況。

例1、扁桃體腺樣體肥大慢性闌尾炎 行扁桃體腺樣體摘除術(shù) 選擇:扁桃體腺樣體肥大例2、急性闌尾炎手術(shù)后第五天發(fā)生急性心肌梗塞 選擇:急性心肌梗塞主要診斷的選擇原那么細(xì)那么一、對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，那么選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床病癥不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病的開展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。例1：高血壓動脈硬化性心臟病心律不齊選擇：高血壓動脈硬化性心臟病例2：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死選擇：急性膈面正后壁心肌梗死二、當(dāng)二種疾病可以用合并編碼表示，應(yīng)選為主要情況。不要將這二種疾病分割編碼。

例1．流感肺炎

選擇:流感合并肺炎 例2．急性闌尾炎彌漫性腹膜炎

選擇:急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎 例3．腎衰竭高血壓性腎病

選擇:高血壓腎病伴有腎衰竭 例4．慢性膽囊炎膽總管結(jié)石

選擇:慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石三、孕產(chǎn)婦情況通常有幾個診斷編碼，在選擇主要情況時，要注意以下情況： 例如：胎膜早破，妊娠高血壓綜合征 選擇：妊娠高血壓綜合征 例如：妊娠高血壓綜合征〔輕度〕，產(chǎn)后出血500毫升選擇：產(chǎn)后出血 例如：妊娠高血壓綜合征，持續(xù)性枕橫位 選擇：持續(xù)性枕橫位四、多處損傷主要編碼的選擇：多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴(yán)重，那么以它為主要編碼，否那么要以綜合編碼為主要編碼。 例如：肝破裂 股骨骨折 胸壁挫傷 全身多處擦傷